張紅從沖脈論治絕經(jīng)前后諸證經(jīng)驗

高 利，張 紅

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

絕經(jīng)前后諸證是女性圍絕經(jīng)期出現(xiàn)的一系列心理及生理不適癥狀，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為圍絕經(jīng)期綜合征，其病因在于卵巢功能衰退引起的內(nèi)分泌紊亂，不僅會引起月經(jīng)紊亂、血管舒縮癥狀（主要表現(xiàn)為潮熱）、精神神經(jīng)癥狀（易怒、焦慮、抑郁），而且會增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險[1]。2015年全國有1.3億圍絕經(jīng)期婦女，預(yù)計2030年將達到約2.8億（全球?qū)⒃鲩L到12億）[2]。絕經(jīng)期婦女數(shù)量漸增，絕經(jīng)前后諸證將影響到越來越多患者的生活質(zhì)量和身心健康。劉小玉[3]提出中醫(yī)治療本病具有治療方法多樣、個體化治療、多靶點作用、副作用少、增效等優(yōu)勢。張紅教授多年從事中醫(yī)婦科的臨床、科研、教學(xué)工作，在臨床實踐中不斷加強中醫(yī)婦科理論的學(xué)習(xí)和現(xiàn)代研究進展的追蹤，對多種婦科疾病積淀了豐富的經(jīng)驗，尤其在絕經(jīng)前后諸證上提出了新的學(xué)術(shù)見解。張紅認為其病機核心在于沖脈陰陽失和，治療關(guān)鍵在于調(diào)理沖脈。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺，現(xiàn)將其治療該病經(jīng)驗分享如下。

1 沖脈的生理功能

沖脈是奇經(jīng)八脈之一，雖不與臟腑直接相通，卻與臟腑功能密切聯(lián)系?！鹅`樞·逆順肥瘦》：“夫沖脈者，五臟六腑之海也，五臟六腑皆稟焉?！睕_脈能夠調(diào)節(jié)臟腑氣血?！端貑枴ゐ粽撈罚骸皼_脈者，經(jīng)脈之海也，主滲灌溪谷?！薄鹅`樞·逆順肥瘦》描述沖脈“其上者，出于頏顙，滲諸陽，灌諸精”“其下者，并于少陰之經(jīng)，滲三陰”。由此可見，沖脈具有灌注十二經(jīng)絡(luò)的作用。沖脈能夠調(diào)節(jié)臟腑，灌注經(jīng)絡(luò)，臟腑經(jīng)絡(luò)氣血有余時又能滲灌沖脈，故沖脈有“十二經(jīng)脈之?！薄拔迮K六腑之?！焙汀把！敝Q。沖脈能夠主持月經(jīng)，唐容川《醫(yī)經(jīng)精義》所言：“陰血循沖任，下入胞中，與癸水會合，則為經(jīng)血。”沖脈起于胞宮，沖脈血盛，下注胞宮，與癸水相合，遂成月經(jīng)。沖脈主生殖，《素問·上古天真論篇》言：“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！碧珱_脈，唐·王冰注為腎脈與沖脈合而盛大，近代醫(yī)家多釋為沖脈。這一段話描述了沖脈對生殖功能的影響，沖脈充盛為月經(jīng)生理的物質(zhì)基礎(chǔ)，主宰著女性的生殖功能，沖脈衰少是月經(jīng)漸閉的原因，導(dǎo)致了女性生殖功能的喪失。由此可見，沖脈的功能在女性的生理中具有重要的作用。

2 沖脈與肝脾腎密切相關(guān)

沖脈的循行上至頭面，下至足踝，前行腹，后行脊，在循行中并于足少陰，隸屬于陽明，又通于厥陰[4]。沖脈與肝脾腎在經(jīng)絡(luò)上相互聯(lián)系，生理上相互為用，病理上相互影響。

2.1 沖脈與腎 《素問·骨空論篇》曰：“沖脈者，起于氣街，并少陰之經(jīng)，挾臍上行，至胸中而散?！睕_脈挾少陰經(jīng)上行，下行支自腘中并行于少陰經(jīng)深處，至內(nèi)踝之后匯聚[5]。沖脈在循行上與腎經(jīng)匯聚。張景岳說：“天癸者，言天一之陰氣耳。氣化為水，因名天癸……其在人身，是謂元陰，亦曰元氣?！碧旃锸敲T元氣——腎間動氣，天癸對于胞宮是月經(jīng)產(chǎn)生的先決條件，而沖脈起于胞宮，因此，腎氣入于沖脈而成沖脈之氣。唐容川在《血證論》中指出：“沖為氣街，氣根于腎，血海即丹田，腎氣之所藏也?！笨梢姡I氣為沖氣之根。沖脈主稟受和輸布先天之腎氣，腎陰精充足則沖脈陰血旺盛，腎陰虧虛可導(dǎo)致沖脈陰血虧虛。

