邵 華，劉曉萍，張 娜

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000）

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是哮喘的一種特殊類(lèi)型，好發(fā)于學(xué)齡前期及學(xué)齡期兒童，以持續(xù)性咳嗽或反復(fù)發(fā)作性咳嗽（時(shí)間〉4周）為主要癥狀，常在夜間和清晨發(fā)作。其發(fā)病機(jī)制與哮喘相類(lèi)似，同樣具有氣道高反應(yīng)性、氣道重塑等特征，所以臨床上常稱(chēng)其為哮喘前期狀態(tài)[1]。對(duì)于CVA的病名中醫(yī)古籍中沒(méi)有相關(guān)記載，但依據(jù)其發(fā)病的特點(diǎn)及以咳嗽為主癥的臨床特征，可以將其歸屬于“咳嗽”范疇[2]。在臨床治療上，西藥治療該病雖然可以在短期內(nèi)顯著緩解患兒的臨床癥狀，但易反復(fù)發(fā)作，而且患兒需長(zhǎng)期應(yīng)用激素類(lèi)藥物來(lái)控制病情，這會(huì)在一定程度上影響兒童的免疫力及生長(zhǎng)發(fā)育[1]。近幾年隨著小兒CVA發(fā)病率逐年上升，許多中醫(yī)學(xué)者努力探索本病的病因病機(jī)及辨證論治。大多學(xué)者認(rèn)為本病的病機(jī)主要為外邪引動(dòng)伏痰，阻塞氣道，上逆為咳，對(duì)于本病的辨證論治，臨床上有分期論治、分型論治、分臟論治之分。在長(zhǎng)期的兒科臨床工作中，劉曉萍教授對(duì)治療小兒CVA有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)到的見(jiàn)解。本人有幸拜之門(mén)下，總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)，述之如下，以供參學(xué)。

1 病因病機(jī)

1.1 形寒飲冷傷陽(yáng) 小兒稚陽(yáng)初萌，先天陽(yáng)氣不足，易感寒而為病。劉曉萍教授認(rèn)為久咳者，氣運(yùn)失司也；氣者，與陽(yáng)一體也；陽(yáng)氣者，小兒立命之本也，其先天以陽(yáng)為用，以陽(yáng)為形，故將“陽(yáng)損”作為誘發(fā)小兒慢性咳嗽的始因。當(dāng)寒邪犯體，寒飲入胃，若衛(wèi)陽(yáng)充足，寒邪當(dāng)表可解，但小兒先天肺臟嬌嫩，衛(wèi)陽(yáng)不充，是故寒邪不解于衛(wèi)，直入于肺，而后與胃中寒飲相合傷肺陽(yáng)。寒之于肺頗為親和，以肺屬金，體寒且畏寒，寒邪為陰邪，易傷肺陽(yáng)，可謂同氣相求?！端貑?wèn)·咳論篇》言：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則內(nèi)外合邪，因而客之，則為肺咳。”[3]肺者，后天陽(yáng)之本，脾者，后天陰之本，脾與肺兩臟關(guān)系密切[4]。水谷入胃，運(yùn)化于脾，而成氣血精微，脾氣升清，散精歸肺，充養(yǎng)肺陽(yáng)。小兒脾胃之體成而未全，全而未壯，加之其喜食生冷而不知節(jié)制，生冷入胃，郁遏胃陽(yáng)，中陽(yáng)受戕，一則胃不游溢精氣，脾不散精歸肺，肺陽(yáng)無(wú)精微可養(yǎng)，無(wú)養(yǎng)即虛，虛則外邪易犯小兒體，易傳其內(nèi)；二則先天之陽(yáng)不得后天之陽(yáng)充養(yǎng)，真陽(yáng)更虛。真陽(yáng)虛無(wú)以潛藏陽(yáng)氣以蘊(yùn)化全身之陽(yáng)，則脾陽(yáng)、肺陽(yáng)無(wú)先天資助而不足，寒邪更易感小兒表，易傳小兒內(nèi)，以上相互影響，循環(huán)往復(fù)。

