馮秀芝 吳繼雷 任艷玲*

1.遼寧中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，遼寧 沈陽 110847 2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032

絕經后骨質疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMOP)是指女性在絕經后由于卵巢功能減退、雌激素水平下降等引起骨代謝穩(wěn)態(tài)失衡，導致以骨量減少、骨微結構改變、骨脆性增加及易于骨折為特征的臨床常見疾病[1]。中醫(yī)學對PMOP的發(fā)病機制有深入的認識和獨到的見解，且有確切的療效。基于中醫(yī)學腎之“精氣”“陰陽”及其相互關系的理論，結合中醫(yī)藥防治PMOP的立法用藥規(guī)律以及相關實驗研究結果，闡釋其根本病機為以腎精虧虛為主導的陰陽關系失衡，以此為中醫(yī)藥防治PMOP提供借鑒與思考。

1 中醫(yī)學腎之“精氣”“陰陽”與PMOP

古代文獻中無骨質疏松癥這一病名，相關內容可散見于“骨枯”、“骨蝕”、“骨痹”、“骨痿”、“骨痛”、“骨極”、“腰痛”等的論述中。中醫(yī)學認為該病主要與腎精虧虛、陰陽失衡、脾虛、氣血不足、血瘀等有關，其中以腎精虧虛、陰陽失衡為根本。

1.1 腎之精氣與骨的生理病理

生命源于先天之精，依賴于后天水谷之精，二者藏于腎，謂之腎精?！澳I-精-髓-骨”理論體系可以概括腎與骨的生理病理聯(lián)系，具體表現為腎精能生髓，腎精化腎氣，腎精足，則腎氣充，骨髓充，腎精虧，則腎氣衰，骨髓枯。古代文獻對這一理論體系有詳實的記載，如《素問·陰陽應象大論》言：“寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓”；《素問·解精微論》載：“髓者骨之充也”。人體的生長發(fā)育賴于腎精、腎氣的充盈與否，并從“齒、骨、發(fā)”的變化中體現出來，即《素問·上古天真論》所言女子“三七，腎氣平均，故真牙生而長極”，“四七，筋骨堅，發(fā)長極，身體盛壯”，男子“三八，腎氣平均，筋骨勁強，故真牙生而長極”，“四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯”。《素問·逆調論》載：“腎者水也，而生于骨，骨不生則髓不能滿”；《素問·刺要論》載：“刺骨元傷髓，髓傷則銷礫”；《靈樞·本神》曰：“精傷則骨酸痿厥”；《諸病源候論·腰背病諸候》曰：“腎主腰腳，腎經虛損，風冷乘之，故腰痛也”；《備急千金要方·腎臟脈論第一》記載：“少陰者，冬脈也，伏行而濡滑骨髓者也”。以上論述均提示腎、精、髓、骨之間的密切關系，即腎藏精，精生髓，髓充骨，腎精虧則骨軟腰痛，髓減則形傷。

人體各個臟腑組織的衰老均是隨著腎精腎氣的逐漸衰少而產生的，因此腎精虧虛為骨質疏松癥發(fā)生的根本原因。隨著衰老的發(fā)生，機體逐漸出現腎精虧虛，不能化髓充骨，使骨髓空虛，從而導致骨質疏松癥的發(fā)生，如《備急千金要方·腎臟脈論第一》所言：“足少陰氣絕則骨枯”，“腎藏精，精舍志……志傷則善忘其前言，腰脊痛不可以俯仰屈伸”。中醫(yī)學通過辨證論治，從腎虛著手，注重調整陰陽，在骨質疏松癥的防治中取得了良好的療效，驗證了中醫(yī)學對骨質疏松癥病機闡釋的科學性。

1.2 腎之陰陽與骨的生理病理

腎中精氣化陰陽，腎陰、腎陽是腎生理活動的物質基礎及動力來源。腎陽能溫煦形體官竅，推動和激發(fā)各種功能；腎陰能滋潤濡養(yǎng)形體官竅，寧靜和抑制各種功能，二者在人體的筋脈骨骼系統(tǒng)中具有對立統(tǒng)一、相反相成、平衡協(xié)調的關系，陰精構成并充養(yǎng)骨骼，陽氣推動骨組織的各種代謝活動，如此新陳交替，共同維持骨骼的生長發(fā)育和各種生理功能。

