李代龍 王雨珂 龐雅琪 許新華，2

1三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院&宜昌市中心人民醫(yī)院（湖北宜昌443003）；2三峽大學(xué)腫瘤防治中心∕三峽大學(xué)腫瘤研究所（湖北宜昌443003）

據(jù)GLOBOCAN 2018年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，肝癌已是全球癌癥發(fā)病率第6 位，死亡率第4 位的惡性腫瘤［1］。中國(guó)作為肝癌高發(fā)地區(qū)，中國(guó)每年新發(fā)肝癌病例約占全球的59%［2］。原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管癌（ICC）和HCC-ICC 混合型3 種不同病理類型，其中HCC 占90%［3］。早期肝癌手術(shù)治療是主要的治療手段，治愈率可達(dá)80.5%［4］。但肝癌早期常無(wú)臨床癥狀，就診時(shí)病情往往已進(jìn)展到中晚期，晚期HCC 患者的5年生存率低于15%［5-6］。非手術(shù)治療成為首選，自2007年第一個(gè)治療HCC 的抗血管生成分子靶向藥物，索拉非尼問(wèn)世后，眾多分子靶向藥物不斷涌現(xiàn)。目前索拉非尼、侖伐替尼是晚期HCC 的一線治療方案，瑞戈非尼、卡博替尼、雷莫蘆單抗等可作為晚期HCC 的二線治療選擇，分子靶向藥物已成為晚期HCC 的重要治療手段之一。但分子靶向藥物在晚期HCC 中的療效并不理想，客觀緩解率（ORR）僅2%～11%，中位生存時(shí)間（mOS）僅6.5～13.6 個(gè)月［7-12］。

近年來(lái)，隨著多種ICIs 在晚期HCC 的臨床前研究中取得良好療效，尤其以ICIs 為主的聯(lián)合治療在晚期HCC 中取得了可喜的療效，迎來(lái)了晚期HCC 免疫治療新時(shí)代。本文將對(duì)ICIs 在晚期HCC中的臨床研究現(xiàn)狀作一綜述。

1 單藥ICIs

免疫檢查點(diǎn)是一類負(fù)性共刺激分子，在人體免疫系統(tǒng)中起保護(hù)作用，類似剎車，防止T 細(xì)胞過(guò)度激活導(dǎo)致炎癥損傷等，主要包括CTLA4∕B7 通路和PD-1∕PD-L1 通路。而腫瘤細(xì)胞利用人體免疫系統(tǒng)這一特性，通過(guò)過(guò)度表達(dá)免疫檢查點(diǎn)分子，抑制人體免疫系統(tǒng)反應(yīng)，逃脫人體免疫監(jiān)視與殺傷，從而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)。ICIs 通過(guò)阻斷CTLA4∕B7通路和PD-1∕PD-L1 通路，重新激活T 細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫活性，從而發(fā)揮抗腫瘤作用［13-14］。近年來(lái)，ICIs 治療多種惡性腫瘤的研究相繼獲得成功，以PD-1∕PD-L1 和CTLA-4 為代表的免疫檢查點(diǎn)抑制劑發(fā)展最為迅猛，在晚期HCC 的臨床研究中也顯示出良好的治療前景。目前在晚期HCC 中最有代表性的ICIs 大致有如下幾種。

表1 單藥免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療晚期肝細(xì)胞癌Tab.1 Immune checkpoint inhibitor monotherapy for advanced hepatocellular carcinoma