1.2 陽(yáng)化氣不足，濕瘀乃成《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》言：“陽(yáng)化氣，陰成形?！盵5]小兒本有肺脾腎虛，加之形寒飲冷傷肺脾腎之陽(yáng)，使本虛更虛，易出現(xiàn)“陽(yáng)化氣”與“陰成形”之間的平衡障礙，而致“陽(yáng)化氣”不足，“陰成形”太過(guò)?！吨T病源候論·卷三》有“肺主氣，氣為陽(yáng)”的論述?！胺侮?yáng)”指肺的宣散作用[6]。肺陽(yáng)化氣不足，肺之宣散功能失調(diào)，致升者不升，降者不降，津液失布，水不循道，停聚成濕，潛藏于肺。一身之血行于百脈而匯于肺，血液的運(yùn)行賴(lài)于肺氣推動(dòng)與調(diào)節(jié)，肺陽(yáng)受損無(wú)以化氣助心行血而成瘀。脾陽(yáng)化氣不足，致清者不升，濁者不降，水液不能正常敷布，停于四處，日久成濕，濕性黏著，易阻氣機(jī)，客于脈中，日久成瘀。脾主統(tǒng)血源于脾氣的固攝，中陽(yáng)化氣受戕，脾統(tǒng)血之功也隨之減弱。廣義的脾統(tǒng)血包括生血、行血、止血、裹血4種生理與病理變化過(guò)程，其中行血為統(tǒng)血之道[7]。統(tǒng)血之功受損，其道亦不通，血滯而成瘀。腎陽(yáng)為小兒純陽(yáng)之體之本，故“陽(yáng)化氣、陰成形”失衡的本源在于腎陽(yáng)受損。腎陽(yáng)損，一則無(wú)力化氣以主水而成濕，二則無(wú)以助脾陽(yáng)、肺陽(yáng)，而加重濕、瘀的形成。形寒飲冷首傷于肺，濕瘀初現(xiàn)；繼之于脾，濕瘀交結(jié)；末在于腎，濕瘀鼎盛。陽(yáng)虛生濕瘀，濕瘀盛則傷陽(yáng)，小兒為稚陽(yáng)之軀，易損而為病。

1.3 濕瘀成“痰”，肝肺不和 濕源于津，瘀本于血，津血同源，濕與瘀皆為氣化不利的結(jié)果，又同出一物，最易交結(jié)成“痰”而礙氣運(yùn)。肝與肺一生一殺，一升一降，兩經(jīng)交接于肺中，對(duì)全身臟腑氣機(jī)的升降運(yùn)動(dòng)起重要的調(diào)節(jié)作用，如“龍虎回環(huán)”之勢(shì)[8]。小兒肺常虛，易感六淫，六淫之中風(fēng)為長(zhǎng)，肝有余，易動(dòng)肝風(fēng)，內(nèi)外風(fēng)相引，最易擾“龍虎回環(huán)”。濕瘀交結(jié)成痰客于肺脈，每遇外風(fēng)夾寒襲體，木風(fēng)乘勢(shì)上行，兩風(fēng)相合，痰則不安，隨風(fēng)而行，致氣機(jī)升降失調(diào)，一身之氣運(yùn)不順，肺之吐故納新有礙，上逆而為咳。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

劉曉萍教授認(rèn)為小兒CVA的發(fā)病主要責(zé)之于形寒飲冷傷小兒肺、脾、腎三臟之陽(yáng)，此三臟之陽(yáng)受損乃為寒邪傳變而逐漸發(fā)生，所以劉曉萍教授將小兒CVA的發(fā)病過(guò)程分為四期：外寒寒飲傷肺期（初咳期）、肺脾兩傷期（濕瘀交結(jié)期）、肝肺不和期（久咳期）、真陽(yáng)不足期（喘期）。以上四期雖咳嗽有輕重不同，病程有長(zhǎng)短之分，病位有深淺之異，但相同之處在于陽(yáng)虛與濕瘀并見(jiàn)。

