鄒陽，周鐘玲

（宜豐中醫(yī)院檢驗科，江西 宜春 336300）

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）指妊娠期出現(xiàn)的糖耐量異常，與患者胰島素分泌不足或胰島素抵抗有關(guān)[1]。GDM 患者除常規(guī)糖尿病的“三多一少”癥狀外，還可能出現(xiàn)外陰瘙癢、巨大兒、羊水過量等癥狀，嚴(yán)重者還可能導(dǎo)致畸形兒或死胎[2]。妊娠期甲狀腺疾病也是妊娠期女性常見內(nèi)分泌性疾病，與患者激素異常表達(dá)有關(guān)，可增加妊娠不良結(jié)局率[3]。既往研究顯示[4]，GDM患者甲減、單純性T4 血癥等妊娠期甲狀腺疾病發(fā)生風(fēng)險顯著上升，提示兩種疾病存在一定相關(guān)性。本研究旨在探討妊娠期糖尿?。℅DM）患者血糖與甲狀腺功能的關(guān)系，旨在為臨床防治工作提供參考意見，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月至2019年3月在本院就診的GDM患者118例作為GDM組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①GDM診斷符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中的標(biāo)準(zhǔn)；②妊娠24～28周；③單胎妊娠；④患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他妊娠期合并癥；②合并有心臟病、急慢性感染、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、甲狀腺疾病等。同時選取健康孕婦100例作為對照組，兩組年齡、孕周等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。

1.2 血糖控制方法 血糖控制方法參照如下：根據(jù)患者身高、體質(zhì)量為患者制定食譜，合理膳食，控制患者每天攝入的總熱量。增加高膳食纖維食物攝入量，降低鹽攝入量，輸入適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。少量多餐，多飲水，忌酒。

表1 GDM組和對照組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between GDM group and control group

1.3 控制標(biāo)準(zhǔn) 血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖為3.3～5.6 mmol/L；餐前30 min 血糖3.3～5.8 mmol/L；餐后2 h 血糖4.4～6.7 mmol/L；夜間血糖4.4～6.7 mmol/L。

1.4 檢測方法 早晨抽取兩組肘靜脈血，其中GDM組抽取時間為分娩后1 d，對照組入院時抽取5 mL，4 000 r/min，半徑離心6 cm，15 min后收集血清，選用西門子DCA Vantage糖化血紅蛋白分析儀檢測兩組HbA1c 表達(dá)水平；選用羅氏血糖儀檢測兩組空腹血糖水平；選用勤邦HMC-D2 全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測兩組T3、T4、FT3 和FT4、TSH、TPOAb 表達(dá)水平，根據(jù)相應(yīng)的說明書進(jìn)行操作。

1.5 資料收集 收集GDM 組患者年齡、孕周、分娩孕周、新生兒性別、出生體質(zhì)量等資料。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組甲狀腺功能指標(biāo)比較 GDM 組T3、T4、FT3 和FT4明顯低于對照組（P＜0.05），而TSH 明顯高于對照組（P＜0.05）；兩組TPOAb陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 GDM組和對照組甲狀腺功能指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of thyroid function between GDM group and control group(±s)

表2 GDM組和對照組甲狀腺功能指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of thyroid function between GDM group and control group(±s)

TPOAb陽性率（%）10（8.47）6（6.00）0.487 0.485組別GDM組對照組t值P值例數(shù)118 100 T3（nmol/L）2.21±0.75 2.89±0.64-7.129 0.000 T4（nmol/L）153.30±29.88 180.06±31.15-6.462 0.000 FT3（nmol/L）4.22±0.89 4.92±0.71-6.339 0.000 FT4（nmol/L）15.15±3.66 18.10±2.21-7.044 0.000 TSH（nmol/L）1.87±0.41 1.46±0.32 8.120 0.000

2.2 血糖控制組和未控制組甲狀腺功能指標(biāo)比較 血糖控制組和未控制組T3、T4、FT3、FT4、TSH和TPOAb陽性率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 血糖控制組和未控制組甲狀腺功能指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of thyroid function indexes between blood sugar control group and uncontrolled group(±s)

表3 血糖控制組和未控制組甲狀腺功能指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of thyroid function indexes between blood sugar control group and uncontrolled group(±s)

組別血糖控制組血糖未控制組t值P值例數(shù)87 31 T3（nmol/L）2.19±0.89 2.23±0.80-0.220 0.826 T4（nmol/L）154.11±30.02 152.06±29.88 0.327 0.744 FT3（nmol/L）4.20±0.90 4.32±0.81-0.654 0.515 FT4（nmol/L）15.02±3.70 15.40±3.11-0.511 0.610 TSH（nmol/L）1.88±0.43 1.85±0.44 0.332 0.741 TPOAb陽性率（%）7（8.05）3（9.68）0.078 0.779

2.3 相關(guān)性分析 GDM組空腹血糖為（6.90±0.79）mmol/L，HbA1c為（6.71±0.88）%，將空腹血糖、HbA1c與甲狀腺功能指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果顯示，HbA1c 與FT3 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.441，P＜0.05），見圖1。