2.2 沖脈與脾胃 脾為后天之本，氣血化生之源，胃為水谷之海，多氣多血?！端貑枴ゐ舨∑吩疲骸皼_脈者，經(jīng)脈之海也，主滲灌溪谷，與陽明合于宗筋?！币虼耍皼_脈隸屬陽明”，沖脈主稟受和輸布后天脾胃化生之氣血。脾氣健運，化生氣血充足，胃氣和降，陽明氣血充盛，后天氣血灌注沖脈，使沖脈氣血蓄益。脾虛胃差，化生氣血不足，可導(dǎo)致沖脈氣血無以為蓄。

2.3 沖脈與肝 肝主疏泄，調(diào)暢周身氣機，氣機條達則血行通暢，氣機郁滯則血行瘀結(jié)。沖脈調(diào)節(jié)臟腑、灌注經(jīng)絡(luò)、主持月經(jīng)、主生殖功能的實現(xiàn)不僅需要氣血充盛，而且需要血行通暢。肝氣調(diào)達，沖脈通暢。

3 病機核心在于沖脈功能失常

清·徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流論·婦科論》云：“凡治婦人，必先明沖任之脈，此皆血之所從生，而胎之所由系，明于沖任之故，則本原洞悉，而后其所生之病，千條萬緒，可以知其所從起。”張紅認為絕經(jīng)前后諸證的病機核心在于肝脾腎三臟精氣衰減不協(xié)調(diào)，相關(guān)經(jīng)脈失和，造成沖脈功能失常，沖脈陰陽失和，導(dǎo)致絕經(jīng)前后諸證。一方面臨床多見腎、肝陰虛突出，造成沖脈陰血虧虛，一則陰虛化火，火性炎上，二則陰不斂陽，虛陽化風(fēng)，最終火借風(fēng)勢，風(fēng)助火威，上擾少陰心神，下動少陰血脈，故心神不安與血管癥狀并見。另一方面臨床也可見腎陰虛日久累及腎陽，導(dǎo)致腎陽虛，火不生土，腎陽不能溫煦脾土，脾腎陽虛導(dǎo)致沖脈虛寒于下，陰盛格陽，虛陽浮越于上，擾動少陰心神及血脈。正如腎虛一由真陰內(nèi)虛，陽無所守，而見虛熱證，一由真陽虧虛，陰勝格陽，陽氣飛躍，出現(xiàn)多種火證[6]。劉宏奇基于多年診治絕經(jīng)前后諸證經(jīng)驗，也認為當從腎虛、陰陽失衡的基本病機出發(fā)認識本病[7]。

3.1 沖脈陰血虧虛，風(fēng)火相煽 沖脈有調(diào)節(jié)月經(jīng)的作用，正常的“月事以時下”，一方面需要血海充盈、陰血充盛，另一方面還需要血海有蓄。女子絕經(jīng)前后出現(xiàn)沖脈陰血虧虛，原因有三：（1）女子五七之年，陽明脈衰，七七之年，陽明脈更衰，沖脈氣血有賴于陽明化生的氣血的蓄溢，陽明脈衰，無以蓄沖脈；（2）女子七七之年腎精虧虛，腎氣不足，腎氣不能充養(yǎng)沖脈；（3）女子七七之年，經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)俱已經(jīng)歷，耗血失血不可避免，再加上后期失于調(diào)理恢復(fù)，導(dǎo)致沖脈陰血虧虛，血海無以為蓄，故見月經(jīng)量少、月經(jīng)后期、月經(jīng)漸竭?！兜赖陆?jīng)》：“萬物負陰而抱陽，沖氣以為和?！比f事萬物存在的根本即陰陽二氣調(diào)和，人體更是陰陽和諧的狀態(tài)，沖脈陰血與陽氣相制相用達到平和的狀態(tài)。生理上，沖脈陰血充盛，則沖脈陽氣溫而不亢。病理上，沖脈陰血虧虛，陰不制陽，虛陽上亢，化火生風(fēng)，風(fēng)火相煽。