腎精虧虛，繼則腎之陰陽不足，加之陰陽之互根互用、對立制約關系，骨質疏松癥在腎精虧虛的基礎上，由于各種外感、內傷誘發(fā)因素和患者體質狀態(tài)的不同，有偏于腎陰虛者，亦有偏于腎陽虛者?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸澳I氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”，“腎者水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿”；《壽世保元·痿》言：“痿者，手足不能舉動是也……此癥屬血虛，血虛屬陰虛，陰虛能生熱，熱則筋弛，步履艱難，而手足軟弱”，皆是言其偏于腎陰虛者?！秱浼鼻Ы鹨健つI虛實第二》曰：“腎氣虛寒陰痿，腰脊痛，身重緩弱”，《備急千金要方·膀胱虛實第二》“膀胱腎冷，坐起欲倒……氣不足骨痿”；《脾胃論·脾胃勝衰論》言“骨蝕”是因“脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生，脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨蝕”，“此陰盛陽虛之證”；《儒門事親·指風痹痿厥近世差玄說二》言：“真氣元衰，加之坐臥冷濕……腰之高骨壞而不用，兩胯似折，面黑如炭，前后廉痛，痿厥嗜臥”，皆言其偏于腎陽虛者?！秱浼鼻Ы鹨健す翘搶嵉诹氛撛唬骸肮翘撜?，酸疼不安好倦。骨實者，苦煩熱……熱則應臟，寒則應腑。”結合其后針對骨髓疼痛之寒熱證的用藥便知“熱”為腎陰虛之虛熱，“寒”為腎陽虛之虛寒。因此骨質疏松癥除了出現骨關節(jié)相關的癥狀外，其表現往往是復雜的、全身性的。比如圍絕經期出現的潮熱盜汗、五心煩熱、失眠多夢、舌紅少苔、脈細數等為肝腎陰虛表現；絕經后逐漸出現畏寒肢冷、口唇色淡或青紫、易受風寒、舌質淡胖、脈沉等為腎陽虛的表現。

1.3 腎之精氣虧虛、陰陽失衡與PMOP

女性到了圍絕經期，腎中精氣逐漸衰少，腎“主骨”“生髓”的功能減退，精髓空虛，骨髓失于充養(yǎng)而影響骨的健康狀態(tài)，“不榮則痛”，從而出現骨痛、腰背痛、駝背、易于骨折等癥狀。其中“天癸”是隨著腎精腎氣的逐漸充盈而至，隨著腎精腎氣的逐漸衰少而竭絕的一種精微物質，具有促進和維持女性生殖功能的作用，類似于現代醫(yī)學之雌激素樣作用，女性絕經后“天癸竭”與現代醫(yī)學之雌激素水平下降密切相關，是PMOP發(fā)生的重要機制之一。

人體各臟腑組織的功能活動皆有賴于腎陽的溫煦、推動與激發(fā)，有賴于腎陰的濡養(yǎng)、寧靜與抑制，二者功能平衡協(xié)調，則臟腑組織功能活動自如，當這種平衡由于腎精虧虛、陰陽關系失調而被破壞，就會導致激發(fā)與抑制、物質與功能等的失調，在“腎-精-髓-骨”系統(tǒng)就會出現代謝紊亂，這種基于中醫(yī)學之“陰陽”理論的認識與現代醫(yī)學對PMOP發(fā)病機制的研究結果不謀而合。有學者認為骨髓間充質干細胞在中醫(yī)理論中當歸屬于腎精、髓的范疇，其具有的多向分化特性與先天之精化生后天之精類似[2]。隨著年齡的增長和髓內微環(huán)境的改變，骨髓間充質干細胞的成骨分化和成脂分化出現了平衡失調，使骨形成減少，影響了骨重建的動態(tài)平衡，導致骨質疏松。根據中醫(yī)學對事物和現象的陰陽歸類方法，以及“陽化氣，陰成形”理論對陰陽生理功能的闡釋，骨形成是在氣的推動作用下形成有形物質，骨吸收則是有形物質轉化為無形之氣，因此，骨形成作用及其促進因素可歸屬于陰，骨吸收作用及其促進因素可歸屬于陽，骨形成與骨吸收的平衡失調類似中醫(yī)學之陰陽平衡失調。骨髓間充質干細胞的成骨分化與成脂分化之間的互根互用、此消彼長，骨形成與骨吸收之間的相互依存、相互制約，從微觀層面驗證了中醫(yī)學之陰陽觀，揭示了PMOP陰陽失衡的本質屬性。

