張治軍，滕磊，施陳燕，孫茹，朱小貞，李艷青

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203；2.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院，上海 200031

張重華教授出身醫(yī)學(xué)世家，原上海醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療系（六年制）畢業(yè)。后又考入上海中醫(yī)學(xué)院脫產(chǎn)系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)5年余，曾跟隨張贊臣教授研習(xí)中醫(yī)3年，主攻耳鼻喉科疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療。張老從醫(yī)40余載，一貫堅持“整體調(diào)治、多法綜合、循經(jīng)治病”等學(xué)術(shù)主張，并以此指導(dǎo)臨床實際，頗有收獲?，F(xiàn)將張教授運用中西醫(yī)結(jié)合療法治療變應(yīng)性鼻炎的臨床經(jīng)驗，總結(jié)如下。

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是特應(yīng)性個體接觸變應(yīng)原后主要由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎性疾?。?］，以陣發(fā)性噴嚏、鼻癢、清水樣鼻涕和鼻塞為主要癥狀［2］。AR屬于中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”范疇，“鼽”的本義是“鼻流清涕”，一般認為與臟腑虛損，正氣不足有關(guān)，與肺、脾、腎三臟關(guān)系最為密切。中醫(yī)認為，鼻鼽主要分為肺氣虛寒、脾氣虛弱、腎陽不足和肺經(jīng)伏熱4種證型［3］。其證候以三臟陽氣虛損為主，這類患者的局部體征通常是：鼻黏膜呈蒼白色；多伴有畏寒怕冷，四肢不溫，舌體淡胖，邊有齒印，苔白而潤，脈沉等。張教授辨治此病，以腎陽不足為本，肺氣虛寒為標，脾氣虛弱是關(guān)鍵樞機。這與全國名老中醫(yī)史紀教授對變應(yīng)性鼻炎的認識不謀而合［4］。有研究發(fā)現(xiàn)，壯醫(yī)藥線點灸聯(lián)合雷火灸將線上的藥物通過溫?zé)嶙饔?，從皮膚穴位傳到人身體的各個經(jīng)絡(luò)，以此來改善AR患者癥狀［5］，在某種程度上也論證了張教授有關(guān)鼻鼽病以“腎陽不足”為主的觀點。

1 肺氣虛寒為疾病之標

鼻鼽病位在鼻，和肺氣虛寒有密切關(guān)系。肺主氣司呼吸，主宣發(fā)肅降，外合皮毛、開竅于鼻。肺氣通于鼻，肺和則鼻竅通利、能識香臭，反之，則鼻竅不通，鼻塞、失嗅。肺氣虛弱則衛(wèi)外不固，易受邪侵；肺氣虛弱則宣降失司，氣機郁滯，氣道不暢，如《靈樞·本神》謂“肺氣虛則鼻塞不利少氣”；肺氣虛弱則不能輸布津液，故多涕清稀；《素問·刺志論》說：“氣虛者，寒也，”氣有溫煦的功能，肺氣虛弱則溫煦功能失職。清代陳士鐸《辨證錄》云：“人有常流清涕，經(jīng)年不愈，是肺氣虛寒”。又如《太平圣惠方》曰：“肺氣通于鼻，其臟若冷，氣隨乘于鼻，故使津液流涕，不能自收也?！币虼?，分析變應(yīng)性鼻炎的病機，由于肺開竅于鼻的關(guān)系，首先責(zé)之于肺氣虛寒。從肺氣虛寒論治變應(yīng)性鼻炎，臨床應(yīng)用廣泛，如玉屏風(fēng)散治療變應(yīng)性鼻炎，不僅可改善癥狀，還可以增強機體免疫功能，調(diào)節(jié)免疫失衡［6］。有研究發(fā)現(xiàn)，肺氣虛寒型變應(yīng)性鼻炎患者存在免疫失衡［7］，這與變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生存在著一定的關(guān)聯(lián)性。