女子絕經(jīng)期腎、肝陰虛，無以涵養(yǎng)肝氣，又因女性素憂郁，易致肝郁氣滯，氣郁日久化火，肝火挾沖氣上逆，上擾少陰心神，可見心煩、失眠、焦躁等精神不安；下擾少陰血脈，可見烘熱汗出、心悸等血管癥狀；風(fēng)火相煽，陽氣亢于上，故見頭痛、眩暈、耳鳴等癥。

3.2 沖脈虛寒，虛陽上越 女子絕經(jīng)期多見腎、肝陰血虧虛，然而由于陰損及陽，陰虛日久可見腎陽虧虛，火不暖土，脾陽不足，導(dǎo)致脾腎陽虛，氣化不利，水濕停滯，可見浮腫尿少?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I為封藏之本，不僅指腎藏精，而且指腎主納氣。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂：“腎為沖之根”“腎虛之人，沖氣多不能收斂，而有上沖之弊”。女子絕經(jīng)期，腎精虧虛，腎陽不足，沖脈虛寒，沖氣上逆，虛陽上越，故見烘熱汗出、頭暈頭痛、眩暈耳鳴等陽熱癥狀，但汗出后足冷畏寒，疲乏無力、浮腫尿少等癥狀均為脾腎陽虛導(dǎo)致的沖脈虛寒癥狀。

4 治則治法

張紅認為絕經(jīng)前后諸證患者多見沖脈陰血虧虛，風(fēng)火相煽，上擾少陰心神，下動少陰血脈，導(dǎo)致心神不安與血管癥狀并見。臨證中也不乏沖脈虛寒，虛陽上越，擾動少陰心神及血脈導(dǎo)致的相關(guān)癥狀。臨床治療當以調(diào)治沖脈為本，辨證施治，以期達到?jīng)_脈氣血陰陽平和。治療關(guān)鍵在于調(diào)理肝脾腎，腎肝陰虛或脾腎陽虛為本，陽火上亢為標，治療多采用補腎固精以養(yǎng)沖、清肝降逆以平?jīng)_、調(diào)治脾胃以蓄沖、活血通脈以理沖四法。

4.1 補腎固精以養(yǎng)沖 女子絕經(jīng)前后，腎精虧虛，一則腎精不入于沖脈，沖脈陰血虧虛，月經(jīng)漸竭，二則沖脈虛寒，虛陽上越。臨床治療以補腎固精為根本，辨證兼有沖脈虛寒時又當溫補腎陽，二者相伍，也即陰中求陽，陽中求陰，最終達到元陰元陽平和。補腎固精常用由女貞子和墨旱蓮組成的二至丸、枸杞子、桑寄生、菟絲子、熟地黃等藥。女貞子能夠補益肝腎之陰，烏發(fā)明目。張紅認為火熱侵襲陰精的時候，可以用女貞子來治。墨旱蓮與女貞子功效相近，其清熱作用更優(yōu)，能夠清熱涼血，女貞子補益作用略強，能夠明目。二者配伍補益肝腎，滋陰止血。調(diào)養(yǎng)沖脈不僅需要滋補腎陰，還需要補腎精，枸杞子就是一味填補腎精的良藥。補腎既要補其體（陰精），又要補其用（收藏之性），桑寄生、菟絲子既能夠補其體，又能夠補其用，熟地黃具有較強的補腎作用。溫補腎陽常用鹿角霜、巴戟天等藥物，也常選用肉桂引火歸元。臨癥當因人制宜，辨證選用以上藥物。

4.2 清肝降逆以平?jīng)_ 沖脈風(fēng)火相煽、虛陽上越是絕經(jīng)前后諸證的重要病機，臨證治療不僅要補腎固精養(yǎng)沖脈陰虛、溫補腎陽溫煦沖脈虛寒以治本，還要清肝降逆平?jīng)_以治標。一項調(diào)查研究[8]顯示，絕經(jīng)前后諸證和抑郁癥狀間存在明顯聯(lián)系。另一項調(diào)查[9]指出，絕經(jīng)前后諸證合并抑郁傾向的人群多兼夾有肝郁證。徐經(jīng)世言：“絕經(jīng)前后諸證一病，見之于臨床，以肝失條達，沖任虛損型為最多見?！盵10]徐經(jīng)世臨證中觀察到從肝論治絕經(jīng)前后諸證，尤其是對于伴有精神異常突出表現(xiàn)的患者療效頗佳。肖承悰長期臨床實踐，發(fā)現(xiàn)肝臟疏泄功能失調(diào)在絕經(jīng)前后諸證中扮演著重要角色[11]。張紅在臨床中清肝降逆不忘柔肝護肝，因女子以肝和為貴[12]，治療肝氣郁滯者，宜柔肝疏肝，當歸、白芍柔肝體，枳殼、香附、郁金等疏肝用。肝郁化火，氣火上逆者，宜柔肝清肝，藥物多用當歸、白芍柔肝體，川牛膝引火下行，牡丹皮、梔子、夏枯草清肝火。

