明清新安代表性醫(yī)家脾胃學(xué)術(shù)思想淺析*

高兵，王莖，黃輝，程悅，郭錦晨，馬強(qiáng)

安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230038

新安，古稱徽州，轄一府六邑（歙縣、黟縣、休寧、祁門、績溪、婺源），其地理環(huán)境山多田少，土地貧瘠，易受自然災(zāi)害沖擊，其人體質(zhì)薄弱［1］。新安醫(yī)家精研脾胃，上宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》，下法仲景，旁參朱丹溪、李東垣之說，肇啟于汪機(jī)，以汪機(jī)眾多的弟子門生為主體。此后，明清眾多的新安世醫(yī)名家均宗其法，形成了以調(diào)理脾胃為治法，注重培護(hù)脾胃元?dú)?，亦不忘護(hù)陰育陰，臨床善用人參、白術(shù)、黃芪，以人參、黃芪為“補(bǔ)脾胃之圣藥”，或溫腎陽，或理脾陰，或倡脾胃分治，救護(hù)胃陰，以通為用的學(xué)術(shù)特色［2］。本文對汪機(jī)、徐春甫、孫一奎、羅周彥、鄭重光、吳楚、葉桂、程鐘齡、吳澄、程杏軒等10位新安治療脾胃特色突出的醫(yī)家思想進(jìn)行了整理總結(jié)，現(xiàn)述如下。

1 甘溫培中，益氣補(bǔ)元健脾胃

脾胃為人生之根本，營衛(wèi)氣血賴之化生，中氣充盛，則人身健康?！妒结t(yī)案》云：“脾胃無傷，則水谷可入，而營衛(wèi)有所資，元?dú)庥兴?，病亦不生，邪氣可除矣?！蓖魴C(jī)生活于丹溪學(xué)說盛行之時(shí)代。部分醫(yī)家偏執(zhí)丹溪滋陰之說，過用苦寒滋陰而致脾胃正氣受損，損傷陽氣，漸成新的時(shí)弊［3］。私淑朱丹溪的王綸提出“忌用參芪論”，認(rèn)為陰血虧虛，陽火亢盛，過服人參、黃芪，甘溫助氣，則陽旺而陰愈消。汪機(jī)立新論，以甘溫之人參、黃芪補(bǔ)中益氣，脾胃喜溫而惡寒，以甘溫化苦寒，甘入脾，其能補(bǔ)、能和、能緩，先平脾胃之內(nèi)傷，脾胃得復(fù)，則病易祛［4］。汪機(jī)云：“參芪之補(bǔ)，補(bǔ)此營中之氣也，補(bǔ)營之氣即補(bǔ)營也?！逼鋵I分為營中之氣與營中之血，營氣充沛，氣能生血，從而奏氣血雙補(bǔ)之功。將朱丹溪“陽有余陰不足”論統(tǒng)歸為營衛(wèi)陰陽，擴(kuò)大了丹溪學(xué)說的內(nèi)涵，溝通了丹溪補(bǔ)陰與東垣補(bǔ)氣之說，將二者納入營衛(wèi)陰陽之中［5］。其臨證力薦以人參、黃芪溫補(bǔ)元?dú)猓⑽笧樵獨(dú)庵?，結(jié)合《脾胃論》中培補(bǔ)元?dú)庹?，提出了“調(diào)補(bǔ)氣血，固本培元”的學(xué)術(shù)主張，以陽中微陰之人參、黃芪補(bǔ)脾益胃，蓋因脾胃之升降為氣機(jī)運(yùn)化之關(guān)鍵，脾胃功能正常，肺氣得以肅降下行，肝氣得以疏泄暢通，腎氣得以收藏［6］。陽中微陰，升中微降，以甘溫之劑，不拘于升陽辛散，免招致陰津耗傷。且人參、黃芪味甘，與酸相合，酸甘化生陰血。用參芪甘溫培中的思想突破了東垣與丹溪的局限，升陽與補(bǔ)營并舉［7］。如《名醫(yī)類案》中“汪石山治一人，形短蒼白”案，其人平素喜飲，五月間忽發(fā)寒熱，經(jīng)醫(yī)治療之后，病情加重，出現(xiàn)飲食少進(jìn)，頭痛暈悶，大便不通等癥狀。一般醫(yī)者恐用人參、黃芪助其熱，更重其癥，汪機(jī)診脈，指下皆浮洪近數(shù)，認(rèn)為乃脈洪為陰虛陽無所附，孤陽將欲飛越所致。其病屬虛，又患者蓋年逾60歲，血?dú)庖阉?，邪重劑輕，非人參所能獨(dú)治，遂以重劑人參、黃芪，佐以當(dāng)歸身、麥冬、陳皮、甘草五分，水煎，仍令服30余劑，以斷病根。

