危 威,李 武,劉小衛(wèi),張宇星,馮 祥,李江山

(湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208)

項痹是以頸項強痛為主要表現(xiàn)，伴有上肢或肩背部疼痛、重著與麻木的一種疾病，與現(xiàn)代醫(yī)學的頸椎病密切相關。各醫(yī)家對項痹病因病機的認識基本一致[1-3]，是由于慢性勞累、損傷、長久地低頭伏案工作或風寒濕邪侵襲，痹阻經(jīng)脈，使氣血不暢，頸項、腦部不能被濡養(yǎng)而致，因此項痹的治療原則以活血通絡、舒筋止痛為主；緩則以柔筋填髓、補益肝腎為主。經(jīng)筋理論始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·經(jīng)筋》詳細記載了十二經(jīng)筋的循行、病候和治療，之后歷朝歷代在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎上逐步補充完善。至現(xiàn)代，對于經(jīng)筋的各種研究浩如煙海，莫衷一是。根據(jù)經(jīng)筋理論，項痹的發(fā)生發(fā)展與經(jīng)筋密切相關，項痹歸屬“經(jīng)筋病”范疇[4-5]。功能上，“宗筋主骨而利機關也”,經(jīng)筋主司骨骼關節(jié)正常活動，能維持頸椎的穩(wěn)定；循行上，手足三陽經(jīng)筋和足少陰經(jīng)筋均到達頸項部，分別結于“缺盆”“完骨”“枕骨”“肩髃”，經(jīng)筋所“結”包繞頸項部，加強經(jīng)筋對于頸椎的支持作用；癥候上，《靈樞·經(jīng)筋》篇原文有“項筋急，肩不舉”“肩不舉，頸不可左右視”“繞肩胛引頸而痛”等項痹典型癥狀的描述；治療上，經(jīng)筋理論也提出了“以痛為腧”的經(jīng)典治則。因此基于經(jīng)筋理論深入研究項痹的生理病理和治療原則對臨床治療項痹有著實際而深遠的意義。

1 經(jīng)筋理論對項痹的認識

1.1 經(jīng)筋在維持頸椎穩(wěn)定中的作用

《說文解字》言：“筋，肉之力也；腱，筋之本，附著于骨。”目前對于經(jīng)筋實質(zhì)的認識已逐漸趨于統(tǒng)一[6]，認為其主要包括現(xiàn)代醫(yī)學中的骨骼肌及由肌肉周圍的結締組織分化形成的腱鞘、韌帶和筋膜等附屬組織，在頸項部的經(jīng)筋則相當于頸伸肌群、前屈肌群、頸側肌群、韌帶及筋膜等所分布的部位[7]。經(jīng)筋能夠維持頸椎的穩(wěn)定性并且對于頸椎的活動有著重要的作用。

頸椎的穩(wěn)定性由內(nèi)源性與外源性兩大部分組成，內(nèi)源性穩(wěn)定主要包括椎體、附件、椎間盤和與之相連接的韌帶結構，維持靜力平衡；外源性穩(wěn)定主要包括附著于頸椎的頸部肌肉以及相連接的韌帶結構，維持動力平衡。一方面，宗筋主束骨而利機關，頸部的經(jīng)筋通過對骨骼的約束和聯(lián)綴維持著頸椎的平衡穩(wěn)定；另一方面，當經(jīng)筋病變時主要引起循行所過之處的筋肉關節(jié)疼痛與關節(jié)運動障礙，破壞頸椎內(nèi)外源性的穩(wěn)定，引發(fā)項痹。

1.2 頸項部經(jīng)筋的分布規(guī)律

經(jīng)筋的循行具有向心性，起于四肢指(趾)爪之間，結聚在四肢關節(jié)、骨骼和肌肉豐盛處，走向軀干頭面，不入臟腑。在分布上，手足三陽經(jīng)筋、足少陰經(jīng)筋均循行經(jīng)過頸項部。如“手陽明之筋……從肩髃上頸”“手太陽之筋……上繞肩胛，循頸”“手少陽之筋……上肩走頸”“足陽明之筋……至缺盆而結，上頸”“足太陽之筋……結于枕骨，上頭”“足少陽之筋……循耳后，上額角”“足少陰之筋……循脊內(nèi)挾膂，上至項，結于枕骨，與足太陽之筋合”。由此可見，手三陽經(jīng)筋主要加強上肢、肩與頸項部的聯(lián)系，足三陽經(jīng)筋主要加強下肢、軀干與頸項部的聯(lián)系。

