尚懿純， 竇一田

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院， 天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科， 天津 300381)

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)作為人類所面臨的的重要慢性內(nèi)科疾病之一，全球高達(dá)10%的人口生存健康業(yè)已受到CKD進(jìn)展的影響與威脅[1]。就我國(guó)而言，CKD防控形勢(shì)更是不容樂(lè)觀，目前國(guó)人成年CKD發(fā)病率已達(dá)10.8%，然知曉率卻僅為12.9%[2，3]。“腎臟固有結(jié)構(gòu)被細(xì)胞外基質(zhì)所代替”作為CKD后期主要病理改變，是腎臟病專業(yè)領(lǐng)域的基本共識(shí)。一般認(rèn)為，腎臟纖維化(renal fibrosis，RF)涵蓋腎小球硬化(glomerulosclerosis，GS)與腎小管-間質(zhì)纖維(tubule-interstitial fibrosis，TIF)，持續(xù)進(jìn)展將最終導(dǎo)致終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)的發(fā)生且臨床預(yù)后差。近年來(lái)，中醫(yī)藥已成為CKD綜合防治的重要組成部分，而個(gè)體化學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)整理是進(jìn)一步提高中醫(yī)藥CKD防治效果的重要途徑。曹式麗教授長(zhǎng)期從事中醫(yī)藥防治CKD的臨床與基礎(chǔ)研究，對(duì)運(yùn)用中醫(yī)藥防治RF頗具心得?，F(xiàn)將其“從陰引陽(yáng)”防治RF的中醫(yī)臨床思維整理如下，以饗同道。

1 腎臟纖維化的中醫(yī)病機(jī)闡釋

在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，曹式麗始終堅(jiān)持以中醫(yī)臨床思維辨治CKD。誠(chéng)如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》所謂“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)”，重視陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)在CKD臨床辨治過(guò)程中核心理論指導(dǎo)地位，認(rèn)為無(wú)論六經(jīng)辨治抑或衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證，無(wú)不以“先別陰陽(yáng)”貫穿始終，強(qiáng)調(diào)病亦分陰陽(yáng)[4]?；陂L(zhǎng)期臨床觀察，曹式麗以《脈經(jīng)·辨脈陰陽(yáng)大法第九》“陽(yáng)病易治，陰病難治”[5]為據(jù)，認(rèn)為腎臟纖維化已屬陰病，其具體病位乃在少陰腎絡(luò)；然“邪之所湊，其氣必虛”，慢性腎臟病病勢(shì)纏綿，實(shí)乃本虛標(biāo)實(shí)之屬[6]。在臟腑精血素虧、“精無(wú)俾”的前提下，復(fù)感不同病邪膠痼于腎絡(luò)，誘發(fā)甚至加速腎臟纖維化?；诓∫?，曹式麗將溫病“毒”之概念予以學(xué)術(shù)延展，引入CKD中醫(yī)藥防治領(lǐng)域，將CKD導(dǎo)致臟腑功能紊亂、實(shí)質(zhì)損害、氣血津液運(yùn)行失常的外源邪氣和內(nèi)生代謝產(chǎn)物均定義為毒邪，其中尤以風(fēng)、濕、瘀毒為主[7]：風(fēng)為百病之長(zhǎng)，多夾熱邪侵襲人體，風(fēng)毒上壅，曹式麗以足少陰腎經(jīng)從肺上循喉嚨，風(fēng)性善行，達(dá)于腎絡(luò)，致腎絡(luò)失和、開闔失司為因，以咽喉腫痛為辨證要點(diǎn)；同時(shí)，“內(nèi)不運(yùn)水谷之濕，外復(fù)感時(shí)令之濕”[8]，濕為陰邪，與腎同氣相求、沆瀣穢濁而為濕毒，成為RF的重要致病因素；伴隨毒損的持續(xù)進(jìn)展，乃從初期的氣機(jī)阻滯、血?；觥⑷站脻u變而為耗損真陰，因虛致瘀，而現(xiàn)疼痛、麻木、癥積、出血等瘀毒之象。