2 從補腎填精、調補陰陽防治PMOP

研究近十年來中醫(yī)藥防治骨質疏松癥的臨床研究文獻，探索其治法用藥規(guī)律發(fā)現，皆以補腎為核心，其中益精填髓為必用之法，同時或溫補腎陽，或滋補腎陰。絕經后骨質疏松癥(骨痿)中醫(yī)藥診療指南(2019年版)將PMOP分為肝腎陰虛證、脾腎陽虛證和腎虛血瘀證三種基本辨證證型，治療上則隨證選用補腎填精、強筋健骨、滋補肝腎、溫補脾腎及活血止痛之法，方劑分別選用左歸丸或六味地黃湯加減，右歸丸或金匱腎氣丸加減，補腎活血方加減[3]。臨床研究發(fā)現，應用補腎中藥能有效緩解骨質疏松癥患者的臨床癥狀，改善相關血清學指標，改善機體高骨轉換狀態(tài)，維持骨代謝平衡，增強骨密度等[4-8]。仇宋明[9]將以左歸丸為主方治療原發(fā)性骨質疏松的臨床研究文獻進行了Meta分析，結論是左歸丸對原發(fā)性骨質疏松癥具有顯著的臨床療效，能提高患者的骨密度、降低骨吸收標志物。劉振濤等[10]研究發(fā)現，二至丸能促進圍絕經期婦女成骨細胞的增殖分化，有效防治骨質疏松。

中醫(yī)藥防治PMOP的相關實驗研究進一步揭示了其作用機制，為中醫(yī)學對PMOP的病機闡釋提供了客觀證據。本課題組前期實驗研究發(fā)現，左、右歸丸通過補腎填精，調補陰陽，對去卵巢大鼠骨髓間充質干細胞的成骨和成脂分化具有調節(jié)作用，可促進去卵巢大鼠骨髓間充質干細胞成骨分化，并抑制其成脂分化[11-13]。張靜等[14-15]研究發(fā)現，以補腎填精、溫陽益陰為主要功效的溫腎固疏方能增加PMOP大鼠的腰椎骨密度、改善骨代謝和脂代謝，從而有效防治PMOP，其作用機制可能與調節(jié)相關細胞因子的水平與表達有關。

3 結語

女性絕經后的骨量丟失包括年齡相關的骨量丟失和絕經性骨量丟失，即除了存在年齡所帶來的骨重建失衡外，雌激素水平的降低加重了骨代謝紊亂。女性絕經后雌激素水平明顯下降，所帶來的與脂肪和骨骼相關的變化主要表現在以下三個方面，一是導致骨髓間充質干細胞成骨與成脂分化的平衡失調；二是機體脂肪代謝緩慢，引起脂肪組織的堆積；三是抑制破骨細胞的骨吸收作用減弱，導致破骨細胞凋亡減少、數量增加，其所司的骨吸收功能增強，加重了骨重建中骨形成與骨吸收之間的負平衡，從而促進了PMOP的發(fā)生。從骨髓間充質干細胞的中醫(yī)學內涵和其成骨與成脂分化的平衡關系，以及骨吸收與骨形成相反相成、互根互用、對立制約的關系，基于中醫(yī)學腎之“精氣”“陰陽”理論，闡釋PMOP的病機變化為以腎精虧虛為根本，繼而出現陰陽平衡關系失調，從而引起骨代謝紊亂，最終導致各種臨床癥狀的發(fā)生。啟示我們在PMOP的防治上應從補腎填精、調整陰陽著手，以補腎填精為基礎，并根據患者的臨床癥狀，辨證陰陽虧虛之偏倚，或以滋補腎陰為主，或以溫補腎陽為主，同時做到根據陰陽的相互依存關系而陰中求陽、陽中求陰，如此，腎精充足則骨髓得養(yǎng)，陰陽互濟則形體正常、功能自如。