4.3 調(diào)治脾胃以盈沖“沖脈隸屬陽明”，沖脈主稟受和輸布后天氣血。因此，臨床在補腎固精以養(yǎng)沖的基礎(chǔ)上，辨證為脾胃功能失常時，治療當調(diào)治脾胃以盈沖?！端貑枴り庩栯x合論篇》：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。”“陽明為闔”指胃脈內(nèi)收與通降氣機之功能，胃脈“陽明為闔”的功能正常，沖脈的氣血蓄溢與氣機升降才得以實現(xiàn)[13]。絕經(jīng)期婦女常由于飲食不節(jié)，憂思傷脾，損傷脾胃；肝郁氣滯，克伐脾胃；腎陽不足，不能溫煦脾胃，導(dǎo)致脾胃功能失常，氣血化生乏源。臨床多見絕經(jīng)期婦女脾陽不足，脾為濕困，脾失健運，運化水液功能失常，水濕困脾的惡性循環(huán)。張紅臨證中常用黨參、白術(shù)、茯苓健脾化濕，石菖蒲、砂仁化濕和胃。針對沖氣上逆，臨證還會選用枳殼、旋覆花和降胃氣。

4.4 活血通脈以理沖 女子以血為體，以血為用，女子“月事以時下”一方面需要沖脈充盛，血海充盛，另一方面需要血脈通暢。女子七七之年，肝氣郁滯，沖脈氣滯，可導(dǎo)致沖脈血瘀。肝郁日久化火，火熱灼傷血脈，煉血為瘀。張紅常用澤蘭、益母草、川牛膝、王不留行活血通經(jīng)。同時，針對氣滯血瘀者，宜配伍調(diào)氣之品，常用藥物有延胡索、香附、枳殼、郁金等；針對熱灼血瘀者，宜配伍清熱涼血之品，如生地黃、赤芍、牡丹皮等。

4.5 隨癥加減 張紅認為以上四種方法是調(diào)治沖脈陰血虧虛、風(fēng)火相煽，沖脈虛寒、虛陽上越的重要方法，與此同時臨床中還應(yīng)該因人制宜，隨癥加減。女子絕經(jīng)前后癥見潮熱汗出嚴重者，重用浮小麥、桑葉等止汗之品；癥見失眠多夢者，配伍酸棗仁、制遠志、首烏藤等養(yǎng)血安神之品；癥見悲傷易哭，抑郁嚴重者，配伍百合、合歡花等解郁安神之品；癥見腹痛者，配伍紅藤、敗醬草等清熱解毒活血之品；癥見尿澀、尿痛者，配伍車前子、萹蓄、瞿麥等清熱利濕通淋之品。

5 病案舉隅

患者，女，47歲，2019年3月2日初診。主訴：烘熱汗出6個月，加重2個月。患者6個月前無明顯誘因出現(xiàn)烘熱汗出，3～5次/日，患者未予重視，近2個月烘熱汗出加重，10～15次/日。近一年月經(jīng)紊亂，2～6個月一行，經(jīng)量少，伴輕微腰酸，無痛經(jīng)。孕2產(chǎn)1流1。目前避孕。刻下癥：烘熱汗出，睡眠差（容易醒，每晚醒2～3次），納可，便秘，小便可。查女性激素六項示：雌二醇：10 pg/mL，促卵泡生成激素：35.07 mIU/mL，孕酮：0.3 ng/mL，促黃體生成素：12.88 mIU/mL，催乳素：5.61ng/mL，睪酮：0.15ng/mL。查抗苗勒氏管激素（AMH）：＜0.06 ng/mL。當日B超示：子宮大小為4.9 cm×4.8 cm×3.8 cm，子宮內(nèi)膜厚約0.4 cm，右卵巢囊腫，大小為1.3 cm×0.9 cm，其余無異常。舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔少，脈沉細。診斷：絕經(jīng)前后諸證。證型：沖脈陰血虧虛，火熱擾心。治法：補腎固精以養(yǎng)沖，養(yǎng)心安神斂汗。處方：醋香附10 g，桑葉30 g，浮小麥30 g，桑葚15 g，桑寄生30 g，茯苓25 g，枸杞子15 g，女貞子15 g，墨旱蓮25 g，菟絲子30 g，佛手10 g，甘草10 g，炒酸棗仁25 g，首烏藤15 g，柏子仁10 g，熟地黃15 g。14劑，1劑/d，水煎服，分2次服。