2.1 首以舌象辨病期《臨證驗(yàn)舌法》言：“婦女幼稚之病，往往聞之無(wú)息，問(wèn)之無(wú)聲，而唯有舌可驗(yàn)。”可見(jiàn)以舌辨病對(duì)小兒的重要性?？人缘陌l(fā)病與肺胃密切相關(guān)，且肺經(jīng)起于中焦，還循胃口，胃氣熏蒸上承于舌面而成舌苔，肺系病證與舌苔密切相關(guān)，舌苔的變化對(duì)于肺系疾病的診斷與預(yù)后具有重要的意義[9]。在臨證中，劉曉萍教授重視以患兒的舌象來(lái)辨病期。外寒寒飲傷肺期，此期衛(wèi)有風(fēng)寒，胃有寒飲，兩寒相加攻之于肺，尚未及脾，故患兒舌苔薄白潤(rùn)，舌偏紅，舌紅乃正邪相爭(zhēng)的一種外在表現(xiàn)，寒盛而陽(yáng)虛不甚。肺脾兩傷期，此期兩寒傷脾，濕瘀交結(jié)，故患兒舌苔白潤(rùn)稍厚膩，舌淡紫而濕潤(rùn)。肝肺不和期，此期濕瘀成痰，舌苔為白厚膩，肝肺氣機(jī)升降不利，肝風(fēng)有上擾之勢(shì)，加之此期患兒咳嗽劇烈且每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)使舌體肌痙攣，故舌體活動(dòng)不靈，舌淡紅中泛現(xiàn)青紫。真陽(yáng)不足期，此期肺、脾、腎三陽(yáng)皆虛，乃濕瘀最盛之期，故舌苔灰黑而潤(rùn)，舌質(zhì)紫黯，舌體胖嫩，舌邊齒痕明顯。治病先辨期，以患兒舌象來(lái)辨病期能更好地定法選方施治。

2.2 溫陽(yáng)化瘀祛濕、降肺升肝調(diào)氣是治病大法 劉曉萍教授將小兒CVA的發(fā)病概括為“陽(yáng)虛”“濕瘀”“氣亂”六字。“陽(yáng)虛”是“濕瘀”“氣亂”的始動(dòng)因素，若要濕瘀化、氣亂調(diào)，必以補(bǔ)陽(yáng)為先。補(bǔ)陽(yáng)者，劉曉萍教授采用“苓甘五味姜辛湯”一方來(lái)溫陽(yáng)，并未采用大補(bǔ)陽(yáng)氣之品。其意有三：一為溫陽(yáng)藥的辛溫之性可激發(fā)陽(yáng)氣生長(zhǎng)，如火爐一般，有之則暖，無(wú)之則寒，用之可助陽(yáng)復(fù)、寒散；二為小兒臟氣清靈，隨撥隨應(yīng)，以辛溫之品調(diào)動(dòng)小兒機(jī)體自身陽(yáng)氣的恢復(fù)；三為補(bǔ)陽(yáng)之品大多滋膩有礙脾胃的運(yùn)化，會(huì)進(jìn)一步加重濕瘀的形成?！败吒饰逦督翜眮?lái)源于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證治第十二》篇第37條：“沖氣即低，而反更咳、胸滿(mǎn)者，用桂苓五味甘草湯去桂加干姜、細(xì)辛，以治其咳滿(mǎn)?！盵10]方中配有干姜、細(xì)辛，兩者性溫，溫通表里陽(yáng)氣以助肺脾之陽(yáng)生。方中茯苓、甘草、干姜三味皆歸脾經(jīng)，其拓展方中加半夏一味亦是調(diào)和脾胃之要藥，充分體現(xiàn)了培土生金、肺脾同治的理念。君以茯苓健脾滲濕，佐以五味子斂肺止咳，防干姜、細(xì)辛性溫太過(guò)而耗散肺氣，使以甘草制干姜、細(xì)辛溫發(fā)散太過(guò)，又不失辛溫、益氣之效?，F(xiàn)代臨床研究[11]發(fā)現(xiàn)，苓甘五味姜辛湯可調(diào)節(jié)肺部水液代謝，調(diào)節(jié)氣道炎癥反應(yīng)，抑制氣道重塑，使氣道黏蛋白分泌減少，保護(hù)黏膜清除功能。先天之腎陽(yáng)有賴(lài)于后天之脾陽(yáng)的充養(yǎng)，脾陽(yáng)足則腎陽(yáng)藏之有源，肺金為腎水之母，肺陽(yáng)足則腎陽(yáng)生之有源，故劉曉萍教授未用補(bǔ)腎陽(yáng)之藥。“濕瘀”為津液代謝失常的產(chǎn)物，津液代謝失常乃陽(yáng)化氣不足所致，故化濕瘀者，劉曉萍教授用“桂枝”一味。桂枝助陽(yáng)化氣可化濕瘀，又可助苓甘五味姜辛湯中的茯苓利濕，還可解表寒，兩藥合用共奏散寒濕、化血瘀之效。劉渡舟稱(chēng)以茯苓、桂枝為君藥的方劑為“苓桂劑”，“苓桂劑”作為水液代謝的調(diào)節(jié)劑，能夠治療水液代謝障礙諸證[12]。調(diào)氣亂，劉曉萍教授用“柴胡”一味。柴胡首見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其主治為“心腹腸胃中結(jié)氣”。小劑量（1～3 g）柴胡可升舉陽(yáng)氣，中劑量（9～15 g）柴胡可疏理氣機(jī)，大劑量（25～30 g）柴胡可解肌清熱[13]。對(duì)于病處外寒寒飲傷肺期（初咳期）、肺脾兩傷期（濕瘀交結(jié)期）、真陽(yáng)不足期（喘期）的患兒，劉曉萍教授以小劑量柴胡升陽(yáng)。病處肝肺不和期（久咳期）的患兒，劉曉萍教授以中劑量柴胡調(diào)理肝肺氣機(jī)。王好古言：“柴胡在經(jīng)主氣，在臟主血?！敝赋霾窈谢钛?。血非氣不行，氣行則血行，調(diào)氣可行血[14]。劉曉萍教授將以上藥味定名為“苓甘五味姜辛湯加柴桂方”，以此方作為治療CVA四期的基礎(chǔ)方。

