危重癥患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素分析

黃夢迪　王潔　葛楊玲　陳建萍

[摘要] 目的 對急危重癥患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，提出減少譫妄發(fā)生的優(yōu)質(zhì)治療及護(hù)理方案。 方法 對我科2018年8月至2019年7月收治的238例危重癥患者進(jìn)行分析，參照美國精神病協(xié)會制定的《精神病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》第4版（DSM-IV）中的譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)，99例發(fā)生譫妄作為觀察組，139例未發(fā)生譫妄的作為對照組。對兩組可能發(fā)生的危險(xiǎn)因素采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法處理。 結(jié)果 238例危重癥患者，譫妄發(fā)生率為41.60%，發(fā)生率較高。單因素分析顯示，兩組患者在年齡、APACHE Ⅱ評分、機(jī)械通氣時(shí)間、侵入性操作、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、感染、住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;性別、BMI、合并癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。Logistic回歸分析顯示，危重癥患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素為年齡、APACHE Ⅱ評分、機(jī)械通氣時(shí)間、侵入性操作、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、感染及住院時(shí)間的長短。 結(jié)論 危重癥患者譫妄的發(fā)生率高，早期重視譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素，給予相應(yīng)的方案及措施，可預(yù)防和減少譫妄的發(fā)生，促進(jìn)危重癥患者良好的預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 危重癥;譫妄;危險(xiǎn)因素;機(jī)械通氣

[中圖分類號] R459.7 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2021）04-0169-04

Analysis on the risk factors of delirium in patients with critical illness

HUANG Mengdi ? WANG Jie ? GE Yangling ? CHEN Jianping

Department of Critical Care Medicine， Taizhou Hospital of Zhejiang Province affliated to Wenzhou Medical University， Taizhou ? 317000， China

[Abstract] Objective To analyze the risk factors of delirium in patients with critical illness and put forward high-quality treatment and nursing schemes to reduce delirium. Methods A total of 238 cases of patients with critical illness admitted to our department from August 2018 to July 2019 were analyzed， and they were divided into the observation group （n=99， delirium occurred） and the control group（n=139， no delirium occurred） according to the diagnostic criteria of delirium in Diagnostic and Statistical Manual of Psychiatry（DSM-IV） formulated by American Psychiatric Association. The possible risk factors between the two groups were processed using statistical methods. Results In 238 cases of patients with critical illness， the incidence of delirium was 41.60%， which was relatively higher. From the univariate analysis， there were statistically significant differences between the two groups in age， Apache Ⅱ score， mechanical ventilation time， invasive operation， use of sedatives and analgesics， infection and hospitalization time（P<0.05）.There was no statistically significant difference in gender， BMI and complications（P>0.05）. According to the Logistic regression analysis， it was shown by the results that the risk factors of delirium in patients with critical illness were age， Apache Ⅱ score， mechanical ventilation time， invasive operation， use of sedatives and analyesics， infection and length of hospitalization time. Conclusion The incidence of delirium is high in patients with critical illness， so early attention should be paid to the risk factors of delirium，and corresponding schemes and measures should be given to prevent and reduce the occurrence of delirium and promote the good prognosis of patients with critical illness.

