于大鵬 綜述 陳玲玲 審校

(山東省文登整骨醫(yī)院急診創(chuàng)傷科,威海 264400)

鎖骨骨折占肩部骨折的35%[1],鎖骨骨折的治療方案目前尚無統(tǒng)一意見,移位超過2 cm 的不穩(wěn)定鎖骨骨折采用保守治療往往會(huì)導(dǎo)致骨折部位畸形愈合,甚至骨折不愈合[2],影響肩關(guān)節(jié)功能。高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究和meta 分析顯示,手術(shù)治療鎖骨骨折畸形愈合率較保守治療明顯降低[3],而且可以降低骨不連發(fā)生率,縮短治療時(shí)間[4,5],在恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能方面也優(yōu)勢顯著[6]。

鎖骨骨折的主要手術(shù)方法是切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定和微創(chuàng)手術(shù)固定。切開復(fù)位內(nèi)固定雖然是鎖骨骨折手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn),但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、組織血運(yùn)破壞容易誘發(fā)感染等缺點(diǎn)[7,8]。微創(chuàng)手術(shù)包括小切口經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定(minimally invasive plate oseoynthesis,MIPO)技術(shù)、外固定支架外固定技術(shù)和閉合復(fù)位經(jīng)皮髓內(nèi)固定技術(shù)等。其中MIPO 技術(shù)是切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定的小切口改良方案,但需要在鋼板置入前進(jìn)行預(yù)塑形,如果不能精準(zhǔn)塑形,不但會(huì)影響骨折端復(fù)位,還會(huì)因?yàn)殇摪迮c鎖骨貼敷不良無法達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的效果。外固定支架多用于合并肩部手術(shù)區(qū)域嚴(yán)重皮膚軟組織損傷或感染的鎖骨骨折的治療,外固定支架占位空間較大,不利于肩部功能鍛煉,還會(huì)對患者的工作生活產(chǎn)生較大影響。隨著內(nèi)固定理念的更新和髓內(nèi)固定材料的不斷涌現(xiàn),鎖骨骨折髓內(nèi)固定因其簡單微創(chuàng)并且更符合人體生物力學(xué)而逐漸推廣。研究[9,10]顯示髓內(nèi)固定與鋼板固定在術(shù)后功能及愈合上無明顯差異,髓內(nèi)固定并發(fā)癥更少。本文從鎖骨解剖、鎖骨骨折髓內(nèi)固定不同方式和優(yōu)缺點(diǎn)、髓內(nèi)固定物的發(fā)展等方面進(jìn)行綜述,為鎖骨骨折微創(chuàng)髓內(nèi)治療提供參考。

1 鎖骨解剖及易骨折原因

鎖骨解剖上為“S”形結(jié)構(gòu)細(xì)長骨,有2 個(gè)生理彎曲,鎖骨兩端為胸鎖關(guān)節(jié)和肩鎖關(guān)節(jié)。鎖骨骨質(zhì)堅(jiān)硬,髓腔呈蜂窩狀,解剖學(xué)結(jié)構(gòu)顯示其能夠承受較大應(yīng)力[11],但因其處于胸骨的前上方,又是上肢連接軀干的唯一骨性結(jié)構(gòu)[12],直接暴力或間接力量沿上肢傳導(dǎo)往往匯集至纖細(xì)的鎖骨處,這是鎖骨容易發(fā)生骨折的主要原因。鎖骨中段(鎖骨中1/3 段)骨折占所有鎖骨骨折的80%～85%,而且以不穩(wěn)定骨折為主。這是因?yàn)殒i骨中段平均骨皮質(zhì)厚度僅為2 mm,而且位置表淺,周圍僅有少量肌肉和脂肪組織附著,無法與兩端的胸鎖關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)一樣依靠豐富的肌肉和韌帶提供堅(jiān)強(qiáng)支撐,并且鎖骨中段骨橫截面積相對較小,更容易導(dǎo)致應(yīng)力集中,解剖形態(tài)上的特殊性是鎖骨中段骨折高發(fā)的主要原因。

2 鎖骨骨折分型及髓內(nèi)固定的適應(yīng)證和禁忌證

常用的鎖骨骨折分型有美國創(chuàng)傷骨科協(xié)會(huì)(Orthopaedic Trauma Association,OTA) 分 型[13]和Robinson 分型[14]。

