陶 瑞 王沙沙 韓雪飄 魏麗彥 張婷婷 王志坤

（河北中醫(yī)學院附屬醫(yī)院，河北省中醫(yī)院，河北石家莊050011）

指導：劉啟泉

胃食管反流?。℅ERD）是指胃內(nèi)容物反流入食管、口腔而引發(fā)燒心、反酸等癥狀的一種疾病[1]。經(jīng)雙倍劑量質(zhì)子泵抑制劑（PPI）治療8～12周后，癥狀僅部分緩解或完全無緩解時則被定義為難治性胃食管反流?。≧GERD）[2]。西醫(yī)通常認為其與持續(xù)性弱酸、食管高敏感性及精神心理等因素有關[3]，治療上主要以抑酸、促胃腸動力為主，但仍有10%～40%的患者癥狀未得到明顯的緩解[4]。PPI治療RGERD效果并不明顯，加大了臨床用藥的難度。中醫(yī)從整體出發(fā)，辨證論治，在改善RGERD難治癥狀、降低復發(fā)等方面有顯著優(yōu)勢。劉啟泉教授為首屆全國名中醫(yī)，從醫(yī)40余載，擅長治療脾胃病，臨證中常運用和法治療RGERD，取得良好的臨床療效，現(xiàn)介紹如下，以饗同道。

1 和法在RGERD治療中的應用

《素問·至真要大論》云：“諸逆沖上，皆屬于火”，“諸嘔吐酸……皆屬于熱”。元·朱丹溪《丹溪心法》曰：“吐酸，是吐酸水如醋，平時津液隨上升之氣郁積而久，濕中生熱，故從火化，遂作酸味?！眲⒔淌谡J為RGERD的病機關鍵是“氣”與“熱”[5]?！皻狻笔侵笟鈾C不調(diào)，“熱”多因郁而化熱。朱丹溪云：“氣郁則生濕，濕郁則成熱，熱郁則成痰，痰郁則血不行，血郁則食不消而成癥痞，六者皆相因為病?！薄皻狻笨芍聺?、熱、痰、瘀等，而“熱”多傷津耗血，故一旦患病，病程遷延不愈時，病邪易相互感召，相互影響，從而出現(xiàn)病因病機夾雜多變，如寒熱錯雜、虛實相間、燥濕失宜、氣血不和等。對于這種清溫相悖、攻補兩難的復雜局面，劉教授從“謹守病機”入手，結合臟腑的生理特性，注重病因病機的傳變特點，運用和法治之。劉教授認為“和法”非專攻邪，或專扶正等單一形式，其是指采取升降相因、臟腑同治、潤燥相濟、氣血兼顧等配伍方法，還包括遣方用藥時對度的把握，常選取藥性平“和”之品。

1.1 辛開苦降以平寒熱 RGERD的發(fā)生與脾胃密切相關，脾胃同居中焦，是人體氣機升降之樞紐。若因外感六淫、飲食勞倦等致中州氣機失和，脾不升清，胃不和降，并夾濁氣上逆時則發(fā)為酸。劉教授認為脾胃生理特點不同，致病因素作用后，其疾病的發(fā)展演變會出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。《素問·太陰陽明論》曰：“陽道實，陰道虛。”脾為陰臟，脾陽易衰，致溫運無力，寒濁內(nèi)生；胃屬陽腑，乃多氣多血，易郁而化熱；而寒性趨下，熱性炎上，故臨床可表現(xiàn)為上熱下寒的癥狀。此類患者多見燒心、泛吐酸水、胃脘脹悶、口舌易生瘡、口渴但飲水不多、四肢不溫、疲乏、納呆、大便干稀不調(diào)等。在治則上劉教授主張脾胃分治，以辛開助脾升，苦寒承胃降。臨證選藥輕靈，常用辛溫化濕、健脾而不礙中的清半夏、茯苓、陳皮、白術等，而非附子、干姜、蓽茇等大辛大熱之品，并在此基礎上常佐以少量風藥。金·李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》曰：“補之以辛甘溫熱之劑，及味之薄者，諸風藥是也，以助春夏之升浮者也?！憋L藥多入肺衛(wèi)，可宣肺理氣，助脾胃氣機升降，其“辛”散輕浮之性，不僅可達升陽止瀉之功，亦有火郁發(fā)之之效，如防風、白芷、紫蘇葉、升麻等，且多與苦降之枳實、厚樸等相配，防其升散太過，亦可承胃氣和降。和降胃火時，多投以微苦甘寒而不傷正之蒲公英、石膏、金銀花、連翹、冬凌草等。清·陳士鐸《本草新編》載：“蒲公英亦瀉胃火之藥，但其氣甚平，既能瀉火，又不損土，可以長服、久服無礙?！笔嘈粮饰⒑?，能透能清，清·張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》謂：“其藥力常在上焦、中焦，而寒涼不至下侵致滑瀉也……斷無傷人之理?！奔赏兑源髣┝恐劓?zhèn)苦寒之品，如赭石、磁石等，不僅不能解胃熱，亦妨礙辛溫之品升清陽。