根據(jù)經(jīng)筋的循行原文[8]，在頸項部循行的經(jīng)筋具體的排列循序是足陽明經(jīng)筋在正前方，手陽明經(jīng)筋在側前方，足少陽經(jīng)筋則與手陽明經(jīng)筋和手少陽經(jīng)筋分別在頸側前方和側方相交后上行，手太陽經(jīng)筋在側后方，足太陽經(jīng)筋在正后方，足少陰經(jīng)筋則循脊內(nèi)上行，這些經(jīng)筋共同維持頸椎的穩(wěn)定、支撐頸椎的活動。

在循行上，手足三陽經(jīng)筋、足少陰經(jīng)筋在頸項的特定部位有“結”“合”的分布特點，“結”一般認為是指經(jīng)筋的結合、聯(lián)結，意指經(jīng)筋結合于骨骼、關節(jié)以及重要的肌肉部位[9]。比如足陽明經(jīng)筋“至缺盆而結”、足少陽經(jīng)筋“結于缺盆”、手太陽經(jīng)筋“結于耳后完骨”及足太陽經(jīng)筋“上結于完骨”。雖然與十二經(jīng)脈相比，經(jīng)筋之間的相互交合要少得多，但在頸項部仍存在著經(jīng)筋之間的交合，比如足少陰經(jīng)筋與足太陽經(jīng)筋交合于枕骨，即原文所云“上至項，結于枕骨，與足太陽之筋合?！闭且驗榻?jīng)筋循行的這種交互聯(lián)系的特點，加強了彼此的協(xié)同作用，功能上相互配合，加強了對頸椎的維持與約束作用，但同時這些“結”“合”的部位亦是經(jīng)筋問題容易匯聚的地方。

1.3 頸項部出現(xiàn)的筋急是項痹的關鍵病理改變，筋結是其病理產(chǎn)物

當頸項部受到風寒濕邪侵襲或長期伏案工作、慢性勞累和跌打損傷等原因后，引發(fā)循行經(jīng)過頸項的經(jīng)筋繃緊、牽拉、痙攣與掣痛，謂之“筋急”。正如《靈樞·經(jīng)筋》曰：“經(jīng)筋之病，寒則筋急，熱則筋弛縱不收。”《素問·長刺節(jié)論》對此則描述道：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名為筋痹”。疾病進一步發(fā)展，經(jīng)筋循行局部可捫及硬結、條索和如絲絡狀物的病理產(chǎn)物，謂之“筋結”，卡壓經(jīng)脈，阻滯局部氣血，導致血不榮筋，形成局限性筋肉攣縮的病理狀態(tài)，如《靈樞·刺節(jié)真邪》所言:“經(jīng)上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經(jīng)，令之不通”。

由于循行部位和功能的不同，不同經(jīng)筋表現(xiàn)出的癥狀和筋結點或陽性反應點的位置也不同。比如手陽明經(jīng)筋損傷時除了表現(xiàn)出局部的疼痛，還表現(xiàn)為肩關節(jié)活動范圍減小，頸椎旋轉(zhuǎn)功能受限即“肩不舉，頸不可左右視。”并可在三角肌的外側及前側、岡下肌、菱形肌和胸鎖乳突肌前緣等位置檢查到陽性反應點；手太陽經(jīng)筋損傷時則還會表現(xiàn)出肩胛部、項部的肌肉牽扯不適，沿經(jīng)筋循行放射到小指麻木疼痛，并可出現(xiàn)耳鳴、目眩的特殊癥狀，即原文言:“其病小指支肘內(nèi)銳骨后廉痛，循臂陰……繞肩胛引頸而痛，應耳中鳴，痛引頷，目瞑良久乃能視?！笨稍谌羌『缶墶录∑瘘c及肌腹、肩胛提肌起止點及肌腹、斜方肌肌腹等位置檢查到陽性反應點；而手少陽經(jīng)筋損傷時，其壓痛點在三角肌、斜方肌前緣和胸鎖乳突肌中1/3肌腹處可檢查到陽性反應點；足太陽經(jīng)筋受損時出現(xiàn)項背強痛連及后枕部，項部肌肉牽扯不適，肩關節(jié)活動范圍減小，可有惡寒頭痛等表證，尤以頸項局部為甚，并可在棘突旁、斜方肌起點和胸鎖乳突肌起點等位置出現(xiàn)陽性反應點；足陽明經(jīng)筋受損時除了局部癥狀，還可見前額及眼眶脹痛，可出現(xiàn)腹部肌肉拘急、惡心嘔吐，并可在胸鎖乳突肌的起點和前緣、鎖骨上窩中央等位置檢查到壓痛點；而足少陽經(jīng)筋受損時還會出現(xiàn)頭痛眩暈、耳聾耳鳴和頸項強痛連及顳側，其可在斜角肌、胸鎖乳突肌起點(風池)、率谷穴與完骨穴等位置檢查到陽性反應點。