2 提出“從陰引陽(yáng)”的基本治則

針對(duì)腎臟纖維化邪盛正虛，氣滯、痰凝、血瘀相互交結(jié)的復(fù)雜病機(jī)，曹式麗基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》整體觀念，提出“從陰引陽(yáng)”辨治CKD腎臟纖維化的中醫(yī)治則?！皬年幰?yáng)”首見(jiàn)于《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》，條文雖為針灸取穴之法，實(shí)則指導(dǎo)中醫(yī)藥治療疑難雜癥之綱領(lǐng)。如《靈樞·邪客》云：“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道，而去其邪”，可使陰陽(yáng)交通，“決瀆壅塞，經(jīng)絡(luò)大通”。基于上述原因，曹式麗認(rèn)為“異病同治”的核心即相同的關(guān)鍵病機(jī)，而張仲景《金匱要略》中對(duì)諸多臟腑經(jīng)絡(luò)雜病的論述，盡管癥狀各異，但均從氣滯、血瘀、痰凝導(dǎo)致五臟元真不暢立論且層層遞進(jìn)[9]。其中，又以《金匱要略·瘧病脈證并治第四》：“病瘧，以月一日發(fā)，當(dāng)以十五日愈；設(shè)不差，當(dāng)月盡解；如其不差……此結(jié)為癓瘕”的瘧母與RF最為切合。曹式麗參考張仲景藥味最多的復(fù)法大方鱉甲煎丸[10]，歷經(jīng)多年臨床實(shí)踐認(rèn)為，風(fēng)濕瘀毒膠結(jié)于少陰腎絡(luò)，樞機(jī)不暢，氣化失司，氣停則津凝血瘀，舊血不去則新血不生；加之“邪之所湊，其氣必虛”，陰血虧虛，運(yùn)行亦不暢。此非草木之品所能收功[11]，故曹式麗仿醫(yī)圣蟲藥之法，以動(dòng)態(tài)之蟲蟻為向?qū)?。如葉天士[12]所言：“蟲蟻迅速飛走諸靈……血無(wú)凝著，氣可宣通，與攻積除堅(jiān)，徒入臟腑者有間”，以靈動(dòng)嗜血之蟲類搜剔腎絡(luò)，松透病根，輔驅(qū)邪補(bǔ)益之品，疏絡(luò)逐邪；結(jié)合吳鞠通“先入后出”之論[8]，進(jìn)一步提出以蟲蟻搜剔之品領(lǐng)入腎絡(luò)的同時(shí)，須透解陰絡(luò)毒邪達(dá)于陽(yáng)分，行氣化、通水道、利谷道，使膠結(jié)之“毒”分道而解，恢復(fù)機(jī)體陰陽(yáng)平衡。

