新安醫(yī)學(xué)家江之蘭《醫(yī)津一筏》十大學(xué)說初探*

王居義，黃輝

安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230031

古時(shí)徽州一府六縣，徽學(xué)又為3大地方學(xué)科之一?；罩荻嗌蕉嗨?，自唐代以來，儒學(xué)積淀，文化沉積?；张山ㄖ?，徽菜，文房四寶，二程理學(xué)，地方劇種，徽州新安畫派，以及鼎盛的徽商，共同構(gòu)成了徽州地區(qū)的文化、精神、政治、思想內(nèi)涵，為新安醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生發(fā)展奠定了歷史基礎(chǔ)。而新安醫(yī)學(xué)又是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，發(fā)源于宋、盛極于明清及當(dāng)代，有濃厚的地域特色，被稱為明清中醫(yī)藥的“硅谷”。中醫(yī)藥發(fā)展中的七個(gè)主要學(xué)派中都有新安醫(yī)學(xué)的代表人物[1]。新安醫(yī)學(xué)多以世代相傳，醫(yī)者眾多，醫(yī)籍八百多種，一些新安流派中的小人物在中醫(yī)藥的各個(gè)方面都頗有建樹，卻不為大眾所知，而江之蘭正是其中之一。其著有《醫(yī)津一筏》1卷，從內(nèi)經(jīng)中挑選14條經(jīng)文，而后分條論述，是主要研究治則治法的醫(yī)著[2]。江之蘭對醫(yī)理多有闡發(fā)，涉及眾多方面，本文大致將其概括為十大學(xué)說，旨在還原其學(xué)術(shù)思想，以期有所闡發(fā)。

生平概述

江之蘭，字含徴，號文若，自稱香雪齋主人，寓居?xùn)|陶，生卒年不詳。一說含微，當(dāng)為徴的訛字，清代安徽歙縣人。江氏與同時(shí)代同邑清代著名文學(xué)家張潮友善，張氏作品《幽影夢》中有49條點(diǎn)評，《尺牘友聲》保存江氏寫給張潮的書信33封，《尺牘偶存》中保留張潮寫給江氏的13封書信，《檀幾叢書》中收錄有江氏的《文房約》《香雪齋樂事》，而江氏著作《醫(yī)津一筏》中張潮亦為之作序、作跋[3-4]。考張潮生于順治八年（1650年），可知江之蘭應(yīng)當(dāng)為順治、康熙年間人。江之蘭喜讀書，早年因病研究方書，彈鋏鼓琴之余，著書闡明醫(yī)理。從現(xiàn)有的文字來看，江之蘭頗有才識，富有風(fēng)趣，深受張潮的贊賞。

《醫(yī)津一筏》概述

《醫(yī)津一筏》刊于道光十三年（1833年），又名《內(nèi)經(jīng)釋要》，四庫總目簡稱之為《醫(yī)津筏》，江之蘭有鑒于當(dāng)時(shí)醫(yī)家“但知治法之所當(dāng)然而不知治法之所以然”[5]，故從《內(nèi)經(jīng)》中選取14條經(jīng)文，分為14篇，分條分篇論述，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，參考多家理論，說理精確，措辭簡明，主要研究治則治法，旁涉方藥、傷寒、養(yǎng)生、診斷等方面。正如江氏著作的題名，旨在浩瀚的醫(yī)理中像一葉小舟，闡明醫(yī)理，以期能夠裨益后學(xué)。漲潮在序中評價(jià)道，“折衷諸家，參以己意，將疑似難明各種匯編成集，實(shí)天下所未見之書”。裘吉生將其輯入《三三醫(yī)書》，與裘氏輯入的另一書《醫(yī)經(jīng)秘旨》前十篇內(nèi)容雷同，裘吉生指出這一問題，但未加評述。據(jù)吳錦洪、魏長春考證，《醫(yī)經(jīng)秘旨》為后人偽作，假托明代醫(yī)家盛寅之名，節(jié)抄江氏前10篇，再摻入盛氏事例而成，由此群疑冰釋[6]。

十大學(xué)說

江之蘭將《內(nèi)經(jīng)》中疑似難用之理提綱挈領(lǐng)，論其道理，共14條，分別為“治病必求于本”“有者求之，無者求之，勝者責(zé)之，虛者責(zé)之”“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平”“適事為故”“反佐以取之”“必先伏其所主，而先其所因”“明知順逆正行其間”“推本陰陽”“食養(yǎng)盡之，毋使過也，傷其正也”“微妙在脈，不可不察”“必先歲氣，無伐天和”和“有毒無毒，故宜常制”。內(nèi)容中多有交叉，亦有與前人重復(fù)之處，故前后求索，從多個(gè)角度多個(gè)方面提煉出十大學(xué)說，以就教于高明。