2 經(jīng)筋理論對項痹治療的指導意義

2.1 局部“以痛為腧”是項痹治療的根本大法

《靈樞·經(jīng)筋》提及十二經(jīng)筋病治則均是“以痛為腧”，歷代醫(yī)家對此理解基本相同，即以疼痛所在作為治療選取的腧穴，后世隨即發(fā)展成為“阿是穴”[10]。楊上善對此解釋道“輸，謂孔穴也。言筋但以筋之所痛之處，即為孔穴，不必要須依諸輸也。以筋為陰陽氣之所資，中無有空，不得通于陰陽之氣上下往來，然邪入腠襲筋為病，不能移輸，遂以病居痛處為輸?！苯?jīng)筋循行具有不入臟腑、無循環(huán)交接的特點，受邪后不會與經(jīng)脈受邪一樣發(fā)生傳變，其病位較固定，因而“以痛為輸”能直達病所，祛邪外出，使氣血暢，解除疼痛[11-12]。對頸項局部經(jīng)筋痛點，治療關鍵是“病在筋，調(diào)之筋”，一方面可以“燔針劫刺”(現(xiàn)代發(fā)展為溫針灸)，以溫熱之氣迫使寒濕之邪消散，行氣活血，解除局部筋肉攣縮的病理狀態(tài)，還可以采用推拿的彈撥法，松筋解結、疏通經(jīng)絡以促進氣血運行，恢復頸項部經(jīng)筋功能。

對于項痹而言，這些壓痛點或筋結既能作為重點刺激的病灶點，也能作為診斷的依據(jù)，辨治合一，根據(jù)其出現(xiàn)的位置，可以判斷具體哪些經(jīng)筋功能受損。比如當陽性反應點位于頸椎橫突、斜方肌、背闊肌、菱形肌和豎脊肌時，可以判斷是足太陽經(jīng)筋功能受損；當陽性反應點位于肩胛骨喙突、鎖骨下和耳后的斜方肌時，可以判斷為足少陽經(jīng)筋功能受損；當陽性反應點位于肩胛骨內(nèi)上角、肩胛骨內(nèi)側上緣和肱骨外上髁上緣，可以判斷為手陽明經(jīng)筋功能受損。此時的治療重點除了應該針對局部的壓痛點或筋結，運用合適的手法或針刺方法，舒筋活血使氣血通暢、經(jīng)筋功能恢復，還可以采用遠近結合、上下結合的方式，從整體入手，使經(jīng)通筋舒。