3 “從陰引陽(yáng)”的用藥配伍思路

3.1 內(nèi)搜外達(dá)，調(diào)氣機(jī)樞轉(zhuǎn)以散風(fēng)毒

氣機(jī)是人體氣的正常運(yùn)行機(jī)制?！鹅`樞·根結(jié)》云：“少陽(yáng)為樞……少陰為樞”，樞為門軸，《周易·系辭》謂“樞機(jī)，神思之謂也”，為制動(dòng)之主，乃有“關(guān)鍵”之義[13]。風(fēng)毒深伏于腎絡(luò)，正如《靈樞·根結(jié)》所述：“樞折，則脈有所結(jié)而不通。不通者，取之少陰”，勢(shì)必干擾少陰氣機(jī)運(yùn)行。又因陰陽(yáng)二樞關(guān)系密切，《靈樞·本輸》謂：“少陽(yáng)屬腎”，有統(tǒng)屬連絡(luò)之義，二者臟腑相連；遵《傷寒論》三陰三陽(yáng)之流注順序，少陰與少陽(yáng)在氣機(jī)上亦循環(huán)接續(xù)[14]；后世醫(yī)家[15]認(rèn)為，少陽(yáng)和少陰所主樞機(jī)通過(guò)存在于胸、腹及四肢等氣街與四末井滎合的出入，完成往復(fù)并形成閉環(huán)。葉天士[16]《續(xù)名醫(yī)類案·初生》指出：此類疾病病機(jī)，多因少陰“收藏未固……藏于少陰……發(fā)于少陽(yáng)”，故多出現(xiàn)陰陽(yáng)兩樞氣機(jī)不利。據(jù)此，曹式麗以四逆散之意，使陰陽(yáng)旋轉(zhuǎn)之機(jī)樞得利[17，18]。如以赤芍除血痹、散陰邪，但此時(shí)“邪正混處其間，草木不能見(jiàn)效”[8]，又以蠕動(dòng)之鱉甲領(lǐng)入至陰之分，既能養(yǎng)陰又能入絡(luò)搜邪。兩藥領(lǐng)諸藥入腎絡(luò)，疏通逐邪，又常以青風(fēng)藤、絡(luò)石藤等藤類藥取象比類，祛陰絡(luò)之風(fēng)；依“腎氣不充，則開闔失常，是少陰為樞軸也”之醫(yī)理，取赤芍養(yǎng)陰之功，增加丹皮內(nèi)護(hù)真陰，寓“理其氣者，必調(diào)其血”“補(bǔ)血以行氣于陰”[19]。此外，丹皮性寒可泄血中伏火，味辛以透絡(luò)中伏熱，將客邪領(lǐng)出陰分至少陽(yáng)。以枳殼代枳實(shí)，更擅利氣于外，故以枳殼配柴胡：一升一降，通利少陽(yáng)氣機(jī)，升陽(yáng)散滯，從少陽(yáng)氣分推陳致新，領(lǐng)客邪盡達(dá)于表[20]。諸藥合用，恢復(fù)陰陽(yáng)樞運(yùn)機(jī)轉(zhuǎn)，氣血暢行，“內(nèi)外左右上下皆通也”。

3.2 分解痰瘀，借三焦走泄以祛濕毒

痰濕屬陰，其性氤氳黏膩，結(jié)于少陰腎絡(luò)，絕非一汗而能散之，一吐而能越之，一下而能泄之。故曹式麗以地龍性寒而下行，能利小便，味咸而入腎，性走竄而通經(jīng)絡(luò)，領(lǐng)諸藥入于腎絡(luò)；重樓、土茯苓利陰絡(luò)之濕，澤蘭氣香而溫、味辛而散，達(dá)于通會(huì)元真之三焦，從陰引陽(yáng)使絡(luò)中痰濕有外達(dá)之途。后以分消走泄法，以藿香、佩蘭辛香芳化宣上焦，氣化則濕亦化；以半夏、厚樸辛開苦降、調(diào)暢中焦，配以黃芩之苦寒燥濕、人參甘溫健運(yùn)，共奏行氣燥濕、恢復(fù)脾胃升降之功；以瞿麥、石韋甘苦合化，滲利下焦，又助肺腎之氣，上下相交，水精上濡，則上竅外竅皆通，肺氣下化，引痰濕從水道而出。通過(guò)宣上、暢中、滲下改善三焦決瀆功能，使痰濕分道而消。

3.3 蟲蟻搜剔，假陽(yáng)明谷道以逐瘀毒

曹式麗臨床常依《血證論》“一切不治之證，總由不善祛瘀之故”[21]之理，以水蛭領(lǐng)入，其味咸性涼，主逐惡血瘀血、破瘀血積聚而利水道，為蟲類藥中最靈動(dòng)卻不傷氣分的藥物?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云 ：“破瘀血而不傷新血，純系水之精華生成……瘀血默然消于無(wú)形。[22]”后以桂枝茯苓丸法輔之，三棱、莪術(shù)、茜草、地榆等助水蛭入腎經(jīng)血分活血化瘀；仿當(dāng)歸補(bǔ)血湯之義以扶正，如黃芪味甘補(bǔ)氣，當(dāng)歸甘溫補(bǔ)血，輔以女貞子入腎除熱補(bǔ)陰。誠(chéng)如《黃帝內(nèi)經(jīng)》“陽(yáng)生陰長(zhǎng)”之言；佐桂枝、降香、乳香、丹皮等氣香味辛之品，行血中之氣，透陰絡(luò)之毒達(dá)于陽(yáng)分。復(fù)以桃核承氣湯之法，桃仁之甘以緩急散血，桂枝之辛以利血行滯，兩藥引之使陰絡(luò)之邪下達(dá)于陽(yáng)明。依《本經(jīng)疏證》“凡此皆起陰以從陽(yáng)，濁者自然退聽，或從下行”之論[23]，終舉大黃推陳致新之力，使瘀血盡泄于下，從谷道而出。