1 虛邪標(biāo)本論

《素問·評熱病論》和《刺法論》中有“邪之所湊，其氣必虛”和“正氣存內(nèi)，邪不可干”[7]的論述，指出虛為本，邪為標(biāo)，邪氣乘虛而入，故臨床上當(dāng)扶正祛邪，這是歷代醫(yī)家普遍認(rèn)同的。但江之蘭指出，“然亦有身體壯盛之人，本氣未必皆虛，受病之后反顯虛象”[5]，可見實(shí)際臨床中，亦有壯盛之人暴受邪氣，如營衛(wèi)受邪而四肢屈伸不利、脾胃受邪而惡食、嘔吐、泄瀉，其本氣未必皆虛，受病之后才顯現(xiàn)出虛象，是因?yàn)樾皻饧葴愔?，呈現(xiàn)出的虛象由于受邪而顯現(xiàn)出來，所以對于壯盛之人而言，江氏創(chuàng)見性地提出，“是虛因邪而顯，邪為本，虛為標(biāo)”[5]，即邪氣為本、虛象為標(biāo)。這與一般的標(biāo)本論有所不同，然而仍然不離“治病必求于本”這一基本核心。因此，在臨床實(shí)踐上，根據(jù)壯盛之人，邪為本、虛為標(biāo)的理論，如青壯年小伙，飲食不注意，貪圖生冷，脾胃受邪，嘔吐泄瀉，在治療用藥時(shí)，“不必顧慮其虛”而使處方用藥上加以扶正補(bǔ)虛之品，不僅沒有必要，甚至有助生邪氣的弊端，僅僅需要及時(shí)果斷地祛邪，便能使正氣自復(fù)而病自愈。這是江之蘭領(lǐng)會“治病必求于本”思想并結(jié)合臨床實(shí)例的獨(dú)到之處，為前人所不發(fā)，所以他自己寫道“此一注腳，余所獨(dú)也”。

2 標(biāo)中求標(biāo)、本中求本論

治病當(dāng)知標(biāo)本，有先治標(biāo)亦有先治本，然而江之蘭指出，“然猶不可不知標(biāo)中之標(biāo)，本中之本”[5]，可見對于復(fù)雜的病情，標(biāo)中亦可有標(biāo)，本中亦可有本，探尋標(biāo)中之標(biāo)、本中之本對于治病尤為重要。江氏舉出一例，如脾氣虛而生濕熱，對脾虛濕熱而言，脾虛為本，濕熱為標(biāo)；其中濕熱下注使膀胱氣化不利，則濕熱為標(biāo)，膀胱氣化不利為標(biāo)中之標(biāo)；又其中氣化不利逆而上行導(dǎo)致嗌塞喘逆，則此又為標(biāo)中標(biāo)之標(biāo)也。江之蘭將標(biāo)與本進(jìn)一步細(xì)化化分，標(biāo)中可求標(biāo)，逆而求之，則本中又有本，標(biāo)本互相可分，相互轉(zhuǎn)化又互相統(tǒng)一。這是江之蘭的另一獨(dú)到之處，亦是其對“治病必求于本”的又一精彩注腳。啟示我們在臨床實(shí)踐之中，注意疾病發(fā)生的層次、順序、先后，注意病因病機(jī)的前后聯(lián)系，便于醫(yī)者在臨證治病時(shí)，可以條分縷析，有層次有目的的分析病情，不致于無從下手，提高了辨證的精確性，從而提高了療效。