2.2 循筋遠端刺激是項痹的又一治療重點

《靈樞·經(jīng)筋》記載十二經(jīng)筋向心循行、帶狀分布及結聚交合，突出經(jīng)筋作為整體方能發(fā)揮聯(lián)絡百骸維絡周身、束骨利機關之功效，因此摒棄頭痛治頭、項痛治項的局限思路無疑對增強項痹的療效大有裨益?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言:“病在筋，調(diào)之筋”，循經(jīng)遠端刺激治療項痹的機制是疏通經(jīng)絡促進氣血運行，松解遠端經(jīng)筋以恢復經(jīng)筋功能。董寶強等[13]研究證實膝骨性關節(jié)炎循經(jīng)筋遠端阿是穴灸法鎮(zhèn)痛優(yōu)于傳統(tǒng)經(jīng)穴灸法，梁麗珠等[14]采用經(jīng)筋遠端刺法對頸型頸椎病具有良好的止痛效果，并且即時止痛效果優(yōu)于電針治療。還有研究[15-16]證實循筋遠端刺激能改善正常的生物應力結構，一定程度上糾正過度牽拉的“應力線”，緩解疼痛。在臨床實際操作中，一方面可以根據(jù)“筋部無陰無陽，無左無右，候病所在”,以經(jīng)筋查灶的方式在病變經(jīng)筋遠端循行路線上查找筋結、壓痛點等陽性反應點，重點操作如點按、彈撥筋結點以解除筋結導致的經(jīng)絡氣血不通。另一方面，還可以重點刺激手足三陽經(jīng)筋結聚于四肢肘膝關節(jié)的部位，如張景岳所言：“雖經(jīng)筋所行之部，多與經(jīng)脈相同，然其所結所盛之處，則惟四肢溪谷之間為最，以筋會于節(jié)也”，四肢肘膝關節(jié)處于正常人體上下肢力線的中樞位置[17]，既是手足三陽經(jīng)筋重點結聚所在，又容易成為經(jīng)筋力學失衡、問題匯聚所在，同時這些部位恰恰也是郄穴分布的部位，根據(jù)楊上善在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》所言“結，經(jīng)脈有郄，筋有結也”。手足三陽經(jīng)筋肘膝關節(jié)“結聚”的部位與郄穴應具有相近的治療作用，臨床上有“陽經(jīng)郄穴治痛癥，陰經(jīng)郄穴治血癥”的說法[18]，所以刺激手足三陽經(jīng)筋肘膝關節(jié)“結聚”的部位能夠調(diào)整經(jīng)筋功能，恢復頸項局部力學平衡，改善頸項疼痛強硬的癥狀。

2.3 項痹筋傷以調(diào)治太陽經(jīng)筋為本，他筋為輔

《靈樞·經(jīng)脈》最早記載足太陽膀胱之脈“主筋所生病者”，張志超在《靈樞集注·卷二》進一步闡釋:“太陽之氣，生于膀胱水中，而為諸陽主氣。陽氣者，柔則養(yǎng)筋，故主筋所生之病。”說明足太陽經(jīng)是陽氣最盛之經(jīng)，陽氣可以濡養(yǎng)經(jīng)筋，若陽氣不足則經(jīng)筋無以所養(yǎng)而不固，繼而引發(fā)經(jīng)筋病。從經(jīng)筋的分布而言，足太陽經(jīng)筋的循行分布最為廣泛，分支最多，與頸項聯(lián)系最為密切，其直行主干“上挾脊上項……結于枕骨，上頭，下顏，結于鼻”，一分支“別入結于舌本”，一分支“入腋下，上出缺盆，上結于完骨”，一分支“出缺盆，邪上出于頄”。由此可見，頸項部正常有序的各種運動功能依靠經(jīng)筋維持，其中又以足太陽經(jīng)筋為最。另外，從病邪入侵的角度而言，項痹之為病，感風寒濕邪是外因，氣血虧虛、肝腎虧損是內(nèi)因。外邪入侵，首犯太陽，清代醫(yī)家鄭壽全在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分杏涊d：“太陽居表，為陽中之陽，主皮膚，統(tǒng)營衛(wèi)，為身之綱領，六經(jīng)之藩籬，人身氣機流行，先行于太陽經(jīng)，而后行于諸經(jīng)?！苯?jīng)筋是經(jīng)脈之氣結聚散落于筋肉關節(jié)的體系，經(jīng)筋的功能活動有賴于經(jīng)脈所運行氣血的溫煦濡養(yǎng)以及經(jīng)氣的調(diào)節(jié)[19]，太陽經(jīng)感受風寒濕邪后，經(jīng)脈不通，氣血阻滯，累及太陽經(jīng)筋，則出現(xiàn)太陽經(jīng)筋循行經(jīng)過支痛及轉(zhuǎn)筋、脊反折、項筋急和肩不舉。因此，在項痹的辨筋論治上，應以調(diào)治太陽經(jīng)筋為主，調(diào)治他筋為輔。臨床治療上可以從經(jīng)筋分布范圍的角度，主要松解太陽經(jīng)筋循行部位，如陳萍等[20]采用針刀足太陽經(jīng)筋解筋術治療椎動脈型頸椎病患者，較普通毫針針刺對照組能顯著改善頸性眩暈及提高基底動脈(BA)、左椎動脈(LVA)、右椎動脈(RVA)的血流動力學指標。除此之外，還可以從太陽主一身之陽氣的角度詮釋，《素問·血氣形志》載：“形苦志樂，病生于筋，治之以熨引?！币蝻L寒濕致項痹者，臨床采用溫針隔姜灸的治療方法，在患者頸夾脊穴施針，進針時針尖微朝脊柱方向，取其溫熱之性溫通陽氣、舒緩經(jīng)筋，達到治療目的[21]。