汪機(jī)再傳弟子徐春甫以脾胃元?dú)鉃楦荆岢谩鞍仔g(shù)參芪”補(bǔ)元陽，其學(xué)術(shù)上“深得脾胃元?dú)庵睢保瞥缋顤|垣，重視脾胃。徐春甫繼承發(fā)展了汪機(jī)善用人參、黃芪學(xué)術(shù)特色，臨床提倡以白術(shù)、人參、黃芪等藥補(bǔ)元陽，認(rèn)為百病由生，責(zé)之脾胃，源于中氣，故以東垣補(bǔ)中益氣法治之，“為王道之本，而實(shí)為醫(yī)家之宗主”，其活用重用白術(shù)、人參、黃芪等補(bǔ)益元?dú)?，固后天之本?］。其提出的“脾胃元?dú)狻备拍罹珳?zhǔn)確切地總結(jié)出補(bǔ)土派的核心思想。徐春甫的“保元堂”以創(chuàng)制王道之劑起家，如大健脾養(yǎng)胃丸，徐春甫重用、倍用白術(shù)，重用人參、茯苓、陳皮等，方中一派培元理氣、調(diào)和脾胃之藥，充分體現(xiàn)了“培補(bǔ)脾胃元?dú)狻睘楸镜膶W(xué)術(shù)思想。徐春甫改進(jìn)張?jiān)厮鶆?chuàng)制的枳術(shù)丸，將大粒糊丸改為“湯滴小丸”，易于消化，能夠使脾胃更好地吸收藥力，補(bǔ)益中氣，增強(qiáng)體質(zhì)。

吳楚也崇尚溫補(bǔ)培元，其提出“甘溫之藥，生長萬物，寒涼之藥，肅殺萬物，常服甘溫，氣血充盈，日進(jìn)寒涼，氣血衰耗”的觀點(diǎn)。氣血充盈，則正氣存內(nèi)，邪不可干，病安從來？對于東垣升陽與汪機(jī)培元之說，吳楚認(rèn)為：“參、芪、術(shù)等補(bǔ)中健脾之藥使脾得以健運(yùn)，清陽之氣自能上升以煦心肺，不必非用升、柴不可?！狈駝t中氣過于升提，反生他癥，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂“氣增日久，夭之由也”。吳楚臨證好施健脾補(bǔ)中、益氣溫陽之法，以人參、白術(shù)培補(bǔ)元?dú)?，并根?jù)情況進(jìn)行配伍，如傷食者，其喜用厚樸、神曲、山楂等健運(yùn)中焦脾胃；虛勞者，喜用六君子湯、八珍湯、理中湯加味補(bǔ)益氣血，溫養(yǎng)脾胃［9］。

程國彭在《醫(yī)學(xué)心悟》中指出，第一要即為節(jié)飲食，“虛羸之體，全賴脾胃，莫嗜膏粱，淡食為最”。強(qiáng)調(diào)人身脆弱，脾胃的重要性及其養(yǎng)護(hù)之法，提出：“補(bǔ)脾養(yǎng)胃，不專在藥，而在飲食之得宜?！比缭谘C治療上，朱丹溪云：“凡血癥，須用四君子類收工?！倍虈碓诘は幕A(chǔ)上有所創(chuàng)新，以平淡飲食，健旺脾胃。程國彭在診治如婦人暴崩下血時(shí)，如元?dú)馓撊跫贌嶂?，重申以參術(shù)之品，調(diào)補(bǔ)脾土，溫補(bǔ)培元，仍然是自汪機(jī)傳承下來固本培元思想。若元?dú)馓撊蹼y以承受人參、白術(shù)之力，程國彭則“專以和平飲食調(diào)理之”，飲食調(diào)攝得當(dāng)，藥物方能得效，誠以飲食之補(bǔ)，遠(yuǎn)勝于藥耳。其培固后天之本，更加突出平和平淡之品裨益脾胃之功［10］。其他如胎不長、半產(chǎn)、子煩、產(chǎn)后血暈、產(chǎn)后發(fā)熱等癥，程國彭則以調(diào)補(bǔ)脾胃之大法，四君、六君、五味異功散等平和之劑加減，健脾助運(yùn)，和胃降逆，培補(bǔ)氣血，扶助人身正氣。