1.1 納武利尤單抗（Nivolumab）納武利尤單抗是一種PD-1 單克隆抗體。CheckMate-040［15］作為最早開(kāi)展的免疫單藥治療晚期HCC 的臨床研究，其結(jié)果奠定了納武利尤單抗在晚期HCC 治療中的重要地位。Checkmate-040 是納武利尤單抗治療晚期HCC 的Ⅰ∕Ⅱ期、多隊(duì)列臨床試驗(yàn)，其中劑量遞增組（0.1 ～10.0 mg∕kg）的客觀緩解率（ORR）為15%，疾病控制率（DCR）為58%，中位生存期（mOS）為15.0 個(gè)月，3∕4 級(jí)治療相關(guān)不良反應(yīng)（TRAEs）為25%；劑量擴(kuò)增組（3.0 mg∕kg）ORR、DCR、mOS 分別為20%、64%、15.6 個(gè)月。在Checkmate-040 研究中，初步顯示出納武利尤單抗對(duì)晚期HCC 的良好療效和可控的安全性。因此，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）于2017年9月批準(zhǔn)納武利尤單抗二線治療晚期HCC，開(kāi)啟了HCC 免疫治療的新時(shí)代。為了進(jìn)一步評(píng)估納武利尤單抗在一線治療中的療效與安全性，開(kāi)展一項(xiàng)全球多中心隨機(jī)對(duì)照Ⅲ期臨床研究CheckMate 459，共納入743 例患者，比較納武利尤單抗與索拉非尼一線治療晚期HCC的療效與安全性。初步研究結(jié)果顯示，兩組主要研究終點(diǎn)OS 為16.7 個(gè)月vs. 14.7 個(gè)月（HR= 0.85，P= 0.075 2），未達(dá)到預(yù)先設(shè)計(jì)的統(tǒng)計(jì)學(xué)要求［16］。在經(jīng)過(guò)至少33.6 個(gè)月隨訪觀察后，研究人員發(fā)現(xiàn)納武利尤單抗組患者的肝功能較索拉非尼組保存更好；在安全性方面，3 ～4 級(jí)TRAEs 為22.3%vs.49.6%；伴有HBV 或HCV 感染的患者中，納武利尤單抗組的mOS 明顯長(zhǎng)于索拉非尼組。隨訪還發(fā)現(xiàn)無(wú)論患者PD-L1 表達(dá)水平如何，患者均能從納武利尤單抗中獲益，尤其是在PD-L1 表達(dá)大于1%的患者中，納武利尤單抗組的mOS 較索拉非尼組更長(zhǎng)，為16.1 個(gè)月vs.8.6 個(gè)月［17］。CheckMate 459 作為首個(gè)一線單藥ICIs 對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)方案（索拉非尼）治療晚期HCC 的Ⅲ期臨床研究，雖然納武利尤單抗組并沒(méi)有明顯延長(zhǎng)患者的OS，這可能與研究設(shè)計(jì)有關(guān)，但長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)應(yīng)用納武利尤單抗治療患者的生活質(zhì)量更好。因此，2020年NCCN 指南將納武利尤單抗納入晚期HCC 患者的一線治療，也是首個(gè)肝癌一線治療的免疫單藥。

1.2 帕博利珠單抗（Pembrolizumab）帕博利珠單抗也是一種PD-1 單克隆抗體。KEYNOTE-224研究是評(píng)估帕博利珠單抗療效及安全性的Ⅱ期臨床研究，研究結(jié)果顯示，帕博利珠單抗組的ORR、DCR、mOS 分別為17%、62%、12.9 個(gè)月，在安全性上，帕博利珠單抗3 ～5 級(jí)TRAEs 為26%［18］，研究證明了帕博利珠單抗的抗腫瘤活性與安全性。在此基礎(chǔ)上，另一項(xiàng)帕博利珠單抗對(duì)比安慰劑治療晚期HCC 的Ⅲ期臨床研究KEYNOTE-240［19］結(jié)果顯示，雖然其主要研究終點(diǎn)（mOS 與mPFS）未達(dá)到預(yù)設(shè)的統(tǒng)計(jì)學(xué)閾值，但延長(zhǎng)了患者的mOS與mPFS，且帕博利珠單抗組的ORR 和DCR 較安慰劑組有顯著改善（表1）。該結(jié)果支持了帕博利珠單抗被FDA 批準(zhǔn)用于晚期HCC 的二線治療。

1.3 卡瑞利珠單抗（Camrelizumab）卡瑞利珠單抗是我國(guó)自主研發(fā)的PD-1 單克隆抗體，在晚期HCC 患者的Ⅱ臨床研究中取得了不錯(cuò)的結(jié)果。在中國(guó)13 家中心，220 例患者隨機(jī)予以卡瑞利珠單抗3 mg∕kg，2 周一次或3 周一次治療，結(jié)果顯示，ORR為14.7%，DCR為44.2%，6個(gè)月OS率為74.4%，mOS 為13.8 個(gè)月，3 ～4 級(jí)TRAEs 為22%［20］?；诖耍ㄈ鹄閱慰褂?020年3月在中國(guó)成功獲批二線治療晚期HCC，成為國(guó)內(nèi)肝癌獲批的首個(gè)免疫藥物。