OTA 分型:1 型為鎖骨內(nèi)側(cè)段骨折,其中1A 型為內(nèi)側(cè)段關(guān)節(jié)外骨折,1B 型為內(nèi)側(cè)段關(guān)節(jié)內(nèi)部分骨折,1C 型為內(nèi)側(cè)段關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折;2 型為鎖骨中段干部骨折,其中2A 型為干部簡單骨折,2B 型為干部楔形粉碎骨折,2C 型為干部多段粉碎骨折;3 型為鎖骨外側(cè)段骨折,其中3A 型為外側(cè)段關(guān)節(jié)外骨折,3B 型為外側(cè)段關(guān)節(jié)內(nèi)部分骨折,3C 型為外側(cè)段關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折。

Robinson 分型:1 型為鎖骨內(nèi)側(cè)1/5 骨折,其中1A 為無移位骨折,1B 為移位骨折,1A 和1B 型骨折分為關(guān)節(jié)外骨折(1A1、1B1)和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(1A2、1B2);2 型為鎖骨中3/5 骨折,其中2A 型為骨折端有骨接觸,分為無移位骨折(2A1) 和成角骨折(2A2),2B 型骨折端無骨接觸,分為單純或楔形粉碎性骨折(2B1) 和孤立的或粉碎性節(jié)段性骨折(2B2);3 型為鎖骨外側(cè)1/5 骨折,其中3A 為無移位骨折,3B 為移位骨折,3A 和3B 型骨折分為關(guān)節(jié)外骨折(3A1、3B1)和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(3A2、3B2)。

首先,鎖骨陳舊骨折或伴有血管神經(jīng)損傷的新鮮骨折均不宜采用髓內(nèi)固定;其次,對于嚴(yán)重粉碎性鎖骨骨折也不建議采用髓內(nèi)固定;第三,因?yàn)殒i骨纖薄且呈S 形,目前技術(shù)尚無法進(jìn)行精準(zhǔn)擴(kuò)髓,所以鎖骨髓腔狹窄者也不建議行髓內(nèi)固定;第四,鎖骨處皮膚軟組織嚴(yán)重?fù)p傷或感染也是髓內(nèi)固定的禁忌證。除此之外,絕大多數(shù)需要手術(shù)治療的鎖骨骨折均可以采用髓內(nèi)固定的方式。

3 鎖骨骨折髓內(nèi)固定的優(yōu)勢和缺點(diǎn)

與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定相比,髓內(nèi)固定技術(shù)有以下優(yōu)勢:①切口小,出血少,痛苦少,手術(shù)時(shí)間短,無須顯露鎖骨前方的鎖骨上神經(jīng),避免切開手術(shù)引起的鎖骨下區(qū)域皮膚感覺缺失,不破壞骨膜和血運(yùn),利于骨折端骨痂生長和骨折早期愈合;②由于鎖骨前上方軟組織薄弱,鋼板安置易激惹軟組織導(dǎo)致疼痛和感染,而微創(chuàng)術(shù)式由于切口小并且內(nèi)置物與皮膚軟組織接觸面積小,切口感染和軟組織激惹少;③內(nèi)固定去除比較方便,不存在鋼板偏心固定后去除內(nèi)固定時(shí)留下的大量螺釘釘?shù)?所以不易發(fā)生內(nèi)固定去除后的釘?shù)乐車喂钦?④允許術(shù)后早期功能鍛煉,更易于被患者接受;⑤髓內(nèi)固定為軸心固定,與鋼板偏心固定相比更符合人體生物力學(xué)。

髓內(nèi)固定的缺點(diǎn)主要是無法給予堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定,易于松動(dòng)和滑脫,與髓外鋼板固定比較在斷端加壓能力及鎖定可靠性上存在不足,力學(xué)強(qiáng)度及抗旋轉(zhuǎn)能力相對較差,可能會(huì)導(dǎo)致鎖骨長度及旋轉(zhuǎn)控制不良,在治療嚴(yán)重粉碎性鎖骨骨折時(shí)效果不理想[15,16]。隨著新一代髓內(nèi)固定材料的不斷涌現(xiàn),這些不足正在不斷消彌。