元?dú)馐家娪凇峨y經(jīng)》，初指生命的原始動力，為先天元?dú)?。李東垣《脾胃論》提出了脾胃元?dú)庵f，強(qiáng)調(diào)脾胃為氣血生化之源，屬于后天之本。汪機(jī)熔滋陰與補(bǔ)土于一爐，但本質(zhì)上更加突出補(bǔ)土，認(rèn)為所謂培元，乃培補(bǔ)中焦元?dú)猓溆H傳弟子及門人后學(xué)均遵從其理念，自此新安培元側(cè)重于脾胃元?dú)?，這是新安醫(yī)學(xué)的一大特色［11］。

2 參附兼施，溫陽益火補(bǔ)脾腎

汪機(jī)的再傳弟子孫一奎推崇《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》，重視脾腎，認(rèn)為疾病的發(fā)生多與下焦元?dú)獠蛔?，三焦相火衰微有關(guān)，強(qiáng)調(diào)命門元?dú)?、三焦相火的溫補(bǔ)。孫一奎靈活地將汪機(jī)人參、黃芪用法與薛己溫補(bǔ)下元法有機(jī)結(jié)合，溫陽在腎，益氣在脾，重視元?dú)猓?2］。論治脾胃病頗具特色，根據(jù)“百病中多有兼痰者”，實(shí)證多從痰濕、食積論治，參佐丹溪大法，以二陳湯、保和丸等化痰消積。虛證多責(zé)之脾腎二臟，下焦虛損，脾陽不振，難以運(yùn)化水谷精微。孫一奎重用人參、白術(shù)佐以附子、干姜、桂心制壯元湯以溫補(bǔ)下元，振奮脾陽。脾陽健運(yùn)，恢復(fù)脾胃清升濁降之生理功能。脾虛濕困，治以溫補(bǔ)升提，以甘溫參芪健運(yùn)脾胃，配伍滲濕、利濕之藥。虛實(shí)夾雜之證，以固本培元法，扶助正氣，正勝則邪退［13］。

清代程杏軒云：“先天之本在腎，后天之本在脾，二臟安和，百骸皆治。”強(qiáng)調(diào)脾腎二臟的重要性，臨證遇久病不愈抑或頑固難療之病，強(qiáng)調(diào)用藥先從脾胃入手，恢復(fù)脾胃正常的生理功能，使藥效得至病所，培補(bǔ)后天之本，滋養(yǎng)臟真之源［14］?！叭艘晕笟鉃楸?，安谷則昌，治先救胃”，脾胃得復(fù)，水谷得運(yùn)，精微化生，則病易痊。其慎用苦寒，活用甘溫之品，“鄭鶴鳴夾陰傷寒”案患者“陡然肢冷脈伏，肌肉青紫，面赤煩躁”，孫一奎判斷其乃“真陽飛越，重陰用事”，必以性純陽而力專之藥，全力回陽救急，“使既散之陽，望幟爭趨”，定方單用生姜、附子、人參、甘草以平浮陽，后加之六味地黃湯，脾腎雙補(bǔ)，令厥回脈出，真陽得復(fù)?！安芤讨裢擦　卑富颊咭蚰陮⒒?，脾腎兩虧，元?dú)庀聤Z，患痢疾久久纏綿不愈，幸尚能納谷，胃氣未敗，故可以脾腎同治法緩圖之。孫一奎仿胃關(guān)煎之意調(diào)赤石脂、余糧末以溫腎暖脾，收斂止瀉，服之痢疾稍減，后人參、桑螵蛸、四神丸等以補(bǔ)腎助陽、健脾止瀉，匝月乃止。

清代鄭重光為新安扶陽特色突出的一位醫(yī)家，重視人身陽氣，比汪機(jī)在溫補(bǔ)培元方面更進(jìn)一步。他認(rèn)為陽為陰主，治療主張溫陽益火，以人參甘溫之品，配以附子、干姜大溫之品，以增溫補(bǔ)之力，但臨證能謹(jǐn)守病機(jī)，治寒以熱藥，治熱以寒藥［15］。常以附子行人參、黃芪之功，旗幟鮮明地反對朱丹溪“陽有余而陰不足”論，其敢用生姜、桂枝、附子，甚至暑證亦用，打破了“夏月不可用熱藥”的禁忌，喜用人參、黃芪，升舉陽氣，重用茯苓，健脾利濕。

《類經(jīng)附翼》云：“可見天之大寶，只此一丸紅日，人之大寶，只此一息真陽?！毙掳册t(yī)家溫陽頗重下元，強(qiáng)調(diào)益腎陽而助脾陽。下焦虛寒，必以人參、附子、生姜、桂枝益火歸元，以達(dá)到坎離交姤、陰陽互濟(jì)的狀態(tài)。