1.4 替雷利珠單抗（tislelizumab）替雷利珠單抗是另一種國(guó)產(chǎn)人源化PD-1 單抗。已有早期臨床研究報(bào)道替雷利珠單抗在晚期實(shí)體腫瘤患者中普遍具有良好的耐受性和抗腫瘤活性［21］。在一項(xiàng)替雷利珠單抗治療多種晚期實(shí)體腫瘤的Ⅰa∕Ⅰb 期臨床研究數(shù)據(jù)顯示，在50 例晚期HCC 患者隊(duì)列中，有49 例可進(jìn)行療效評(píng)估。其中6 例患者達(dá)到部分緩解（PR），19 例患者病情穩(wěn)定（SD）。確證的ORR、DCR 分別為12.2%和51%；在安全性上，1 例患者出現(xiàn)5 級(jí)TRAEs 死亡［21］。該研究初步展示了替雷利珠單抗在晚期HCC 中的應(yīng)用前景，期待之后更大型的Ⅲ期臨床研究結(jié)果報(bào)道。

1.5 德瓦魯單抗（Durvalumab）德瓦魯單抗是一種人源化PD-L1 單克隆抗體。一項(xiàng)Ⅰ∕Ⅱ期臨床研究結(jié)果初步表明德瓦魯單抗在晚期HCC 中的療效與安全性。納入的40 例患者經(jīng)索拉非尼治療后進(jìn)展，接受德瓦魯單抗單藥10 mg∕kg，2 周一次治療，結(jié)果顯示總體樣本的ORR 為10.3%，DCR 為33.3%，mOS為13.2個(gè)月；在安全性上，3 ～4級(jí)TRAEs為20%［22］。相比其他單藥ICIs，德瓦魯單抗嚴(yán)重不良事件發(fā)生率較少，但治療療效還有待大型研究進(jìn)一步證明。

1.6 曲美木單抗（Tremelimumab）曲美木單抗是一種CTLA-4 單克隆抗體。在一項(xiàng)評(píng)估曲美木單抗的抗病毒活性和治療晚期HCC 的療效的Ⅰ∕Ⅱ期臨床研究中，納入21 例感染HCV 的HCC 患者，結(jié)果顯示部分緩解（PR）率為17.6%，DCR 為76.4%，mOS 為8.2 個(gè)月，12 個(gè)月OS 率為43%；在安全性上，未見(jiàn)嚴(yán)重免疫相關(guān)不良反應(yīng)；大多數(shù)患者HCV 載量下降明顯［23］。該研究證實(shí)了曲美木單抗的安全性和抗腫瘤，抗病毒活性。期待以后大型Ⅲ期臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證其結(jié)果。

表2 免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合治療晚期肝細(xì)胞癌Tab.2 Combination of immune checkpoint inhibitors in the treatment ofadvanced hepatocellular carcinoma

2 以ICIs 為主的聯(lián)合治療

單藥ICIs 的有效率在20%左右，為提高PD-1∕PD-L1 單抗的療效，免疫聯(lián)合策略已在晚期HCC中火熱開(kāi)展。研究者們正積極尋求ICIs 聯(lián)合其他藥物的治療方法，如PD-1∕PD-L1 聯(lián)合分子靶向藥物、雙ICIs 聯(lián)合（PD-1∕PD-L1 聯(lián)合CTLA-4 單抗）、PD-1∕PD-L1 聯(lián)合細(xì)胞毒性藥物等。

2.1 PD-1/PD-L1 聯(lián)合分子靶向藥物腫瘤區(qū)域中腫瘤細(xì)胞和血管內(nèi)膜釋放的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子及一系列免疫抑制細(xì)胞，共同創(chuàng)造了一個(gè)抑制腫瘤免疫的微環(huán)境。而抗血管生成的分子靶向藥物能夠抑制腫瘤血管生成，改善腫瘤局部的免疫微環(huán)境抑制狀態(tài)，為ICIs 發(fā)揮療效創(chuàng)造有利環(huán)境，發(fā)揮協(xié)同抗腫瘤的作用［24］。貝伐珠單抗是一種抗血管生成的靶向藥物，在一項(xiàng)與阿特珠單抗（PD-LI單抗）聯(lián)合治療晚期HCC 的Ⅲ期臨床研究（IMbrave150 試驗(yàn)）結(jié)果表明，阿特珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗組的mOS 較索拉非尼組顯著延長(zhǎng)（HR=0.58，P= 0.000 6），兩 組mPFS 為6.8 個(gè)月vs. 4.3 個(gè)月（HR= 0.59，P＜0.000 1），聯(lián)合治療組的ORR 為33.2%，索拉非尼組僅為13.3%（按照mRECIST 標(biāo)準(zhǔn)）［25］。阿特珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗治療晚期HCC療效顯著，成為繼十年前索拉非尼在HCC 一線治療取得成功后的首次突破?；诖耍?020年5月FDA 批準(zhǔn)了阿特珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗用于晚期HCC 一線治療。