3 治神當(dāng)治氣血論

《內(nèi)經(jīng)》之中嘗以“治神以神”立論，江之蘭認(rèn)為此論模糊不清，不易于指導(dǎo)臨床，“令人徒作天際真人想也”。由此江氏引出臨床上治神當(dāng)治氣血的觀點(diǎn)?！跋忍煺邿o形之虛神而已，后天者有形之實(shí)則氣血矣”[5]，江之蘭先指出，神為先天之無形氣血，后天有形有實(shí)之神則為氣血，闡明了氣血與神、先天與后天的辯證關(guān)系，之后又進(jìn)一步論證道，“神虛則氣血不生，神亂則氣血不寧，氣血虛則神無以養(yǎng)，氣血亂則神為之”[5]，又一次深入地闡發(fā)二者的關(guān)系，即氣血為神之宅，無形之神所表現(xiàn)出的生理功能依賴氣血的生理功能，而神又反作用于氣血的生理功能和性質(zhì)。由此可見，這是江氏在臨床應(yīng)用氣血、神理論的重要發(fā)揮，即治療此類疾病，如神亂而心煩失眠、神虛而乏力默默不欲飲食等，應(yīng)當(dāng)從氣血方面立論，或補(bǔ)益氣血或養(yǎng)血寧心，或益氣生津，確定治則治法，遣方用藥，使得治療有法可依、有法可循。

4 疼痛虛實(shí)補(bǔ)瀉論

《內(nèi)經(jīng)》中將痛證概括為兩大類，即“不通則痛”和“不榮則痛”（實(shí)證和虛證），但后世醫(yī)家多注重實(shí)證，形成了“諸痛無補(bǔ)”說法的和“通則不痛”的指導(dǎo)原則。江氏首先肯定并闡明此點(diǎn)，“諸痛無補(bǔ)，言氣逆滯也”，接著指出，“真氣虛乏之人，諸邪易于留著，著則逆，逆則痛，疏刷之中不可無補(bǔ)養(yǎng)之品，徒恃攻擊，則正愈虛，不能送邪外出，邪愈著而痛無休止也”[5]，其義有二，一是強(qiáng)調(diào)痛癥亦應(yīng)當(dāng)注重其中的虛證，注重瀉中有補(bǔ)，并舉出了大量的臨床案例，有脾胃亡液疼痛如割的虛勞里急疼痛、肝陰虛之疼痛、肝氣不足之脅下疼痛、腎虛胸膈隱痛、元陽虛之頭痛、氣血虛而凝滯作痛、婦人產(chǎn)后血虛作痛，這些都是因虛致痛，不可不補(bǔ)，即諸痛可有補(bǔ)論。疼痛論的第二點(diǎn)是臨床辨證中關(guān)于疼痛虛實(shí)的判斷。一般而言，臨床判斷疼痛虛實(shí)多采取按診，按之痛者為實(shí)，不痛為虛，為后世醫(yī)家所普遍運(yùn)用，然而江之蘭亦指出，按之痛者可有虛（證），按之不痛者可有實(shí)（證），它舉例如下，“夫按則氣散，即實(shí)，亦有因之而痛減者，虛則氣壅而痛復(fù)，按之氣愈壅，虛亦有。因之而益痛者，正未可執(zhí)此而定其虛實(shí)也”[5]。江氏較為完整地論述了疼痛不僅有虛實(shí)之分，更有實(shí)中有虛之分；治法不僅有補(bǔ)瀉之別，更有瀉中有補(bǔ)之分，臨證當(dāng)分清虛實(shí)，治療時(shí)不應(yīng)該執(zhí)定一詞，當(dāng)補(bǔ)則補(bǔ)，當(dāng)瀉則瀉，補(bǔ)中有瀉，瀉中有補(bǔ)。這是對《內(nèi)經(jīng)》疼痛理論的繼承和發(fā)揮，對于現(xiàn)代痛證的辨治仍有指導(dǎo)意義。

5 脾陰不足不可溫燥論

脾陰在臨床治療上有其客觀實(shí)在性和應(yīng)用性，然而在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中沒有關(guān)于脾陰學(xué)說的深入闡述，自金元李東垣“補(bǔ)土”學(xué)派的創(chuàng)立以來，重在論述脾陽與脾氣，脾陰學(xué)說的正式創(chuàng)立應(yīng)在明清時(shí)期，代表醫(yī)家有明代的周慎齋、繆希雍、胡慎柔和清代的吳澄、唐宗海等，大致形成了甘淡、甘寒、芳香甘平三種基本方法治療脾陰，周慎齋、胡慎柔和吳澄都側(cè)重從脾陰論治虛損[8-9]。而江氏指出，“脾喜燥，傷于寒濕，則不能消磨水谷，宜術(shù)、附以溫燥之。然脾陰不足，而谷亦不化，又不可溫燥為治”[5]，就以簡明扼要的話語指出，脾陰不足不可以用溫燥之藥去治療水谷不化之癥，否則會使脾陰不足加劇，直接抓住了這一主要矛盾，側(cè)重論治脾陰時(shí)的用藥禁忌，對臨證有指導(dǎo)和警示意義。