2.4 經(jīng)筋功能的陰陽平衡是項痹治療的最終目的

人體周身百骸有賴于各經(jīng)筋相互聯(lián)結，骨骼關節(jié)內(nèi)臟有賴于各經(jīng)筋支撐固定，可見經(jīng)筋在功能體現(xiàn)上存在整體性，陰筋與陽筋生理上相互聯(lián)系、病理上相互影響，陽筋與陰筋之間存在對立制約、相互消長的運動變化，這種變化在某種程度呈現(xiàn)出相對穩(wěn)定、和諧和有序的狀態(tài)，如《素問·陰陽別論篇》中載：“去者為陰，至者為陽；靜者為陰，動者為陽”。陰筋陽筋動態(tài)的表現(xiàn)特點順應陰陽變化[22]，陽筋大多較堅韌，行于后背、四肢外側、頸項部和頭面部，陰筋大多較陰柔，行于腹部、四肢內(nèi)側，其所過之處必然會對相應的部位或組織產(chǎn)生正或負的影響，當這些部位或組織的經(jīng)筋病變，功能出現(xiàn)異常，則會出現(xiàn)拘急、痙攣、扭轉(zhuǎn)和強直，于是“陽病者腰反折，不能俯，陰病者，不能仰”。經(jīng)筋本身具有對立制約和相拮抗的力存在，陽筋損傷到一定程度會導致陰筋損傷，反之亦然。

從經(jīng)筋分布可以看到，手足三陽經(jīng)筋都分別經(jīng)過頸項部，手三陰經(jīng)筋、足太陰和厥陰經(jīng)筋雖不直接分布于頸項部，但其均結于四肢腕、肘、踝和膝關節(jié)，間接與頸項部發(fā)生聯(lián)系。因此，治療項痹不僅可以針對陽筋，緩解其拘急、轉(zhuǎn)筋和痙攣的異常狀態(tài)，還可以使陰筋強健，抑制拮抗陽筋異常功能狀態(tài)，達到陰筋陽筋功能陰陽平衡、治療項痹的目的，這一點與現(xiàn)代醫(yī)學肌肉能量技術的理念在某種維度不謀而合，臨床如陰陽配穴法[23]、陰陽調(diào)衡松解法[24]和張力平衡針法[25]等特色療法的運用即取陰陽平衡之意。

3 結語

綜上所述，項痹作為臨床常見病、多發(fā)病，治療方法多樣，但目前臨床多數(shù)醫(yī)者治療此病僅基于中醫(yī)內(nèi)科學思維[26]，并未突顯傳統(tǒng)針灸推拿的理論優(yōu)勢。經(jīng)筋理論作為經(jīng)絡學說的重要組成部分，近年被廣泛用于指導治療肢體痛攣痹證[27-28]，以期取得更佳的療效。項痹的病因病機和臨床表現(xiàn)跟經(jīng)筋理論密切相關，經(jīng)筋理論可以詮釋項痹的生理病理。首先，經(jīng)筋理論認為，頸椎的穩(wěn)定由頸項部的經(jīng)筋維持，經(jīng)筋對頸椎的活動起著重要的支持維系作用。其次，經(jīng)筋理論還認為項痹的關鍵病理改變是筋急，關鍵病理產(chǎn)物是筋結。最后，在經(jīng)筋理論指導下，“以痛為腧”治則是項痹治療的根本大法，循經(jīng)筋結聚點遠端刺激是項痹治療的又一重點，在辨證上重點調(diào)治太陽經(jīng)筋，使經(jīng)筋功能達到陰陽平衡，方能有的放矢、提高療效。盡管隨著經(jīng)筋理論的深入研究，臨床對項痹的認知及治療更加全面與多樣，但目前仍存在以下幾點不足之處，需要進一步完善：①臨床治療項痹尚缺乏有效具體的經(jīng)筋辨證體系；②目前對于經(jīng)筋理論指導項痹治療的臨床研究和實驗研究方面相對匱乏，致使經(jīng)筋理論發(fā)展緩慢；③經(jīng)筋理論在臨床上推廣應用還不夠。希望通過筆者的探析論述，與同道交流商榷，為項痹的治療拓展新思路與新方法。