4 鎖骨骨折微創(chuàng)髓內(nèi)固定方式

4.1 彈性髓內(nèi)釘

鈦制彈性髓內(nèi)釘(titanium elastic nail,TEN,又稱elastic stable intramedullary nailing,ESIN)依靠鈦合金作用于鎖骨的變形回彈力通過髓腔轉(zhuǎn)化為對骨折端的壓力和推力,進(jìn)而使骨折達(dá)到解剖復(fù)位。TEN 具有鈦合金良好的彈性恢復(fù)力,更容易進(jìn)入鎖骨“S”形髓腔,在鎖骨髓腔內(nèi)呈弓形分布,在生物力學(xué)上更合理,依靠髓內(nèi)釘?shù)膹椥灾卧阪i骨髓腔內(nèi)形成3 個(gè)支撐點(diǎn)固定,在有效維持鎖骨長度的同時(shí),實(shí)現(xiàn)骨折二期愈合。Fuglesang 等[17]針對123 例鎖骨中段完全移位骨折的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示,TEN 與鋼板固定都能使患者在1 年內(nèi)恢復(fù)到損傷前的肩關(guān)節(jié)功能水平,鎖骨中段簡單骨折在恢復(fù)時(shí)間和肩關(guān)節(jié)功能上2 組沒有差別,但對于鎖骨中段粉碎性骨折,鋼板內(nèi)固定后的恢復(fù)時(shí)間比TEN 更快;TEN 組手術(shù)時(shí)間(22～120 min,平均53.4 min)短于鋼板固定組(35～106 min,平均69.7 min);TEN 組患者對外觀的滿意度高于鋼板固定組;TEN 組感染率和內(nèi)固定失敗率低于鋼板固定;除1 年評分外,閉合復(fù)位的TEN 在所有時(shí)間點(diǎn)的功能結(jié)果均優(yōu)于開放復(fù)位的TEN。Hulsmans 等[18]鎖骨中段骨折120例的研究顯示,術(shù)后3 個(gè)月臂肩手功能障礙(Disabilities of the Arm,Shoulder,and Hand,DASH)評分TEN 組(9.4 ±11.6,62 例)明顯優(yōu)于鋼板組(5.1 ±7.2,58 例)(P=0.023)。

TEN 理論上適用于青少年及成人各種類型鎖骨骨折,尤其適用于OTA 中1/3 干部骨折;因老年患者骨質(zhì)疏松會(huì)影響TEN 的固定強(qiáng)度,老年患者需慎用。

4.2 帶尾帽彈性髓內(nèi)釘

Frigg 等[19]報(bào)道34 例鎖骨中段骨折患者為期3年的帶尾帽TEN(15 例)與TEN(19 例)的隨機(jī)對照試驗(yàn),術(shù)后6 周67% (18/27)的患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)可達(dá)到正常范圍,12 周后89% (24/27)外展和93%(25/27)前屈達(dá)到正常范圍;平均隨訪2.7 年,末次隨訪 ASES 評分(American Shoulder and Elbow Surgeons’ Form)97.3 ±3.95(85～100)分,DASH 評分1.5 ±3.24(0～12.5)分;尾帽可以阻止TEN 向內(nèi)側(cè)移位(0/12 vs.7/18),并顯著減少疼痛(3/12 vs.13/18)。林鴻寬等[20]采用帶尾帽TEN 治療26例兒童鎖骨骨折,隨訪6～12 個(gè)月,骨折均達(dá)到解剖復(fù)位,骨性愈合良好,肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,術(shù)后2個(gè)月患側(cè)肩關(guān)節(jié)NEER 評分(98.46 ±1.07)與健側(cè)(98.58 ± 1.10) 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Frima等[21]對34 例帶尾帽TEN 和68 例TEN 為期7 年的回顧性研究顯示,對于移位的鎖骨中段骨折,帶尾帽TEN 組與TEN 組皮膚刺激反應(yīng)發(fā)生率分別為41%(14/34)和53% (36/68)(P=0.26),帶尾帽TEN組極少發(fā)生術(shù)后翻修手術(shù)[0% (0/34) vs.15%(10/68),P=0.03];但對于骨折間隙較大或粉碎性骨折,尾帽的存在會(huì)阻止骨折部分順TEN 滑動(dòng),這可能會(huì)妨礙骨折愈合。

帶尾帽TEN 適用于OTA 分型青少年及成人鎖骨中1/3 的A 型、B 型、C 型骨折。

4.3 頭端螺紋彈性髓內(nèi)釘

在TEN 的基礎(chǔ)上,頭端螺紋TEN (threaded elastic intramedullary nail,TEIN)的遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)為鋒利錐狀,便于在鎖骨髓腔內(nèi)滑行,近端結(jié)構(gòu)為圓錐頭,表面有自攻螺紋,螺紋深度為0.05 mm。與TEN相比,TEIN 在保障鎖骨內(nèi)彈性微動(dòng)的同時(shí),可以通過螺紋降低彈性釘在髓腔內(nèi)松動(dòng)、退釘?shù)陌l(fā)生率。Bi 等[22]對45 例采用TEIN 治療的鎖骨中段骨折進(jìn)行回顧性研究,隨訪14(3～42)個(gè)月,骨性愈合時(shí)間3～4 個(gè)月,末次隨訪肩關(guān)節(jié)Constant 評分平均96.5分,DASH 評分1.4 分,未發(fā)生骨不連及髓內(nèi)釘松動(dòng)。