3 治重中州，溫存后天養(yǎng)先天

明代嘉靖年間新安醫(yī)家羅周彥重申“調(diào)和脾胃為醫(yī)中之王道”的觀點(diǎn)?！夺t(yī)宗粹言》云：“胃氣弱則百病生，脾陰足則萬邪息，調(diào)和脾胃為醫(yī)中之王道”。羅周彥以人身元?dú)鉃楦?，其將元?dú)夥譃橄忍?、后天，先天元?dú)夥A自父母，藏于腎與命門，先天元?dú)夥譃闊o形元陰與無形元陽，無形元陰即腎水，無形元陽即命門。后天元?dú)庠从凇笆苌酢?，藏于脾胃之間，后天元?dú)夥譃橛行卧帲行卧?，陰為營血之母，陽為衛(wèi)陽之母。《醫(yī)宗粹言》指出：“脾胃之谷氣實(shí)根于先天無形之陰陽，而更為化生乎后天有形之氣血?！睆?qiáng)調(diào)脾腎關(guān)系，先天陰陽調(diào)和，脾胃之谷氣方能充養(yǎng)。又云：“腎命之真陰元陽不足，固不能為十二經(jīng)氣血以立天根，脾胃之谷氣不充，更不能為腎命之真陰元陽以續(xù)命?！逼⒛I雖然都為人身元?dú)饣?，但是充養(yǎng)脾胃之谷氣，能夠助益腎命之真陰元陽，故治療當(dāng)以后天充養(yǎng)先天。

從羅周彥論治先天、后天元陰元陽四首基本方可以看出，元陽不足是以人參、白術(shù)、黃芪振奮脾腎之陽，這是與汪機(jī)、徐春甫、孫一奎一脈相承的新安地域的培中溫陽的脾胃觀。元陰不足則以當(dāng)歸、白芍、生地黃、熟地黃等滋陰補(bǔ)血之藥養(yǎng)元補(bǔ)精，實(shí)際上也是通過養(yǎng)脾腎之陰以化生氣血，培護(hù)元陰［16］。徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中提出“脾陰足而萬邪息”之觀點(diǎn)。而羅周彥在徐春甫論點(diǎn)基礎(chǔ)上以先天、后天元陰不足治法恢復(fù)脾濡潤功能，實(shí)際拓寬了脾陰的治療思路。新安醫(yī)家實(shí)質(zhì)性的理脾陰之法自羅周彥形成，但根本還是來自汪機(jī)重視營氣之用。此后醫(yī)家重視脾陽卻沒有忽視脾陰，人參、白術(shù)、黃芪常配伍甘淡平和之品，以免溫陽太過。

從脾胃學(xué)說角度來說，羅周彥后天元陰元陽重點(diǎn)是對汪機(jī)營陰營氣的回歸，當(dāng)然更明確些。而且先天元陰元陽之治同樣必須走后天之路徑，比汪機(jī)學(xué)說更進(jìn)一步，也更加全面。

4 虛火劫爍，甘淡和平理脾陰

清代吳澄為治療虛勞大家，其通過臨床實(shí)際發(fā)現(xiàn)，虛損癥狀與脾胃的病理狀態(tài)關(guān)系密切。他認(rèn)為，脾胃是疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，而理脾陰則又是健脾胃的關(guān)鍵［17］。吳澄主要從以下3個(gè)角度闡發(fā)脾陰的重要性：“古方理脾胃，多偏胃中之陽，而不及脾中之陰”，失之偏頗；前人過用溫燥之品，“多以參芪術(shù)草培補(bǔ)中宮”，而脾喜溫惡涼，性喜燥惡濕，久之必傷脾陰；虛損之癥多為陰火所爍，易耗傷津液，更傷脾陰［18］。脾陰虧虛，累及脾氣，脾氣不行，胃氣乃厚，又“氣有余便是火”，多致消谷善饑、胃火亢盛之癥。故虛損當(dāng)以滋陰為要，尤重理脾陰。其創(chuàng)制理脾陰九方，補(bǔ)脾陰不礙胃陽，培中宮而不燥津液，補(bǔ)前人未盡之意［19］。

吳澄受新安培元思想的影響，但能推陳出新，喜用人參，稱之“大補(bǔ)五臟之陽而不燥”，實(shí)際上是對汪機(jī)重視營氣之用的繼承，創(chuàng)制理脾陰九方以平補(bǔ)為主，首用芳香行氣之藥，勿礙胃陽，好用蓮子肉、山藥、扁豆等“忠厚和平”之品，多用藥食兩用之品，善用血肉有情之品，扶助正氣。實(shí)際上是融羅周彥后天有形元陰不足即津血虧虛、陰液不足的證治和汪機(jī)甘溫培元于脾臟，既重視平和育陰，又不忘以人參溫陽。其系統(tǒng)地提出了脾陰虛的辨證思路及理法方藥，使脾胃學(xué)說得到了進(jìn)一步完善。