2 腎陽不足為疾病之本

肺與鼻的關(guān)系雖然密切、直接，但肺氣之根在腎。清代鄭壽全《醫(yī)法圓通》云：“腎絡(luò)通于肺，腎陽衰而陰寒內(nèi)生，不能收束津液，而清涕亦出?！睆埥淌趶娬{(diào)腎陽不足是變應(yīng)性鼻炎發(fā)病的根本。腎陽不足，陽不化氣，陽氣不能充實于肺，肺失溫煦則肺氣虛寒，風(fēng)寒外邪易侵，鼻內(nèi)奇癢而嚏；腎主納氣，若腎失攝納，則氣不歸元，氣浮于上而噴嚏頻發(fā)；命門火衰，水液失于溫化和固攝，寒水上犯，清涕不止［8］。流行病學(xué)調(diào)查顯示，季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎多發(fā)生在春秋兩季，患者晨起時最易發(fā)病。說明變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病與春秋季、清晨的陽氣不足有關(guān)，而且從腎論治變應(yīng)性鼻炎臨床療效肯定［9－10］。腎主骨生髓，在變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病過程中，多種炎性細胞及細胞因子起到關(guān)鍵作用，且骨髓中細胞因子是募集、趨化和激活引起變應(yīng)性鼻炎的炎性細胞的主要來源［11］，也說明了腎陽不足是變應(yīng)性鼻炎發(fā)病的根本原因。

3 脾氣虛弱為關(guān)鍵樞機

脾為后天之本，水谷精氣的化生、全身津液的輸布均有賴于脾氣充足，脾之功能健旺。根據(jù)臟腑理論，脾與肺、腎在生理、病理上?；ハ嘤绊懀?2］，又與鼻腔相關(guān)。《脾胃論·脾胃勝衰論》曰：“飲食入胃，先行陽道，而陽氣升浮也。浮者，陽氣散滿皮毛，升者，充塞頭頂，則九竅通利也?！逼⑽腹δ苷?，清竅得以濡養(yǎng)，則九竅通利，而鼻竅為九竅之一。張教授也非常重視脾胃與變應(yīng)性鼻炎的關(guān)系：脾為氣血生化之源，肺氣的充實有賴于脾氣的輸布，若氣充血旺，則衛(wèi)表得固；脾氣虛弱，氣血生化無源，則肺氣虛弱，鼻失濡養(yǎng)；脾失健運，運化失司，影響津液敷布，不能通調(diào)水道，水濕停聚，上犯鼻竅，則鼻黏膜水腫、清涕漣漣；脾虛則寒水侮土，氣機升降不利，水濕內(nèi)停，影響腎陽充養(yǎng)，導(dǎo)致脾腎陽虛。所以脾胃既是全身氣機升降的關(guān)鍵，又與肺腎和鼻竅有密切的關(guān)系，是變應(yīng)性鼻炎發(fā)病過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。張軍華等［13］采用針藥結(jié)合治療肺脾虛寒型變應(yīng)性鼻炎，在控制鼻部癥狀的同時，患者的情感和睡眠也得到很好的改善［14］。

4 治法概要

4.1 病證結(jié)合AR的防治包括：環(huán)境控制、藥物治療、免疫治療和健康教育，概括為“防控結(jié)合，四位一體”［1］。近年來，“精準醫(yī)學(xué)”理念漸入人心，西醫(yī)強調(diào)變應(yīng)性鼻炎的精準防治——為患者制定個體化治療方案，其與中醫(yī)強調(diào)的“辨證論治”“三因治宜”等理論不謀而合［15］。張教授擅長中西醫(yī)結(jié)合診治疾病，尤其體現(xiàn)在“病證結(jié)合”上。對于患者，張教授首先采用西醫(yī)的診療方法詳詢病史，全面檢查，通過“視、觸、叩、聽”等方法作出明確的診斷，必要時借助現(xiàn)代儀器以輔助診斷，如影像學(xué)、內(nèi)鏡、血液等檢查。西醫(yī)診斷明確之后，張教授以中醫(yī)的辨證思路通過“望、聞、問、切”取其臨床證候，進行辨證分析?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，疾病是病因作用下人體形態(tài)或功能的異常，是損傷與抗損傷的病理生理過程。中醫(yī)學(xué)認為，證候是病因作用下陰陽失衡某一階段的特定類型。張教授的病證結(jié)合觀既強調(diào)疾病的固有特點，又重視疾病某一階段的特性。對變應(yīng)性鼻炎的診斷，可以明確這是一種伴有全身致敏或鼻腔黏膜局部存在變應(yīng)原特異性超敏反應(yīng)的疾?。?6］，在變應(yīng)原的刺激下，體內(nèi)Th2細胞免疫失衡，IgE升高，介導(dǎo)免疫細胞釋放炎癥介質(zhì)，引起鼻黏膜發(fā)生炎癥反應(yīng)［17］，完全符合I型變態(tài)反應(yīng)的變應(yīng)原、特異性個體以及兩者相接觸而發(fā)病的特點，結(jié)合辨證分析，可明確疾病的特定階段、臟腑的虛實、風(fēng)寒邪氣的侵襲等，這樣的病證結(jié)合能夠取長補短，更能深刻把握疾病的變化發(fā)展本質(zhì)。發(fā)揮中西醫(yī)各自的優(yōu)勢。病證結(jié)合可以作為中西醫(yī)結(jié)合臨床診療的科學(xué)模式［18］。