4 典型病案

張左，42 歲，主訴：雙下肢反復(fù)水腫10余年，加重1個(gè)月。10年前雙下肢不明原因水腫且反復(fù)發(fā)作，尿常規(guī)均為蛋白尿(++)。就診于某三甲綜合醫(yī)院，腎組織穿刺活檢病理診斷局灶節(jié)段性腎小球硬化，伴間質(zhì)輕度纖維化，經(jīng)常規(guī)治療后緩解。出院后常于季節(jié)更替或勞累后發(fā)作水腫，自服利尿劑可緩解。然1個(gè)月前因工作勞累、與他人吵架后再次發(fā)作，自服中西藥物無(wú)效遂就診?？滔掳Y見(jiàn)雙下肢水腫，乏力，身困重，舌質(zhì)暗，苔白膩邊有齒痕，左脈沉細(xì)，右脈弦。血壓 150/100 mmHg，尿常規(guī)蛋白(+++)，24 h尿蛋白定量 3.83 g/24 h。方藥：柴胡12 g，黃芩10 g，生黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，澤蘭30 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，豬苓15 g，水蛭10 g，重樓15 g，土茯苓30 g，桂枝10 g，桃仁10 g，青風(fēng)藤10 g，鬼箭羽30 g，赤芍15 g，生甘草6 g，7劑水煎服，每日1劑分2服。1周后復(fù)診患者癥狀緩解，效不更方，給予前方14劑。再次就診時(shí)水腫已退，復(fù)查24 h尿蛋白定量1.51 g，尿常規(guī)蛋白(++)，前方去豬苓、土茯苓、桃仁，加砂仁6 g，7劑水煎服，每日1劑分2服。并囑其注意清淡飲食、避風(fēng)寒、勿勞累，防止復(fù)發(fā)。3個(gè)月后復(fù)查尿檢蛋白(+)，24 h尿蛋白定量0.32 g/24 h。

按：患病日久，“氣、血、水”交錯(cuò)于腎絡(luò)，“邪之所湊，其氣必虛”，故須攻補(bǔ)兼施。腎絡(luò)病位屬陰，邪氣深伏腎絡(luò)，故以草木之赤芍、蠕動(dòng)之水蛭，領(lǐng)諸藥入于腎絡(luò)，與鬼箭羽共破陰絡(luò)之瘀，不傷腎絡(luò)之血。再以黃芩清陰絡(luò)之熱，青風(fēng)藤祛陰絡(luò)之風(fēng)，重樓、土茯苓利陰絡(luò)之濕，而成搜剔之功。繼以黃芪、當(dāng)歸扶陰絡(luò)之正，又以桂枝、澤蘭等氣香味辛之品，透陰絡(luò)之毒達(dá)于陽(yáng)分；復(fù)以柴胡推陳致新，俾陰絡(luò)之風(fēng)，盡達(dá)于表；終以桃仁甘潤(rùn)散血，使瘀血盡泄于下，從谷道而出；以茯苓、澤瀉、豬苓甘淡滲利，俾陰絡(luò)之濕，從水道而消。此方非謂功專利尿消腫，而是內(nèi)搜陰絡(luò)兼顧攻補(bǔ)，繼而從陰引陽(yáng)使邪氣分道而消，共奏先入后出之效。

綜上所述，曹式麗認(rèn)為RF可參考相應(yīng)的水腫、積聚、鼓脹等“陰病”辨證論治，以正虛邪戀為基本病機(jī)，治療上單純扶正或驅(qū)邪難以取效，故須以草木藤蔓、蟲蟻靈動(dòng)等搜剔之物領(lǐng)諸藥入于陰分，祛除風(fēng)濕瘀毒兼顧補(bǔ)益，從陰引陽(yáng)將諸邪領(lǐng)至陽(yáng)分分道而消。但臨證之時(shí)仍須三因制宜，辨證論治，“用古法而不拘用古方，醫(yī)者之化裁也”[8]。