2診：2019年3月16日，患者訴烘熱汗出明顯緩解，睡眠情況顯著改善，便秘緩解，但患者出現(xiàn)易怒，汗出后身涼畏寒。舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔少，邊有齒痕，脈弦。診斷：沖脈陰陽失和，肝郁化火，脾虛濕盛。治法：補腎固精、溫補脾腎以養(yǎng)沖，清肝降逆以平?jīng)_，調(diào)治脾胃以盈沖。處方：桑葉30 g，浮小麥30 g，菟絲子30 g，甘草10 g，炒酸棗仁30 g，柏子仁10 g，夏枯草10 g，百合10 g，鹿角霜10 g，柴胡10 g，桑葚15 g，枸杞子15 g，白芍15 g，陳皮15 g，石菖蒲15 g，郁金15 g。14劑，1劑/d，水煎服，分2次服。

3診：2019年4月6日，患者訴烘熱汗出消失，睡眠佳，易怒消失，身涼畏寒消失，大便正常。

按語：該患者47歲，近“七七”之年，由望聞問切可診斷為絕經(jīng)前后諸證，初診辨證為沖脈陰血虧虛，火熱擾心。治法：補腎固精以養(yǎng)沖，養(yǎng)心安神斂汗。桑葚、枸杞子、熟地黃、女貞子、墨旱蓮補腎固精，桑寄生、菟絲子在滋陰補腎基礎(chǔ)上，助其封藏之用。醋香附、佛手疏肝理氣，桑葉、浮小麥止汗，茯苓、炒酸棗仁、首烏藤、柏子仁養(yǎng)心安神。全方補腎固精養(yǎng)沖以治本，養(yǎng)血安神、止汗以治標。2019年3月16日復(fù)診，患者出現(xiàn)易怒、汗出后身涼，舌邊有齒痕、脈弦等癥狀，辨證為沖脈陰陽失和，肝郁化火，脾虛濕盛。治法：補腎固精、溫補脾腎以養(yǎng)沖，清肝降逆以平?jīng)_，調(diào)治脾胃以盈沖。原方去女貞子、墨旱蓮、熟地黃等補腎養(yǎng)陰之藥，酌加柴胡、白芍、郁金、百合調(diào)肝解郁，夏枯草清肝平肝，石菖蒲、陳皮化痰祛濕，鹿角霜溫補腎陽，在補腎固精基礎(chǔ)上陰中求陽。2019年4月6日復(fù)診，患者諸癥消失。本例患者治療過程中謹守絕經(jīng)前后沖脈陰血虧虛、風(fēng)火相煽，沖脈虛寒、虛陽上越的病因病機，初診補腎固精資先天以養(yǎng)沖，使血海充盈。復(fù)診在補腎固精基礎(chǔ)上溫補腎陽使沖脈陰陽平和，調(diào)治脾胃補后天以盈沖，使血海有繼，時時不忘調(diào)肝以理沖脈氣機。臨證中治本不忘標，患者有潮熱汗出，故加浮小麥、桑葉以止汗，患者睡眠差，故配伍炒酸棗仁、制遠志、首烏藤等養(yǎng)血安神之品。

6 小 結(jié)

清代名醫(yī)徐靈胎有“經(jīng)帶之病，全屬沖任”之說，近代中醫(yī)婦科專家羅元愷認為婦科諸疾，其病因無論是內(nèi)在臟腑功能失調(diào)，還是外在邪氣侵襲，最終必須損傷沖脈，才能導(dǎo)致經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)諸疾[14]。張紅深研中醫(yī)理論，積極總結(jié)臨床經(jīng)驗，提出絕經(jīng)前后諸證的病因病機在于沖脈功能失常，治療當從肝脾腎入手調(diào)理沖脈氣血，以期達到陰陽平衡狀態(tài)的見解，為絕經(jīng)前后諸證的治療提供了新的思路。