4.2 中西互參變應(yīng)性鼻炎屬于一種慢性疾病，治療應(yīng)規(guī)范選擇藥物種類，單一或聯(lián)合用藥，療程要足夠，才能達到預(yù)期的目標。有研究數(shù)據(jù)顯示，我國變應(yīng)性鼻炎治療依從率僅為32.5%［19］，如此低的依從率必然影響治療效果和滿意度。數(shù)十年的臨床實踐，張教授積累了豐富的提高患者依從性的診療經(jīng)驗。對于每一個患者，他都要詳細詢問、耐心解釋、仔細檢查，設(shè)身處地為患者著想，充分告知和允許患者參與治療方案的制定。為了診治變應(yīng)性鼻炎更加精準，張教授除了在診斷上病證結(jié)合，在治療上更是中西互參。西醫(yī)對于變應(yīng)性鼻炎癥狀的控制非常便捷，如鼻用激素的應(yīng)用，往往立竿見影，但無法有效延緩或減輕下一次的發(fā)作。中藥干預(yù)不能在數(shù)十分鐘內(nèi)明顯緩解癥狀，但長期療效和對體質(zhì)改善的作用明顯。所以對于重癥或發(fā)作期患者，張教授根據(jù)“急則治標”的原則，會酌情選用一些鼻用激素、口服抗組胺藥、減充血劑等迅速控制發(fā)作期癥狀，同時進行仔細、準確的辨證，給予中藥緩緩圖治；而對于緩解期患者，則以辨證施治、運用中藥為主，針對患者體質(zhì)進行整體調(diào)理，每獲滿意效果。這種中西互參的治療方式體現(xiàn)了“急則指標”“緩則治本”“標本兼治”的原則，發(fā)揮中西醫(yī)各自的優(yōu)勢，有助于迅速消除臨床癥狀、減少復(fù)發(fā)，增強患者治愈疾病的信心。

4.3 自訂驗方張教授博覽中醫(yī)經(jīng)典和各家學(xué)說，又深得全國名中醫(yī)張贊臣老先生的真?zhèn)?。通過數(shù)十年臨床實踐，針對變應(yīng)性鼻炎，總結(jié)出“腎陽不足為病本，肺氣虛寒為病標，脾氣虛弱是關(guān)鍵樞機”的病機模式，自訂驗方“扶正止鼽湯”。該方治療AR的臨床有效率為86.67%［20］，高于作為對照組的中成藥辛芩顆粒［21］。

扶正止鼽湯的方藥組成如下：炙黃芪、炒白術(shù)、防風(fēng)、淫羊藿、山萸肉、蟬蛻、煅牡蠣、牡丹皮、桔梗、炙甘草。此方強調(diào)健脾、益肺、補腎同用，具有補肺溫腎，益氣固表，祛風(fēng)散邪，收斂固澀之效。方中重用黃芪益氣固表，黃芪能補肺健脾、實衛(wèi)斂汗、祛風(fēng)解毒，配防風(fēng)走表，散風(fēng)邪，上清頭目七竅，黃芪、防風(fēng)合用，具有固表而不致留邪、祛邪而不致傷正的特點，其配伍包含補中有疏、散中寓補之意，具有補散兼施的作用。白術(shù)味甘苦、性溫，入脾胃經(jīng)，功能健脾益氣，燥濕利水。三者相伍，即“玉屏風(fēng)散”。玉屏風(fēng)散及其活性成分均可不同程度的參與調(diào)控T淋巴細胞及其亞群的數(shù)量及分化、調(diào)節(jié)CD4＋／CD8＋、Th1／Th2的平衡、恢復(fù)Breg免疫抑制功能、提高NK細胞的殺傷活性、調(diào)節(jié)DC的成熟與表型以及ILC2細胞的數(shù)量，從而調(diào)控和維持免疫穩(wěn)態(tài)發(fā)揮益氣的作用，在過敏性疾病治療中，尤其是抗過敏復(fù)發(fā)中具有獨特優(yōu)勢［22］。淫羊藿味辛甘、性溫，入肝腎經(jīng)，具有補腎助陽，祛風(fēng)除濕，溫養(yǎng)補虛的作用；山萸肉味酸、性微溫不燥，能補益肝腎，收澀固脫，補而不峻，平補陰陽，與淫羊藿同用，溫腎固澀，止涕止鼽。蟬蛻味甘、性寒，入肝、肺經(jīng)，能疏風(fēng)散熱，祛風(fēng)止癢，《素問玄機原病式·六氣為病》曰：“嚏，鼻中因癢而氣噴作于聲也，鼻為肺竅，癢為火化，必火邪熱干于陽明，發(fā)于鼻，而癢則嚏也?！北前W噴嚏由火邪而致，故蟬蛻疏風(fēng)散熱而止癢，又佐用牡丹皮清熱涼血，活血散瘀。煅牡蠣收斂固澀止涕。桔梗引藥上行，散結(jié)通竅。全方補肺溫腎，益氣固表，祛風(fēng)散邪，收斂固澀，寓扶正祛邪、固澀散邪于一方。該方經(jīng)多年臨床應(yīng)用，收效明顯，已被列入《中國變應(yīng)性鼻炎診治指南》［23］，臨床應(yīng)用前景廣闊。