1.2 疏木扶土以和肝脾 明·秦景明《癥因脈治》載：“嘔吐酸水之因，惱怒憂郁，傷肝膽之氣，木能生火，乘胃克脾，則飲食不能消化，停積于胃，遂成酸水浸浮之患矣?！鼻橹静凰煲字赂螝庥艚Y，肝郁而失疏泄，橫伐脾土；或素體脾虛，土虛木亦可乘；肝體陰而用陽，肝郁易化火，肝膽熱邪挾持胃氣上逆常發(fā)為此病。臨床多兼見兩脅發(fā)脹，口干口苦，心煩喜嘔，腸鳴腹痛，瀉后痛減或腹痛欲便，排便不爽等癥。劉教授認為此時應疏木扶土，通過平抑亢戾，扶持虛衰，使木土制衡，臟腑關系融洽。疏木即疏肝，即“治厥陰以舒其用”，劉教授臨證時常用藥性平和而不過于辛燥之柴胡、香附、八月札、白梅花等：香附味辛甘微苦，入肝、脾、三焦經(jīng)，明·李時珍《本草綱目》言“香附之氣平而不寒，香而能竄，其味多辛能散，微苦能降，微甘能和”，“利三焦，解六郁”，且可入血分，使肝經(jīng)氣血條達而郁自解；八月札微苦，性平，歸肝、胃經(jīng)，唐·陳藏器《本草拾遺》謂其有“宣通，去煩熱，食之令人心寬，止渴，下氣”之功。若肝郁而化熱明顯，當加以黃芩、黃連、梔子等泄肝清熱。肝性剛強，不宜純用殺伐之品，如苦參、龍膽草等，易敗肝陽，傷胃氣，故用藥時宜剛柔相濟，多配白芍、當歸、墨旱蓮等，取甘守津回、酸甘化陰之意。扶土健脾宜平和清補，貴在運氣，使補中有通，常用紅景天、山藥、仙鶴草、太子參等，而非人參、黃芪等補益重劑，又常佐以行氣不傷正之佛手、香櫞等，使補而不滯。亦可加消食化滯之神曲、雞內(nèi)金、炒麥芽等顧護胃氣。

1.3 潤燥相濟以安央土 久居潮濕之地或過食甘醇肥厚之品，易招致濕邪困脾。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰：“太陰濕土，得陽始運；陽明燥土，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤也?！逼⑾苍飷簼瘢瑵駶嶂?，最易困脾，其性重濁黏膩，阻礙氣機，可使脾不升清而不能為胃行其津液，而胃喜潤惡燥，津失濡養(yǎng)，則胃陰易虧，致燥氣橫生；且濕阻中焦，日久易化熱，清·高鼓峰《四明心法·吞酸》云：“飲食太過，胃脘填塞，脾氣不運而酸者，是怫郁之極，濕熱蒸變，如酒缸太熱則酸也?！睙嵝熬没?，必進一步耗陰傷液，使虛熱內(nèi)生，故臨床可見濕熱蘊結與陰虛津傷并現(xiàn)，多伴胃脘部痞滿，饑不欲食，時有惡心、干嘔，口中黏膩，口渴不欲飲，頭身困重或乏力，心煩少寐，小便不利，大便質(zhì)干或黏膩不爽等癥。治宜清熱化濕與養(yǎng)陰和胃并舉，并根據(jù)濕邪與陰傷的輕重調(diào)整比例。劉教授認為此時的清法并非傳統(tǒng)意義上的清熱之法，而是清醒之意，多選用黃連、茵陳、藿香、蘆根、白茅根、梔子等清熱化濕以醒脾，脾能升清則胃濁自降，胃陰得養(yǎng)。茵陳辛香苦平，苦寒清熱而不傷正，清·黃元御《長沙藥解》載其“入足太陰脾、足太陽膀胱經(jīng)，利水道而瀉濕淫”，用量一般為10～12g。不可一見舌紅、苔黃，就一味清熱解毒，投以大苦大寒之品，以免傷陰血。益胃滋陰，勿礙脾運，以甘涼柔潤為宜，多選麥門冬、沙參、石斛、玉竹、浙貝母等，并佐以少量砂仁，使補而不膩；葉天士《溫熱論》曰：“熱邪不燥胃津，必耗腎液”，故可先安未受邪之地，選用山萸肉、女貞子、墨旱蓮等顧護腎陰。