圖1 HbA1c與FT3相關(guān)分析圖Figure 1 The correlation analysis diagram of HbA1c and FT3

2.4 血糖控制組和未控制組分娩孕周、新生兒情況比較血糖控制組和未控制組年齡、分娩孕周、新生兒性別、出生體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

3 討論

GDM 病機(jī)復(fù)雜，可能與遺傳、環(huán)境因素及妊娠期特殊生理條件有關(guān)[5]。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)[6]，GDM患者除胰島素功能異常外，還存在甲狀腺激素等激素異常分泌情況。研究發(fā)現(xiàn)[7-8]，GDM伴有的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)將誘導(dǎo)IL-6、TNF-α等炎癥因子高表達(dá)，其中TNF-α可介質(zhì)抑制TSH的合成，同時，降低甲狀腺過氧化酶mRNA 的生成，促使T3 低表達(dá)。還有研究發(fā)現(xiàn)[9]，伴單純性T4血癥的妊娠期女性的胰島素抵抗及GDM發(fā)病率顯著增高，提示GDM與妊娠期甲狀腺疾病兩者可相互促進(jìn)，相互影響。本研究結(jié)果顯示，GDM 組T3、T4、FT3 和FT4均顯著低于對照組，而TSH明顯高于對照組（P＜0.05），表明GDM 患者存在明顯甲狀腺功能缺陷。但GDM 組和對照組TPOAb陽性率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其原因可能與檢測精度及樣本容量有關(guān)。

表4 血糖控制組和未控制組分娩孕周、新生兒情況比較Table 4 Comparison of gestational age and newborn between glucose control group and without control group

有研究發(fā)現(xiàn)[10]，GDM 患者血糖控制后，T3、T4、FT3 和FT4均顯著上升，而TSH明顯下降，表明給予GDM患者有效的血糖控制可改善患者妊娠期甲狀腺功能。但本研究中，血糖控制組和未控制組T3、T4、FT3和FT4、TSH和TPOAb比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分析其原因可能為：①樣本容積影響；②血糖控制方法及療效差異；③血液樣本收集時間影響，新生兒出生的應(yīng)激狀態(tài)一定程度影響母體激素水平[11]。本研究中，GDM組取血時間為分娩后1 d，而前述研究的取血時間為分娩后7 d。GDM患者伴有的高血糖狀態(tài)將導(dǎo)致胎兒胰島素應(yīng)激性增高，促使肝臟合成大量的甘油三酯，并引發(fā)胎兒出現(xiàn)內(nèi)源性血癥[12]。同時，母體內(nèi)的甘油三酯在經(jīng)胎兒體內(nèi)的脂蛋白脂酶水解后，將轉(zhuǎn)化為游離脂肪酸，而游離脂肪酸是胰島素抵抗的重要危險因素，這將引發(fā)胎兒胰島素抵抗。胰島素抵抗又將導(dǎo)致胎兒低密度脂蛋白膽固醇清除能力下降，并促使胎兒低密度脂蛋白升高，最終引發(fā)高脂血癥，導(dǎo)致胎兒體質(zhì)量增加，甚至出現(xiàn)巨大兒[13]。本研究中，血糖控制組和未控制組分娩孕周、新生兒性別、出生體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與本研究樣本容量較小有關(guān)。

HbA1c 是血紅蛋白與糖類不可逆糖化反應(yīng)的產(chǎn)物之一，其表達(dá)水平與血糖濃度及血糖與血紅蛋白結(jié)合時間有關(guān)，與檢測取血時間、胰島素用藥等因素?zé)o關(guān)[14]。因此，臨床將HbA1c 納為血糖監(jiān)測的重要指標(biāo)。本研究中，GDM 組HbA1c 與FT3呈負(fù)相關(guān)，表明GDM患者血糖水平越高，其FT3表達(dá)水平將隨之下降，其原因可能為，GDM 患者伴有代謝紊亂癥狀將導(dǎo)致外周系統(tǒng)內(nèi)的5’-脫碘酶活性下降，并促使FT3 低表達(dá)[15]，提示GDM患者伴明顯甲狀腺激素表達(dá)失衡情況。

本研究結(jié)果顯示，GDM 患者伴明顯甲狀腺功能異常情況，同時，GDM組HbA1c與FT3呈負(fù)相關(guān)，提示患者還存在甲狀腺激素表達(dá)失衡情況。此外，由于樣本基數(shù)較小，血樣采集時間等因素影響，本組研究未發(fā)現(xiàn)血糖控制與GDM患者甲狀腺功能間的聯(lián)系，需今后進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析。

綜上所述，GDM患者存在明顯甲狀腺功能異常及甲狀腺激素表達(dá)失衡情況，臨床需加強(qiáng)對GDM患者甲狀腺功能指標(biāo)的檢測，積極預(yù)防妊娠期甲狀腺疾病。