5 典型病案

患者，男，15歲，因交替性鼻塞反復(fù)發(fā)作5年前來就診，伴鼻癢、噴嚏、流清水涕，早晚發(fā)作甚，有明顯季節(jié)性，秋冬季節(jié)多發(fā)。檢查示：雙鼻黏膜淡紫。平素畏風(fēng)怕冷，易患感冒，出汗多，氣短乏力，面色蒼白，舌淡，苔薄白，脈細弱。證屬肺氣虛寒，風(fēng)邪易侵，上犯鼻竅。治宜益氣固表，祛風(fēng)通絡(luò)。西藥用地氯雷他定片、滴鼻3號（院內(nèi)制劑）、布地奈德鼻噴霧劑以迅速緩解鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞等癥狀，以治其標，再配合中藥湯劑治其本。處方：黃芪30 g，炒白術(shù)12 g，防風(fēng)9 g，山萸肉9 g，淫羊藿12 g，蟬蛻9 g，辛夷4.5 g，牡丹皮6 g，廣地龍10 g，炙甘草3 g。每日1劑，水煎，早晚分兩次溫服，連服14劑，病情明顯好轉(zhuǎn)，但遇冷仍易感冒。再服14劑，臨床癥狀基本控制，鼻甲縮小，舌脈平，予玉屏風(fēng)沖劑，每日2次，每次1包，鞏固療效。隨訪半年無復(fù)發(fā)。

按語：患者表現(xiàn)為典型的變應(yīng)性鼻炎癥狀，且有畏寒、面色蒼白、多汗，氣短乏力、易感冒等表現(xiàn)，分析證候為肺氣虛寒，衛(wèi)表不固，風(fēng)寒乘虛而入，邪正相爭，故鼻癢，噴嚏；肺失清肅，治節(jié)失司，水液外溢，故流清涕；水濕停聚鼻竅，故見鼻黏膜腫脹、淡紫，鼻腔有較多水樣分泌物堵塞，故見鼻塞；肺氣虛弱，衛(wèi)表不固，故畏風(fēng)怕冷，易患感冒，自汗；陽氣虛，溫煦無力，故氣短乏力，面色蒼白；肺氣虛寒，故舌淡、苔薄白，脈細弱。來診時患者處于變應(yīng)性鼻炎的發(fā)作期，因此，予西藥迅速緩解癥狀。中藥用扶正止鼽湯加減，其中，黃芪益氣固表，配防風(fēng)溫散風(fēng)邪；白術(shù)使脾運得健，氣血得充，肺得濡養(yǎng)；辛夷宣通鼻竅；蟬蛻疏風(fēng)散熱，佐牡丹皮共奏祛風(fēng)涼血止癢之效。全方以溫肺益氣，祛風(fēng)散寒為主。因復(fù)診時患者遇冷仍易感冒，改炙甘草健脾益氣，得以奏效。病情穩(wěn)定后繼服成方玉屏風(fēng)沖劑益氣固表，鞏固療效，效果滿意。

（感謝張重華老師對本文的指導(dǎo)）