廖婧華　張援

【摘要】 目的：探討丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的血流動力學(xué)及腦氧代謝影響。方法：選取2019年3月-2020年3月本院50例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者，根據(jù)電腦隨機(jī)分配的方式將其分為對照組和觀察組，每組25例。對照組采用丙泊酚復(fù)合芬太尼麻醉，觀察組采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉。比較兩組麻醉效果及麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管前（T1）、氣管插管后20 min（T2）和手術(shù)結(jié)束時（T3）的血流動力學(xué)水平和腦氧代謝相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果：觀察組自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間及拔管時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。T0時，兩組平均動脈壓和心率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。T1、T2、T3時，兩組平均動脈壓均低于T0時，心率均高于T0時，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。T1、T2、T3時，觀察組平均動脈壓和心率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。T0時，兩組Sjv（O2）、Da-jvO2、CERO2、rS（O2）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。T1、T2、T3時，觀察組的Sjv（O2）、Da-jvO2、CERO2均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者T2、T3時rS（O2）均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%低于對照組的8.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的麻醉效果好且不良反應(yīng)少，能更好地維持患者血流動力學(xué)平衡，降低患者腦組織氧耗，有利于患者術(shù)后盡早康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 丙泊酚 瑞芬太尼 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 血流動力學(xué) 腦氧代謝

[Abstract] Objective： To investigate the effect of Propofol combined with Remifentanil on hemodynamics and cerebral oxygen metabolism in patients with laparoscopic cholecystectomy. Method： A total of 50 patients who underwent laparoscopic cholecystectomy in our hospital from March 2019 to March 2020 were selected， and they were divided into control group and observation group according to the way of computer random distribution， 25 cases in each group. The control group was given Propofol combined with Fentanyl anesthesia， and the observation group was given Propofol combined with Remifentanil anesthesia. The anesthesia effect was compared between two groups， and the hemodynamics levels and the cerebral oxygen metabolism related indexes before anesthesia induction （T0）， before endotracheal intubation （T1）， 20 min after endotracheal intubation （T2）， at the end of surgery （T3） were compared between two groups. Result： The recovery time of spontaneous breathing， the time of opening eyes and the time of extubation of observation group were shorter than those of control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. At T0， there were no statistically significant differences in mean arterial pressure and heart rate between two groups （P>0.05）. At T1， T2 and T3， the mean arterial pressure of both groups were lower than those of T0， and the heart rate were higher than those of T0， the differences were statistically significant （P<0.05）. At T1， T2 and T3， the mean arterial pressure and the heart rate of observation group were lower than those of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At T0， there were no significant differences in Sjv（O2）， Da-jvO2， CERO2 and rS（O2） between two groups （P>0.05）. At T1， T2 and T3， Sjv（O2）， Da-jvO2 and CERO2 of observation group were lower than those of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At T2 and T3， rS（O2） of observation group were higher than those of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of ADR of observation group was 20.00%， lower than 8.00% of control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Propofol combined with Remifentanil anesthesia for laparoscopic cholecystectomy has good anesthetic effect and less adverse reactions， can better maintain the hemodynamics balance of patients， reduce the patient's brain tissue oxygen consumption， and is conducive to the early recovery of patients after operation.

[Key words] Propofol Remifentanil Laparoscopic cholecystectomy Hemodynamics Cerebral oxygen metabolism

First-author’s address： Fujian Provincial Cancer Hospital， Fuzhou 350004， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.19.015

隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和廣泛應(yīng)用，腹腔鏡膽囊切除術(shù)由于具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，已經(jīng)成為肝膽外科常見手術(shù)。但手術(shù)效果不僅取決于術(shù)式，而且受麻醉效果的影響。麻醉作為腹腔鏡手術(shù)的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，不僅影響患者手術(shù)過程，而且對術(shù)后患者的恢復(fù)也有重要意義[1-2]。因此，合理選擇麻醉方式和麻醉藥物，維持腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的血流動力學(xué)、維持腦組織氧供平衡是手術(shù)順利進(jìn)行、促進(jìn)患者術(shù)后及早康復(fù)的重要保障。瑞芬太尼是目前常用的一類阿片類藥物，具有起效快、鎮(zhèn)痛效果明顯的特點[3]。丙泊酚則屬于靜脈麻醉藥物，具有半衰期短、清除率高的優(yōu)點[4]。本研究旨在探討丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者血流動力學(xué)及腦氧代謝的影響，為臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月-2020年3月本院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的50例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無腹腔鏡膽囊手術(shù)禁忌證;（2）對本次麻醉藥物無過敏史;（3）溝通無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心腦血管疾病;（2）合并肝、腎功能異常。根據(jù)電腦隨機(jī)分配的方式將其分為對照組和觀察組，每組25例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法 兩組患者均進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查，禁飲、禁食12 h，連接心電監(jiān)護(hù)等設(shè)備，術(shù)前30 min建立靜脈通道。對照組麻醉誘導(dǎo)時給予丙泊酚（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20143355，規(guī)格：10 mL︰0.1 g）1.5 mg/kg，待患者睫毛反應(yīng)消失后靜脈注射0.6 mg/kg的注射用苯磺順阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：海南皇隆制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20183356，規(guī)格：10 mg），咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20031037，規(guī)格：2 mL︰2 mg）0.05 mg/kg，芬太尼（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20203653，規(guī)格：10 mL︰50 μg）3 μg/kg，同時給予面罩吸氧。麻醉3 min后行氣管插管并實施機(jī)械通氣。術(shù)中用芬太尼2 μg/（kg·h）和丙泊酚4 mg/（kg·h）靜脈維持。觀察組誘導(dǎo)方案與對照組相同，僅將對照組中的芬太尼更換為瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030199，規(guī)格：2 mg），麻醉誘導(dǎo)3 μg/kg，麻醉維持