[Key words] Critical illness; Delirium; Risk factors; Mechanical ventilation

譫妄是患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)異常，產(chǎn)生功能紊亂，這是一種不可逆的變化，對患者有嚴(yán)重的威脅，譫妄發(fā)生后患者延遲治療1 d，死亡率會提高，治療時(shí)間會延長，對患者的經(jīng)濟(jì)和生命都有著重要的影響[1]。重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）是一個(gè)特殊的地方，其特有的治療、病房環(huán)境及患者疾病等多種因素共同作用導(dǎo)致的一系列精神狀態(tài)，而且也是譫妄發(fā)生率非常高的一個(gè)科室[2]。本研究通過對危重癥患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素分析，以便作為臨床有效、早期預(yù)防，以降低ICU譫妄的發(fā)生率，提高患者的預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2018年8月至2019年7月收治的238例危重癥患者作為研究對象，患者患有的基礎(chǔ)病包括燒傷88例，腦部創(chuàng)傷65例，心腦血管疾病32例，多發(fā)性傷14例，呼吸系統(tǒng)類疾病22例，其他17例。其中男121例，女117例，年齡20～88歲，平均（66.51±10.28）歲。譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國精神病協(xié)會（American psychiatric association，APA）制定的《精神病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》第4版（DSM-IV）（Diagnostic and statistical manual of mental disorder，DSM）中的譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中把發(fā)生譫妄的99例作為觀察組，未發(fā)生譫妄的139例作為對照組。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①無譫妄、精神病史;②患者臨床資料完整;③患者能夠與人正常交流，不存在交流障礙;④均取得患者及家屬的同意，并簽署知情同意書;⑤年齡≥18歲[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①昏迷、無法與人正常溝通交流者;②患者有凝血功能障礙等基礎(chǔ)疾病;③生命體征不平穩(wěn)，預(yù)計(jì)生存時(shí)間<24 h;④有精神分裂癥或長期服用抗精神病藥物者;⑤酒精依賴史;⑥認(rèn)知功能障礙[4-5]。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者的一般資料，采用自行設(shè)計(jì)的問卷進(jìn)行分析，對可能發(fā)生譫妄的臨床有關(guān)因素進(jìn)行分析，如：年齡、性別、BMI、入住ICU時(shí)間、是否侵入性操作（胃管及氣管插管、留置尿管）、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分（Acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）、其他合并基礎(chǔ)疾?。ㄐ难芗膊　⒑粑到y(tǒng)疾病、糖尿病、腦血管疾?。?、機(jī)械通氣時(shí)間、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑、感染情況等。感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)國家衛(wèi)生部醫(yī)政司《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用四格表χ2檢驗(yàn)。將篩選出的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，計(jì)算各影響因素的優(yōu)勢比（OR）及回歸系數(shù)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 危重癥患者譫妄發(fā)生率

本研究共收治238例危重癥患者，其中發(fā)生譫妄99例，占41.60%，未發(fā)生譫妄139例，占58.40%。

2.2 譫妄的單因素分析

兩組患者性別、BMI、合并癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;而年齡、APACHE Ⅱ評分、機(jī)械通氣時(shí)間、侵入性操作、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、感染、住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 危重癥患者發(fā)生譫妄Logistic回歸分析

對單因素分析有顯著性差異的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，危重癥患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立因素是年齡、APACHE Ⅱ評分、機(jī)械通氣時(shí)間、侵入性操作、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、感染及住院時(shí)間的長短。見表2。

3 討論

危重癥患者的原發(fā)病具有多樣性的特點(diǎn)，其體內(nèi)的維生素和多種激素的含量明顯降低，從而使其體內(nèi)的酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致大腦對能量的需求難以得到滿足[7-8]。腦血流量改變、腦灌注不足、血腦屏障功能下降、內(nèi)皮功能紊亂、小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞活化、乙酰膽堿耗竭、單胺類神經(jīng)遞質(zhì)耗竭等都可能引起發(fā)生譫妄[9]。

譫妄是常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其發(fā)病原因復(fù)雜，主要為多種身體和環(huán)境因素交織在一起，主要是以注意力、認(rèn)知的改變等方面的功能障礙為特征，表現(xiàn)為記憶力下降、定向力障礙或知覺障礙[10-11]。譫妄的發(fā)生不但會增加患者住院時(shí)間，影響預(yù)后，還會增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。危重癥患者是譫妄的高風(fēng)險(xiǎn)人群，找到相關(guān)因素并采用積極的治療及護(hù)理措施對于預(yù)防譫妄的發(fā)生具有非常重要的意義。

本研究中年齡>65歲的患者發(fā)生譫妄較高，是因?yàn)槟挲g大的患者生理器官功能減退，體內(nèi)褪黑素的分泌降低導(dǎo)致睡眠紊亂，腎上腺皮質(zhì)功能降低，使高齡的患者對疾病或手術(shù)的應(yīng)急能力下降，會出現(xiàn)腦細(xì)胞代謝障礙[12];而且對應(yīng)急后內(nèi)環(huán)境很難恢復(fù)，機(jī)體的適應(yīng)能力下降，對應(yīng)急源耐受能力下降，另外老年人常并存慢性疾病，使用多種藥物，對藥物代謝能力和解毒能力下降，導(dǎo)致藥物相互作用誘發(fā)譫妄。