6 心不為十二官之主論

“君主之官”是中醫(yī)學(xué)對心功能的高度概括，見于《素問·靈蘭秘典論》中，“心者，君主之官，神明出焉”[7]。而江之蘭認(rèn)為心為君主之官非十二官之主，引用了劉澹庵之語，并表達(dá)了贊同，“人身別有一主，非心也，謂之君主之官，當(dāng)與十二官平等，不得獨(dú)尊心之官為主。若以心之官為主，則下文主不明，則十二官危，當(dāng)云十一官矣”[5]，由此可見，江氏從經(jīng)文前后一致性的角度認(rèn)為心不為十二官之主，人身別有一主。從語言文字學(xué)角度來看，“君主”這一復(fù)合詞在古代典籍中十分罕見，而單用“君”或“主”比比皆是，先秦兩漢時(shí)期，合用“君主”一詞并未形成“古代君王”這一涵義，而是指代替國君掌管統(tǒng)治之意。在隋代蕭吉《五行大義·論配藏府》有曰，“心者，為主守之官，神明出焉”[10]。由此可見，這是中醫(yī)基礎(chǔ)理論上的爭鳴，也給予了一種新的視角去解讀內(nèi)經(jīng)。

7 寒熱陰陽論

包括寒熱論和陰陽論。江氏對臨床上病見寒熱的病因病機(jī)作了論述，認(rèn)為不越三者：一是有形之積遏中焦。即痰飲、血瘀等有形之積阻遏于中焦，而營衛(wèi)二氣發(fā)于中焦，營衛(wèi)受阻而虛，衛(wèi)氣虛則惡寒，營氣虛則發(fā)熱，故病見寒熱。二是陰陽虛損病見寒熱。有形或無形之邪“薄陰則陰實(shí)而陽虛、薄陽則陽實(shí)而陰虛”[5]，陰虛則發(fā)熱、陽虛則惡寒，因此病見寒熱。三是氣血虛損病見寒熱。氣虛則惡寒，血虛則發(fā)熱。這是江氏對臨床上常見的惡寒發(fā)熱癥狀的病因病機(jī)的思考總結(jié)和概括。而所謂陰陽論，江氏寫道，“陰陽有偏勝者為病，有偏負(fù)者為病，然偏勝之中往往有偏負(fù)之假象，補(bǔ)之則益盛，偏負(fù)之中往往有偏勝之假象，瀉之則益負(fù)”[5]，陰陽的偏負(fù)偏勝總是相統(tǒng)一的，偏勝之中往往有偏負(fù)之象，偏負(fù)之中往往有偏勝之象，應(yīng)當(dāng)“求其所無，責(zé)其所有”，如陰虛之人兼有陽盛之癥，在臨床治療中，既要兼顧有余又應(yīng)當(dāng)照顧不足。

8 腎陰陽抱負(fù)論

“相火”一詞首見于《素問·天元紀(jì)大論》，“君火以明，相火以位”[7]，關(guān)于相火的爭論自古不休；“命門”一詞亦是如此，有認(rèn)為右腎為命門，有認(rèn)為兩腎為命門，有認(rèn)為命門為腎間動氣等等[11]。對于相火命門的爭論，江氏寫道，“迨夫相火，則其體藏于右腎之中，所以配左尺之水，俾此水得以徹于上下，周于四表，充膚澤毛”[5]，可見江氏認(rèn)為相火藏于右腎，真水藏于左腎，同時(shí)還寫道，“兩腎陰陽抱負(fù)”，可見在江之蘭的觀點(diǎn)中，左腎為陰右腎為陽，陰陽相抱負(fù)，如同太極一般，這與劉河間的《素問病機(jī)氣宜保命集》[12]中“左腎屬水，男子以藏精，女子以系胞宮，右腎屬火，游行三焦”的論述有異曲同工之妙。江之蘭還指出，左腎之真水，“雖水為之，實(shí)火為之”“須陰以養(yǎng)之”，左腎所藏之水的生理功能依賴右腎之火的幫助，兩腎之間的生理功能互相協(xié)調(diào)依賴。與此同時(shí)，江氏進(jìn)一步闡明其病理狀態(tài)，“陰在內(nèi)，陽之守也，然陰氣匱乏一分，則陽氣脫出一分，陰氣全絕，則孤陽飛越而去矣”[5]。總結(jié)來看，江氏認(rèn)為左腎為陰，藏真水真陰，右腎為陽，內(nèi)有相火，一陰一陽如同太極相互環(huán)抱，而其生理功能依賴左右二腎水火協(xié)調(diào)既濟(jì)，而其病理狀態(tài)也相互影響，腎陰陽水火的關(guān)系密不可分。