頭端螺紋TEN 適用OTA 分型青少年及成人鎖骨中1/3 的A 型及B 型骨折。

4.4 雙螺紋鎖定彈性髓內(nèi)釘

雙螺紋鎖定TEN(elastic locking intramedullary nailing,ELIN)頭端有長15～20 mm 的圓錐螺紋體,在距離頭端螺紋100～150 mm 處有同樣螺紋。ELIN 頭端的螺紋與鎖骨近端鎖定,中間的螺紋與鎖骨遠(yuǎn)端鎖定,雙鎖定的設(shè)計(jì)可以有效避免鎖骨短縮畸形。趙志輝等[23]對47 例鎖骨骨折采用ELIN(23例)或鎖定鋼板(24 例)治療,ELIN 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、皮膚切口長度分別較鋼板組平均少37 min、56 ml、8 cm,骨折愈合時(shí)間、取內(nèi)固定時(shí)間分別早4 周和34 周,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;隨訪時(shí)間14～76 周,ELIN 組和鋼板組末次隨訪肩關(guān)節(jié)Constant 評分分別為(99.09 ±1.86)分和(98.00 ±2.17)分,DASH 評分分別為(1.20 ± 2.47)分和(0.89 ± 1.65)分,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ullah等[24]采用ELIN 治療38 例鎖骨骨折,閉合復(fù)位固定成功率84%,隨訪8～33 個(gè)月,平均16.5 月,末次隨訪肩關(guān)節(jié)Constant 評分平均98.47,DASH 評分1.55,骨折愈合率100%,骨折愈合時(shí)間8～12 周。

雙螺紋鎖定TEN 適用于OTA 分型青少年及成人鎖骨中1/3 的A 型、B 型和C 型,外側(cè)1/3 和內(nèi)側(cè)1/3 的A 型和B 型骨折。

4.5 Anser 鎖骨釘

Anser 鎖骨釘設(shè)計(jì)理念是鎖骨中段骨折愈合僅需保持對位良好,并不需要絕對穩(wěn)定。先將帶有螺紋的釘頭自鎖骨遠(yuǎn)端插入,骨折端復(fù)位后將Anser鎖骨釘順?biāo)枨粩Q入鎖骨胸骨端,最后于尾端依次植入帶螺紋的側(cè)方固定器和尾帽固定鎖骨釘,通過骨折兩端雙鎖定,防止鎖骨釘移位和繼發(fā)性縮短,并允許鎖骨釘依靠側(cè)方固定器在鎖骨內(nèi)保持一定的自由旋轉(zhuǎn)。Hoogervorst 等[25]用Anser 鎖骨釘治療20 例鎖骨中段骨折,并進(jìn)行1 年隨訪,骨折愈合率為100%,愈合時(shí)間12～24 周,未發(fā)生鎖骨上神經(jīng)感覺缺失,末次隨訪肩關(guān)節(jié)Constant 評分平均96.7 分,DASH 評分5.1 分,視覺模擬滿意度評分8.9 分。

Anser 鎖骨釘適用于Robinson 分型成人鎖骨中段的2A2 型或2B1 型骨折。

4.6 Herbert 空心螺釘

Herbert 螺釘頭尾采用雙螺紋中空設(shè)計(jì),并有螺紋差,可通過導(dǎo)針精準(zhǔn)置入螺釘,具有更好的骨折端加壓效果和更強(qiáng)的抗拔出力。先于骨折處將導(dǎo)針由骨折胸骨端髓腔逆行穿出,將導(dǎo)針退至骨折斷端,復(fù)位后將導(dǎo)針順行打入肩峰端并穿出肩峰端骨皮質(zhì),擰入Herbert 空心螺釘固定,螺釘尾部埋入骨面以下以減少軟組織刺激。Zhang 等[26]的研究顯示,Hebert 螺釘在鎖骨內(nèi)無應(yīng)力遮擋,應(yīng)力分布與鎖骨相似,Herbert 螺釘固定模式的鎖骨最大應(yīng)力(30.14 MPa)大于鋼板固定模式(11.97 MPa)。Richardson等[27]對114 例鎖骨骨折采用Herbet 螺釘治療,隨訪時(shí)間10～25 個(gè)月,骨折愈合時(shí)間平均8.8 周,只有3 例(2.6%)發(fā)生骨不連,DASH 評分中位數(shù)0.83分,表明Herbert 釘能夠提供足夠的骨折部位穩(wěn)定性,是治療鎖骨中段骨折的有效方法。