現(xiàn)有研究表明[13]，各種原因?qū)е碌母腥荆捎谘装Y時(shí)一些細(xì)胞因子可導(dǎo)致血-腦脊液屏障的通透性增加，改變中樞神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，使腎上腺素等興奮性遞增，腦耗氧量增加，可致譫妄的發(fā)生。

APACHEⅡ評分可在進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室的48 h內(nèi)應(yīng)用，以了解患者疾病嚴(yán)重程度[14]。疾病本身是一種機(jī)體所面對的應(yīng)激，可導(dǎo)致腎上腺素、去甲腎上腺素水平持續(xù)增高，腦血流加速，氧耗增加，中樞去甲腎上腺素-乙酰膽堿平衡失調(diào)，從而誘發(fā)譫妄發(fā)生。本研究顯示，APACHEⅡ評分越高，譫妄發(fā)生率就越高，APACHEⅡ評分≥15分則發(fā)生譫妄風(fēng)險(xiǎn)較高，對這些患者應(yīng)增加巡視頻率，做好其意識狀態(tài)及病情進(jìn)展的監(jiān)測。

危重癥患者大多需要機(jī)械通氣，而機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)病率為60%～80%，有研究顯示機(jī)械通氣時(shí)間越長，譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就越高，機(jī)械通氣超過72 h可能致使譫妄發(fā)生率達(dá)44%[15]，而本研究結(jié)果與其大致相同。因此對于超過72 h的機(jī)械通氣患者，應(yīng)制訂個(gè)性化治療及護(hù)理方案，減輕患者不良情緒，有效的避免譫妄的發(fā)生。

重癥監(jiān)護(hù)室的住院時(shí)間也是導(dǎo)致譫妄發(fā)生的一個(gè)因素，主要是因?yàn)橹匕Y監(jiān)護(hù)室特殊環(huán)境、儀器操作、頻繁的護(hù)理操作、燈光持續(xù)照明沒有晝夜差別[16]，嚴(yán)重影響患者睡眠，患者對醫(yī)療過程的懼怕，加上陌生的環(huán)境、自我控制能力喪失、沒有家屬陪護(hù)等刺激使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼等，也引發(fā)或增加譫妄的發(fā)生。所以在病情允許情況下，盡可能減少入住重癥監(jiān)護(hù)室的時(shí)間。另外在住院期間，可通過光線的變化盡量維持生物鐘的正常，進(jìn)行治療時(shí)不要妨礙睡眠，讓患者保持正常的睡眠節(jié)律。改善重癥監(jiān)護(hù)室的環(huán)境，控制噪聲，及時(shí)處理機(jī)器的報(bào)警音，控制室內(nèi)溫濕度，避免患者之間的互相影響等。醫(yī)護(hù)人員富有關(guān)愛、同情之心，鼓勵(lì)患者及時(shí)溝通，從而達(dá)到緩解精神癥狀的目的[17-18]。

另外各種侵入性操作，如胃管氣管插管、留置尿管等會產(chǎn)生不適，讓患者長期處于緊張、焦慮、恐懼等心理應(yīng)激狀態(tài)，是腎上腺素皮質(zhì)激素大量分泌，引起患者長期處于興奮狀態(tài)，從而引發(fā)譫妄的發(fā)生[19]。而且還可能在后續(xù)的治療過程中使用一些藥物，如丙泊酚、安定等，這些藥物均會影響患者的精神和心理反應(yīng)。而鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物主要通過改變CNS的神經(jīng)遞質(zhì)水平來發(fā)揮藥理作用，而神經(jīng)遞質(zhì)水平的改變可能是譫妄發(fā)生的基本機(jī)制[20-23]。

綜上所述，譫妄是危重癥患者一個(gè)不可忽視的臨床問題，本研究顯示導(dǎo)致譫妄發(fā)生的幾個(gè)因素包括年齡、感染、高血壓、APACHEⅡ評分、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間等，在患者入院時(shí)根據(jù)患者病情做個(gè)體化預(yù)測，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，不僅可以降低譫妄的發(fā)生率和發(fā)生譫妄持續(xù)時(shí)間，還能有效改善患者臨床預(yù)后，減輕社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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（收稿日期：2020-07-23）