2.3 基于子午流注理論定服藥時(shí)間是治病的關(guān)鍵 子午流注理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。子午指十二地支中的第一位與第七位數(shù)。子午流注指人體的氣血循環(huán)，從子時(shí)至午時(shí)或從午時(shí)至子時(shí)，陰陽(yáng)各經(jīng)氣血的盛衰開(kāi)闔都是固定的。氣血盈時(shí)則至為盛，過(guò)時(shí)則去為衰，逢時(shí)為開(kāi)，過(guò)時(shí)為闔[15]。劉曉萍教授根據(jù)子午流注中CVA相關(guān)臟腑氣血盛衰開(kāi)闔的時(shí)間來(lái)規(guī)定患兒服藥時(shí)間，臨床療效甚佳。實(shí)證者，于相關(guān)臟腑經(jīng)開(kāi)之時(shí)給藥以瀉其邪。虛證者，于相關(guān)臟腑經(jīng)開(kāi)后1 h予補(bǔ)益劑[16]。外寒寒飲傷肺期，病位于肺衛(wèi)，寒盛陽(yáng)虛不甚，總屬實(shí)證，故服藥時(shí)間為肺經(jīng)開(kāi)時(shí)（寅時(shí)03：00：00—05：00：00），即03：00：00。肺脾兩傷期，位涉肺脾，陽(yáng)虛寒盛不甚，總屬虛證，肺經(jīng)開(kāi)于寅時(shí)（03：00：00—05：00：00），脾經(jīng)開(kāi)于巳時(shí)（09：00：00—11：00：00）故取肺脾兩經(jīng)開(kāi)后1 h服藥，即04:00：00與10：00：00。肝肺不和期（久咳期），位涉肝肺，肝經(jīng)開(kāi)于丑時(shí)（01：00：00—03：00：00），肺經(jīng)開(kāi)于寅時(shí)（03：00：00—05：00：00）。肝經(jīng)闔時(shí)，肺經(jīng)開(kāi)，取兩經(jīng)氣血交接03：00：00服藥，可促進(jìn)兩經(jīng)在肺中交接，從而使“龍虎回環(huán)”之勢(shì)得穩(wěn)，咳才得止。真陽(yáng)不足期（喘期），病位在腎，酉時(shí)（17:00:00—19：00：00）經(jīng)開(kāi)，則服藥時(shí)間為18：00：00。根據(jù)現(xiàn)代時(shí)間生物學(xué)對(duì)人體生物節(jié)律的研究，中醫(yī)學(xué)所謂的“子午流注”類(lèi)似于西醫(yī)學(xué)中的“生物鐘”。根據(jù)人體臟腑氣血按照子午流注時(shí)辰盛衰開(kāi)闔的這種有規(guī)律的生理變化現(xiàn)象，因時(shí)施治，才能使藥達(dá)其所[16]。