9 上下焦陰陽互救論

三焦的作用有三，一是水道，二是氣道，三是腐熟水谷[13]，關(guān)于三焦理論，江之蘭認(rèn)為，上下二焦是相互聯(lián)系的，而三焦亦可作為一個(gè)整體。在病理狀況下，上下二焦的陰氣與陽氣可互救，從而達(dá)到維持穩(wěn)定的正常的生理狀態(tài)。江氏寫道，“下焦之陽衰，衰則求救于上焦之陽”[5]，上焦有心肺，“肺者氣之本”，心者為火臟，可見下焦之陽氣虛衰時(shí)，上焦的陽氣通過三焦這一整體的通道而增補(bǔ)下焦虛損的陽氣從而達(dá)到新的平衡。同時(shí)，上焦之陽衰而爭救于下焦，下焦有腎，體藏命門之火，下焦之真火真陽上行于上焦，同理，對于陰氣虛損同樣適宜。此獨(dú)具的理論不僅助于我們更好地去研究三焦的生理功能和特性，同時(shí)在臨床治療上亦有指導(dǎo)意義，在治療上焦陰或陽虛損時(shí)，除了補(bǔ)益上焦之藥，還可增加一些補(bǔ)益下焦之藥；下焦之陽氣虛衰時(shí)，除補(bǔ)命門之火，亦可增補(bǔ)上焦之陽，如此或有奇功。

10 肥味淡煮養(yǎng)生論

《醫(yī)津一筏》全書中旁涉了眾多養(yǎng)生的思想，在江之蘭的養(yǎng)生理論中，注重養(yǎng)護(hù)心、腎二臟，同時(shí)強(qiáng)調(diào)，養(yǎng)生不可一味養(yǎng)陽，還應(yīng)當(dāng)注重養(yǎng)陰。在飲食習(xí)慣方面，江之蘭指出應(yīng)當(dāng)斷厚味，并明確提出肥味淡煮理論。江之蘭寫道，“陰之所生，本在五味，一味茹淡，恐陰氣不生”[5]，同時(shí)還指出，“若一意教人淡食，則恐胃氣日憊，有精神頓消而不可回者”[5]，可見江氏強(qiáng)調(diào)飲食上不必一意淡食蔬菜，提倡甘肥之味淡煮，蔬菜可加豆豉增其味，不僅不會生痰助火，還可養(yǎng)護(hù)胃氣，同時(shí)具有養(yǎng)陰之功。這一理論則與現(xiàn)代的食養(yǎng)學(xué)所提倡的頗為相似。故江氏在后文寫道，“肥味淡煮可謂得情”，十分合理并且超前。

結(jié) 語

清代新安醫(yī)家江之蘭的十大學(xué)說，不拘泥于一般的共識，在繼承前世醫(yī)家學(xué)說的基礎(chǔ)之上，提出創(chuàng)新性的見解。除這十大學(xué)說之外，還有其他一些具有價(jià)值的觀點(diǎn)。如在肝病的治療方面，提倡養(yǎng)血與滋陰二法應(yīng)當(dāng)并重；在中藥方面，對五臟苦欲補(bǔ)瀉理論作了一定的解釋；在脈診方面，江之蘭指出，脈象復(fù)雜多變，強(qiáng)調(diào)醫(yī)者臨證應(yīng)當(dāng)先問病然后察脈，以病合脈；在傷寒方面亦多有發(fā)揮，提出仲景當(dāng)汗之癥在于尺部是否沉之有力、指出桂枝湯證本質(zhì)為表實(shí)而里虛、舉出了證象白虎湯而不可服的具體臨床案例、總結(jié)了仲景六經(jīng)辨證的實(shí)質(zhì)；在《內(nèi)經(jīng)》的經(jīng)文方面，尖銳地指出隨文順釋的弊端，使得后世無所適從。世有良方而不達(dá)是因?yàn)槔聿幻?，江氏從其?yán)謹(jǐn)?shù)恼撌鲋袨槲覀兇蜷_了一些新的視野和天地，誠如張潮在跋中寫道，“然吾則謂其讀書必多而析理必精也，于何知之？于其所著之書而知之也?！?/p>