Herbert 空心螺釘適用于OTA 分型成人鎖骨中1/3 的A 型、B 型骨折。

4.7 Hagie-Rockwood 釘

Hagie-Rockwood 釘尖有松質(zhì)骨釘螺紋,尾端有1 枚加壓螺母和1 枚鎖定維持螺母。經(jīng)骨折端逆行插入,從后外側(cè)皮質(zhì)穿出,復(fù)位后向內(nèi)側(cè)推進(jìn),直至頂?shù)絻?nèi)側(cè)皮質(zhì),使針尖螺紋與骨質(zhì)咬合,最后鎖緊2枚鎖定螺母,完成斷端加壓并剪斷針尾埋于皮下。Payne 等[28]采用Hagie-Rockwood 釘治療68 例鎖骨骨折,愈合率為97% (66/68),認(rèn)為其對嚴(yán)重粉碎、短縮的鎖骨中段骨折也能提供良好治療效果。Nordenstedt 等[29]報(bào)道Rockwood 釘治療鎖骨骨折66例,隨訪13～96 個(gè)月,平均39 個(gè)月,3 例骨折不愈合,12 例出現(xiàn)皮膚問題,后外側(cè)螺母是導(dǎo)致皮膚刺激的主要原因。

Hagie-Rockwood 釘適用于Robinson 分型成人鎖骨中段2B1、2B2 型骨折。

4.8 Sonoma CRx 釘

第二代髓內(nèi)固定產(chǎn)品Sonoma CRx 在置入時(shí)的可調(diào)節(jié)性和置入后的穩(wěn)定性方面具有明顯優(yōu)勢,是目前唯一具有先彈性置入后剛性固定特點(diǎn)的鎖骨髓內(nèi)內(nèi)植物[30]。Sonoma CRx 外形接近鎖骨的解剖形態(tài),長100～130 mm,頭端可隨鎖骨髓腔變化而彎曲變形,并有可收縮的觸手,激發(fā)頭端觸手后可鎖定髓腔,其尾部的1 枚鎖定釘具有加壓固定功能。Sonoma CRx 的頭端到達(dá)骨折線后應(yīng)繼續(xù)深入至少50 mm,待固定良好后激發(fā)頭端觸手牢牢扎入髓腔,然后Sonoma CRx 尾部置入鎖定螺釘固定[31]。King等[32]報(bào)道72 鎖骨骨干骨折,其中Sonoma CRx 釘35例,解剖鋼板37 例,Sonoma CRx 釘在手術(shù)時(shí)間[(45 ±12) vs.(65 ±21) min]和切口大小[(37 ±9)mm vs.(116 ±18) mm]方面均明顯優(yōu)于鋼板組(P＜0.05);12 個(gè)月隨訪時(shí)2 組骨折均愈合,Sonoma CRx 組的DASH 評分更好(P=0.022)。Hoogervorst等[33]的meta 分析顯示,與TEN 和Hagie-Rockwood釘相比,Sonoma CRx 釘?shù)男g(shù)后并發(fā)癥最低。

Sonoma CRx 釘適用于Robinson 分型成人鎖骨中段2B1 型、2B2 型、骨折線距離關(guān)節(jié)外至少5 cm的骨折,且鎖骨髓腔≥4.2 mm。

5 展望

鎖骨骨折微創(chuàng)髓內(nèi)固定技術(shù)一直在改良創(chuàng)新,一方面通過固定材料升級(jí)來強(qiáng)化生物力學(xué)優(yōu)勢,另一方面通過外置螺紋、螺帽,內(nèi)置觸手等設(shè)計(jì)革新來增強(qiáng)髓內(nèi)固定的斷端加壓能力和固定強(qiáng)度,其核心仍然是經(jīng)皮微創(chuàng)髓內(nèi)軸心固定。微創(chuàng)是外科發(fā)展的趨勢,鎖骨骨折微創(chuàng)髓內(nèi)固定技術(shù)不但能減輕患者的手術(shù)痛苦,而且安全有效,微創(chuàng)便捷,這項(xiàng)技術(shù)會(huì)隨著髓內(nèi)固定材料的升級(jí)而不斷發(fā)展。