3 病案舉隅

患兒，男，8歲7個(gè)月，初診：2020年7月13日。主訴：間斷陣發(fā)性咳嗽2個(gè)月余，加重2周?，F(xiàn)病史：患兒于2個(gè)月前因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，最高溫度38℃，咳嗽，以陣發(fā)性干咳為主，伴有鼻塞、流清涕，予布洛芬口服退熱，治療1 d后患兒體溫未正常，咳嗽癥狀加重，遂查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.6×109/L，血沉：15 mm/h，胸片結(jié)果示：兩側(cè)肺紋理增粗，左肺下葉云霧狀陰影。血清MP-IgM陽(yáng)性。診斷為支原體肺炎，給予阿奇霉素抗炎治療。出院后，患兒在活動(dòng)后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，休息后可緩解。1個(gè)月前患兒因吹空調(diào)出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，以干咳為主，飲熱水可稍緩解，家長(zhǎng)自行給予患兒頭孢克肟干混懸劑、兒咳糖漿口服，服用2 d后咳嗽未減輕，遂至當(dāng)?shù)貎和t(yī)院就診，查肺功能結(jié)果正常，F(xiàn)ENOZ值為25 ppb，診斷為咳嗽變異性哮喘，給予地氯雷他定片聯(lián)合輔舒酮及孟魯司特鈉治療。近2周，患兒每遇冷空氣或天氣變化咳嗽便發(fā)作，且持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，癥狀加重?，F(xiàn)癥見(jiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳痰，納差，眠可，小便正常，大便較稀?；純浩剿叵彩潮苛?，易感冒。既往史：蕁麻疹。查體：面色萎黃，形體偏瘦，舌苔白厚膩，舌體活動(dòng)不靈，舌淡紅中泛現(xiàn)青紫，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：咳嗽變異性哮喘。中醫(yī)診斷：咳嗽，肝肺不和期（久咳期）。治則：溫陽(yáng)化瘀祛濕，降肺升肝調(diào)氣。擬方苓甘五味姜辛湯加柴桂方。處方：茯苓、干姜各8 g，桂枝6 g，柴胡12 g，五味子、甘草各4 g，細(xì)辛2 g。7劑，1劑/d，于每日03：00：00服藥。囑切勿食生冷。

2診：2020年7月20日?；純河盟幒蟀Y狀較上診減輕，咳嗽發(fā)作次數(shù)減少，飯量較前增加。納食尚可，眠可，二便調(diào)，舌苔白厚膩，舌體活動(dòng)較前靈活，舌淡紅中泛現(xiàn)青紫，脈沉細(xì)。證候同前，效不更方，14劑，1劑/d，于每日03：00：00服藥。

3診：2020年8月3日?；純嚎人园Y狀消失，納食可，二便調(diào)，舌淡紅，苔白。以原方鞏固1周。后定期隨訪(fǎng)1個(gè)月，咳嗽無(wú)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患兒平素喜食冷飲，寒飲入胃，久之損傷脾陽(yáng)。脾陽(yáng)虛，一則無(wú)以充養(yǎng)肺陽(yáng)，衛(wèi)陽(yáng)不足，見(jiàn)患兒平素易感冒；二則無(wú)以運(yùn)化水谷，升清降濁，見(jiàn)大便質(zhì)稀不成形。衛(wèi)陽(yáng)弱使寒邪在表不得解，再加失治誤治，寒邪傳里入肺傷肺陽(yáng)，見(jiàn)患兒癥狀由發(fā)熱、咳嗽、流涕等癥狀轉(zhuǎn)為咳嗽癥狀加重。肺脾之陽(yáng)損，陽(yáng)虛生濕瘀，濕瘀相引，交結(jié)成痰客于肺脈，每遇外邪，引動(dòng)肝風(fēng)，擾“龍虎回環(huán)”，使肝肺交接不順，氣機(jī)升降失常，見(jiàn)久咳不愈。根據(jù)患兒的舌象，可辨患兒病處肝肺不和期（久咳期），治以溫陽(yáng)化瘀祛濕、降肺升肝調(diào)氣。方以苓甘五味姜辛湯加柴桂方，取中劑柴胡重在疏理氣機(jī)。每日03：00：00服藥重在調(diào)和肝肺氣運(yùn)。

4 結(jié) 語(yǔ)

劉曉萍教授將陽(yáng)虛、濕瘀、氣亂作為小兒咳嗽變異性哮喘的主要病機(jī)，將陽(yáng)虛作為小兒CAV發(fā)病始動(dòng)因素，陽(yáng)虛生濕瘀，濕瘀擾氣運(yùn)，氣亂成咳喘。治療上首重溫陽(yáng)，后以化濕瘀，調(diào)氣亂。根據(jù)患兒舌象辨病期來(lái)指導(dǎo)處方用藥?！鹅`樞·歲露論》言：“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也。”劉曉平教授以“天人相應(yīng)”的治病思想，基于子午流注理論來(lái)定患兒服藥時(shí)間，臨床療效甚佳。