1.4 氣血同調(diào)以化瘀結 《臨證指南醫(yī)案》提出“久病入絡”“氣血兼有”等理論，RGERD遷延日久不愈者，多為久病入絡，瘀血內(nèi)生，劉教授認為此階段即使沒有血瘀的證候特征，也不應該排除瘀血的可能。隋·巢元方《諸病源候論》載：“血之在身，隨氣而行，常無停積。”久病正氣虧虛，氣行不暢，或攝血無權，可使血行失常，致氣血俱病之象。臨床兼見胸骨后固定疼痛，面色晦黯，吞咽不暢，乏力，動則心悸氣短、頭暈，心煩不寐等癥狀，胃鏡下常見食管黏膜粗糙、增生。治當氣血同調(diào)，以理氣活血化瘀為原則。然化瘀之品亦多傷及氣血，故劉教授常選用化瘀而不傷正之川芎、當歸、赤芍、丹參、郁金等，又善佐以枳實、八月札、佛手等以調(diào)暢氣機助行血。郁金味辛苦，性寒，歸心、肺、肝經(jīng)，可活血祛瘀、行氣止痛、涼血清心、疏肝解郁、利膽退黃，唐·蘇敬等人在《唐本草》中謂其“主血積，下氣，生肌，止血，破惡血，血淋，尿血，金瘡”。兼氣虛者加黨參、白術等健脾益氣；兼血虛者加雞血藤、當歸等養(yǎng)血活血。劉教授認為RGERD多為熱證，病程后期尤見耗津傷陰之象，常加玄參、麥冬、墨旱蓮、黃精等滋陰潤燥；陰虛內(nèi)熱較甚可加牡丹皮、赤芍等清熱養(yǎng)陰、活血化瘀。慎用三棱、莪術等開破之品，以免出現(xiàn)破血動血之弊。

2 驗案舉隅

肖某，女，42歲。2019年8月30日初診。

主訴：間斷燒心、反酸1年余?；颊哂?年前因飲食不節(jié)誘發(fā)燒心、反酸，胃脘脹悶，就診于某院，予奧美拉唑治療6周后癥狀緩解不明顯，時輕時重，后又改服雷貝拉唑、泮托拉唑等藥物，效果仍不明顯。為求進一步系統(tǒng)診治，遂就診于我院?？淘\：胸骨后燒灼不適，反酸，胃脅脹悶，易生口瘡，咽部有異物感，口干，飲水少且多飲不適，腹脹，納呆，寐欠安，大便每日1次，干稀不調(diào)。舌紅苔膩黃白相間，脈弦滑。查胃鏡：反流性食管炎（B級）；慢性非萎縮性胃炎。西醫(yī)診斷：反流性食管炎、慢性非萎縮性胃炎；中醫(yī)診斷：吐酸?。ê疅徨e雜證）。治法：辛開苦降、平調(diào)寒熱。處方：

清半夏6g，陳皮12g，茯苓15g，白術12g，蒲公英12g，梔子6g，冬凌草12g，黃芩6g，防風6g，紫蘇葉9g，柴胡12g，八月札15g，枳實6g，北沙參15g，砂仁6g，合歡花12g。7劑，每日1劑，水煎，分2次溫服。

9月6日二診：燒心、反酸及咽部、脘脅部不適有所緩解，納增，寐安，仍有腹脹，大便偏稀。舌黯苔白膩，脈弦滑。遂初診方去石膏、梔子，加山藥12g、白扁豆12g、厚樸6g，14劑，煎服法同上。

9月20日三診：燒心、反酸明顯減輕，咽部、脘腹部等不適明顯改善，納寐可，二便調(diào)。舌黯苔薄，脈滑。于二診方基礎上加炒麥芽、炒雞內(nèi)金各10g，14劑，煎服法同上。

后于三診方基礎上加減治療3周，癥狀基本消失。停藥1年后電話隨訪，患者上述癥狀無反復。

按語：本案患者為中年女性，根據(jù)主癥及舌脈，該患者為“吐酸病”，辨證屬寒熱錯雜，治以辛開苦降、平調(diào)寒熱。方中清半夏、陳皮、茯苓、白術辛散溫通以健脾化濕；蒲公英、冬凌草、黃芩、梔子苦寒清熱以和降胃氣；防風輕揚發(fā)散，散脾胃郁火，且與梔子配伍，使瀉火而無寒涼遏邪之弊，散邪而無升煙助火之虞，其還能燥濕而助升陽止瀉；紫蘇葉芳香行氣，所謂“風能勝濕升能降”，既能宣通散津防濕濁集聚成痰，又能使肺氣宣發(fā)而胃氣自降；柴胡、八月札疏肝和胃、調(diào)暢氣機；枳實下氣除滿；劉教授運用理氣化濕之品時，常注意顧護陰液，故選用養(yǎng)陰生津、滋陰潤燥之北沙參，防辛散溫燥之品傷胃陰，并佐以砂仁使其潤而不膩；合歡花解郁安神。二診時，患者燒心、反酸及咽部、脘脅部不適有所緩解，其胃火得清，故去石膏、梔子，但仍有腹脹、大便偏稀等脾虛濕滯之癥，故加厚樸行氣消積，山藥、白扁豆補脾和中。三診時，患者諸癥得減，加炒麥芽、炒雞內(nèi)金顧護胃氣。諸藥配合，具有辛開苦降、升清降逆、平調(diào)寒熱、調(diào)和臟腑、潤燥相濟等功效，充分體現(xiàn)了“和法”之思想。