此外，阿韋魯單抗聯(lián)合阿昔替尼［26］，德瓦魯單抗聯(lián)合雷莫蘆單抗［27］的Ⅰb 期臨床研究也初步證明了聯(lián)合方案在晚期HCC 中的療效（表2）。

另一種抗血管生成靶向藥物侖伐替尼聯(lián)合PD-1 單抗治療晚期HCC 的療效初顯。這種聯(lián)合方案主要包括侖伐替尼聯(lián)合帕博珠單抗或納武利尤單抗。在侖伐替尼聯(lián)合帕博利珠單抗治療晚期HCC 的1b 期臨床研究（KEYNOTE-524 試驗(yàn)）結(jié)果顯示，在公布的67 例患者中，ORR 為46%，DCR 達(dá)88%，中位OS 長(zhǎng)達(dá)22.0 個(gè)月［28］。在2020年的美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)胃腸道腫瘤研討會(huì)（ASCO G1）上，公布了侖伐替尼聯(lián)合納武利尤單抗的Ⅰb 期研究結(jié)果，該研究納入了30 例晚期HCC 患者，按照mRECIST 標(biāo)準(zhǔn)，總?cè)巳旱腛RR 為76.7%，DCR 高達(dá)96.7%。侖伐替尼聯(lián)合PD-1 單抗治療晚期HCC 初步取得令人欣喜的結(jié)果，期待侖伐替尼聯(lián)合帕博利珠單抗對(duì)比侖伐替尼+安慰劑一線治療晚期HCC 的Ⅲ臨床研究（LEAP-002，NCT03713593）結(jié)果。

阿帕替尼作為抗血管生成靶向藥物，對(duì)晚期HCC 具有一定的療效［29］。一項(xiàng)卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼治療晚期HCC 的Ⅰ期臨床研究結(jié)果顯示，在可評(píng)估療效的16 例患者中，ORR 為50%，DCR 為93.8%。mOS 未達(dá)到，mPFS 為5.8 個(gè)月，安全性和耐受性良好［30］。初步證明了卡瑞利珠聯(lián)合阿帕替尼在晚期HCC 中的良好療效和可控的安全性。目前卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼對(duì)比索拉非尼一線治療晚期HCC 的大型Ⅲ期臨床研究（NCT03764293）正在開(kāi)展。

綜上，PD-1∕PD-L1 單克隆抗體聯(lián)合分子靶向藥物是治療晚期HCC 最有前景的研究方向，但仍需探索最佳的聯(lián)合方式和劑量，并重視不良事件的管理與預(yù)防。

2.2 雙ICIs 聯(lián)合在雙ICIs 用于HCC 的聯(lián)合治療中，抗PD-1∕PD-L1 抗體與抗CTLA-4 抗體聯(lián)用是目前最常見(jiàn)的策略。既往研究表明，CD8+T 淋巴細(xì)胞是刺激腫瘤免疫的必要因素。在缺乏CD8+T 淋巴細(xì)胞時(shí)，無(wú)論P(yáng)D-1∕PD-L1 通路是否被抑制，由于腫瘤瘤灶缺少淋巴細(xì)胞均無(wú)法激發(fā)免疫反應(yīng)。然而，通過(guò)聯(lián)合抗CTLA-4 抗體阻斷B7-CTLA-4 通路，可以導(dǎo)致淋巴結(jié)中活化的CD8+T 細(xì)胞升高并向腫瘤組織浸潤(rùn)，從而提高抗腫瘤效應(yīng)。此外，抗CTLA-4 抗體通過(guò)抑制Treg 細(xì)胞上CTLA-4 的表達(dá)能夠增強(qiáng)CD8+T 細(xì)胞的免疫活化［31］。這是目前開(kāi)展抗PD-1∕PD-L1 抗體聯(lián)合抗CTLA-4 抗體臨床試驗(yàn)的理論基礎(chǔ)。納武利尤單抗為PD-1 單抗，伊匹木單抗為CTLA-4 抑制劑，兩者的聯(lián)合應(yīng)用在HCC 的治療中取得了佳績(jī)。Ⅱ期臨床研究（CheckMate-040）隊(duì)列4 將入組患者分為三組：A 組（納武利尤單抗1 mg∕kg+伊匹木單抗3 mg∕kg，3 周∕次）、B 組（納武利尤單抗3 mg∕kg+伊匹木單抗1 mg∕kg，3 周∕次）、C 組（納武利尤單抗3 mg∕kg，2 周∕次+伊匹木單抗1 mg∕kg，6 周∕次）。研究結(jié)果表明，A∕B∕C 三組ORR 相似，分別為32%∕30.6%∕30.6%，其中A 組的mOS 最長(zhǎng)，達(dá)22.8 個(gè)月，B 組、C 組的mOS分別為12.5、12.7個(gè)月［32］?；诖?，2020年3月FDA正式批準(zhǔn)納武利尤單抗（1 mg∕kg）+伊匹木單抗（3 mg∕kg）二線治療晚期HCC，成為首個(gè)且唯一獲批的雙免疫治療方案。雖然這種雙ICIs 聯(lián)合治療顯示出更高的客觀緩解率，但不良事件的發(fā)生率和嚴(yán)重程度較單藥治療明顯升高，53%患者出現(xiàn)3 級(jí)以上治療相關(guān)不良事件［32］，因此，其療效和安全性還需要大型研究進(jìn)一步證實(shí)。