0.15 mg/（kg·h）。其余用量同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）觀察并記錄兩組患者的麻醉效果。包括自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間以及拔管時間。（2）兩組患者不同時間點的心率和平均動脈壓。觀察時間點為麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管前（T1）、氣管插管后20 min（T2）和手術(shù)結(jié)束時（T3）。（3）比較兩組T0、T1、T2和T3時的腦氧代謝相關(guān)指標(biāo)。包括：頸內(nèi)靜脈球氧飽和度Sjv（O2）、腦動脈-靜脈血氧含量差（Da-jvO2）、腦氧攝取率（CERO2）和腦氧飽和度rS（O2）。（4）比較兩組圍手術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男14例，女11例;年齡25～59歲，平均（42.26±1.34）歲;膽結(jié)石17例，膽囊息肉8例。觀察組男13例，女12例;年齡26～59歲，平均（41.33±1.42）歲;膽結(jié)石15例，膽囊息肉9例，膽囊炎1例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者麻醉效果比較 觀察組自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間及拔管時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后不同時間點血流動力學(xué)比較 T0時，兩組平均動脈壓和心率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。T1、T2、T3時，兩組平均動脈壓均低于T0時，心率均高于T0時，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。T1、T2、T3時，觀察組平均動脈壓和心率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組患者不同時間點腦氧代謝相關(guān)指標(biāo)比

較 T0時，兩組Sjv（O2）、Da-jvO2、CERO2、rS（O2）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。T1、T2、T3時，觀察組的Sjv（O2）、Da-jvO2、CERO2均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者T2、T3時rS（O2）均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對照組術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐3例，躁動2例;觀察組術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐2例，躁動0例。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%低于對照組的8.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)需要全身麻醉并建立人工氣腹，而隨著腹內(nèi)壓的升高，二氧化碳進(jìn)一步彌散吸收，使患者的交感神經(jīng)興奮性提高，易引起患者血流動力學(xué)變化，且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加[5-7]。因此，選擇合理的麻醉藥物、維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定是手術(shù)成功的重要因素[8-9]。本研究中，筆者對兩組患者采用了相同的麻醉方法，只是采取了不同的藥物，結(jié)果顯示，觀察組在應(yīng)用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉后，觀察組自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間及拔管時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。在血流動力學(xué)方面，T0時，兩組平均動脈壓和心率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。T1、T2、T3時，兩組平均動脈壓均低于T0時，心率均高于T0時，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。T1、T2、T3時，觀察組平均動脈壓和心率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。該研究結(jié)果提示丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的麻醉效果好，且血流動力學(xué)影響較小。分析原因在于：瑞芬太尼為阿片類受體激動劑，主要通過抑制中樞神經(jīng)和自主神經(jīng)功能來降低應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而減輕由于應(yīng)激反應(yīng)所導(dǎo)致的心率過快，此外，瑞芬太尼同時還具有擴(kuò)張血管、降血壓的作用[10-12]。除此之外，瑞芬太尼本身的鎮(zhèn)痛效果也優(yōu)于芬太尼，而丙泊酚作為臨床上常用的短效麻醉藥，與瑞芬太尼聯(lián)合應(yīng)用麻醉效果更為明顯。

認(rèn)知功能障礙是腹腔鏡術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，有研究認(rèn)為該并發(fā)癥的發(fā)生與麻醉方式以及麻醉深度有直接的關(guān)系[13-15]。其中，由于建立氣腹而引起的腦組織靜脈回流受阻、腦血管擴(kuò)張、腦代謝異常是引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙的主要因素之一[16-17]。Sjv（O2）代表腦靜脈血氧飽和度，反映的是腦氧供需關(guān)系，正常人的Sjv（O2）在55%～75%，低于55%提示腦氧供<腦氧耗，而>75%表示腦氧供多于腦氧耗，當(dāng)Sjv（O2）異常升高時說明腦灌注異常增多。Da-jvO2代表腦組織對氧的消耗量，正常值為40～80 mL/L，當(dāng)小于40 mL/L時提示氧的利用能力降低，而>80 mL/L時說明組織對氧的攝取增加。CERO2代表腦氧攝取率，是評估腦氧代謝的重要指標(biāo)，正常值在30%左右。rS（O2）也是評估腦氧供情況的重要指標(biāo)之一，在異常情況下其飽和度<55%。本研究結(jié)果顯示，T0時，兩組Sjv（O2）、Da-jvO2、CERO2、rS（O2）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。T1、T2、T3時，觀察組的Sjv（O2）、Da-jvO2、CERO2均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者T2、T3時rS（O2）均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與芬太尼相比，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉可降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的腦氧代謝，增強腦組織對缺氧的耐受性。分析原因可能在于與兩者協(xié)同作用降低外周血管阻力有關(guān)，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，進(jìn)而維持術(shù)中腦循環(huán)穩(wěn)定，保持腦氧供需平衡[18]。本研究中筆者也對兩組患者的不良反應(yīng)進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為20.00%低于對照組的8.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉對腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的麻醉效果好且不良反應(yīng)少，能更好地維持患者血流動力學(xué)平衡，降低患者腦組織氧耗，有利于患者術(shù)后盡早康復(fù)。

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（收稿日期：2021-05-25） （本文編輯：張明瀾）