在CheckMate-040 的另一個(gè)隊(duì)列研究中，研究者將71 例HCC 患者分為兩組：納武利尤單抗+伊匹木單抗+卡博替尼組（三聯(lián)組）和納武利尤單抗+卡博替尼組。研究結(jié)果顯示三聯(lián)組的ORR為26%，DCR 為83%，mPFS 為6.8 個(gè)月，mOS 未達(dá)到；納武利尤單抗+卡博替尼組的ORR 為17%，DCR 為81%，mPFS 為5.5 個(gè)月，mOS 未達(dá)到，該研究結(jié)果提示三聯(lián)組療效更好。但三聯(lián)組3 ～4級(jí)TRAEs 發(fā)生率明顯高于納武利尤單抗+卡博替尼組，為71%vs.42%［33］。

此外，一項(xiàng)PD-L1 單抗德瓦魯單抗聯(lián)合CTLA-4 抑制劑曲美木單抗治療40 例晚期HCC 的Ⅰ期臨床研究結(jié)果顯示，ORR 為25%，DCR 為57.5%，3 ～5 級(jí)TRAEs 為20%［34］。期 待Ⅲ期臨床研究（NCT03298451）的結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)其療效與安全性。

2.3 ICIs 聯(lián)合化療系統(tǒng)化療可以抑制和殺傷腫瘤細(xì)胞，暴露抗原，有利于ICIs 發(fā)揮療效。以?shī)W沙利鉑為主的系統(tǒng)化療FOLFOX4 方案是晚期HCC的一線治療方案之一?？ㄈ鹄閱慰孤?lián)合FOLFOX4 或GEMOX 方案一線治療晚期HCC 的Ⅱ臨床研究結(jié)果顯示，34 例可評(píng)估的患者ORR 為26.5%，DCR 為79.4%，mPFS 為5.5 個(gè)月，mOS 未達(dá)到。在安全性上，雖有85.3%的患者發(fā)生3 ～4 級(jí)治療相關(guān)不良事件，但只有5.9%的患者發(fā)生3 ～5 級(jí)免疫相關(guān)不良事件（irAEs）［35］。研究結(jié)果表明卡瑞利珠單抗聯(lián)合FOLFOX4 或GEMOX 方案一線治療晚期HCC 的療效及安全性良好，可為晚期HCC 患者提供一種新的一線治療方案。

3 總結(jié)與展望

隨著多種ICIs 在晚期HCC 中的臨床研究取得良好療效，ICIs 給晚期HCC 患者帶來(lái)了新的希望，但后續(xù)以納武利尤單抗為代表的Ⅲ期臨床研究發(fā)現(xiàn)ICIs 單藥治療晚期HCC 與標(biāo)準(zhǔn)治療方案（索拉非尼）相比并沒(méi)有壓倒性的優(yōu)勢(shì)。與此同時(shí)以ICIs 為主的聯(lián)合治療在晚期HCC 的臨床試驗(yàn)中取得了前所未有的療效，特別是阿特珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗治療晚期HCC 首次破冰十年來(lái)的一線治療格局，成為首個(gè)獲批的肝癌免疫聯(lián)合療法，標(biāo)志著晚期HCC 一線治療正式進(jìn)入免疫時(shí)代。因此以ICIs 為主的聯(lián)合治療是未來(lái)晚期HCC 領(lǐng)域的重點(diǎn)研究方向，但最佳治療組合的選擇、治療相關(guān)毒性的預(yù)測(cè)和管理、以及實(shí)用的生物標(biāo)志物的開(kāi)發(fā)仍然是目前面臨的重要挑戰(zhàn)。未來(lái)應(yīng)進(jìn)一步深入了解免疫治療的分子生物學(xué)機(jī)制，根據(jù)患者的特異性免疫特征及基因情況選擇個(gè)體化精準(zhǔn)免疫治療方案，最大程度地降低毒性，提高療效。