5 脾胃分治，甘涼濡潤救胃陰

《黃帝內(nèi)經(jīng)》為脾胃學(xué)說的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)?！端貑枴び駲C(jī)真藏論》說：“五藏者，皆稟氣于胃。胃者，五臟之本也?！逼⑽竷?nèi)傷，百病叢生。金元時(shí)期的李東垣升脾陽，著重研究脾胃陽氣虛弱之證治，后世醫(yī)家開始注意到脾胃陰虛，尤以新安醫(yī)家為最，如清初期吳楚，清中期吳澄、葉天士、程杏軒等皆倡脾胃分治。吳楚擅用補(bǔ)中益氣法，治重脾胃，其根據(jù)脾升胃降之生理特點(diǎn)，提出“脾胃分治說”，補(bǔ)脾兼顧益胃［20］，以六君子湯治療脾虛哮喘、脾虛腹脹等內(nèi)傷雜??；外感之癥常補(bǔ)益胃氣以達(dá)表邪，如載傷寒身痛腹脹、溫散消導(dǎo)不應(yīng)一案，囑先食粥開胃氣，再投益胃緩下之劑，病除復(fù)囑每日食粥而漸愈。

脾分陰陽，胃亦分陰陽。葉天士強(qiáng)調(diào)脾胃分治，結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“陰在內(nèi)，陽之守也，陽在外，陰之使也”的論述，他指出：“太陰濕土，得陽始運(yùn)，陽明燥土，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤也?！奔础拔赶矟檺涸铩?，與脾喜燥惡濕相反相成。指出了脾胃不同的生理特點(diǎn)，故治法應(yīng)有所區(qū)別［21］。

《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！比~天士推崇張仲景及李東垣顧護(hù)脾胃陽氣的做法，強(qiáng)調(diào)“脾陽動則運(yùn)，治以宣達(dá)”，隨證以仲景附子理中湯、東垣補(bǔ)中益氣湯加減化裁，治療脾陽不足。對于脾陰虛，葉天士以“養(yǎng)中焦之營，甘以緩之”之法，當(dāng)歸建中湯、小建中湯加減調(diào)和營衛(wèi)，化生氣血，以救陰虛。其認(rèn)為“世人胃陽衰者居多”“胃氣為中土之陽，脾氣為中土之陰，脾不得胃氣之陽則多下陷，胃不得脾氣之陰則無轉(zhuǎn)運(yùn)”，突出胃陽在人體中的重要性［22］。他提出“食谷不化，胃火衰也”“用剛遠(yuǎn)柔，通補(bǔ)胃陽”。人身陽氣若天之大日，又脾主升清，胃主降濁，故治脾以升陽為主，治胃以通陽為要。強(qiáng)調(diào)以通為補(bǔ)，剛藥柔用，創(chuàng)通補(bǔ)胃陽說。以大半夏湯、附子粳米湯加減治之。李東垣詳于治脾、略于治胃，重在溫補(bǔ)、養(yǎng)陰不足。葉天士在此基礎(chǔ)上創(chuàng)立了胃陰辨證論治理論，認(rèn)為“陽土喜柔，甘平或甘涼濡潤，以養(yǎng)胃陰”。取麥門冬湯之意，用生地黃、蘆根、梨汁等甘濡之品，甘涼通補(bǔ)胃陰，使其津液來復(fù)［23］。

葉天士為新安醫(yī)學(xué)脾胃辨治思想的集大成者，其用甘平或甘涼濡潤之劑救胃陰與吳澄以蓮子肉、山藥、扁豆等甘淡育陰之品理脾陰之間大法脈絡(luò)不同，主要在于脾胃生理特性及生理功能之區(qū)別。吳澄強(qiáng)調(diào)陰火劫爍脾之津液，治療育扶陽于補(bǔ)陰之中，以免過于濡潤，反致侮脾。而葉天士治療多是“脾陽不虛，胃有燥火”，或病后傷及肺胃之津液，以致一派陰傷證候者，故治療當(dāng)以救陰為第一要義，以祛燥火。而程杏軒在以脾胃為重的同時(shí)，主張兩者分治：脾宜升，胃宜降，補(bǔ)脾常用補(bǔ)中益氣湯，和胃宜用六君子湯之類［24］，不離新安甘溫培元之理念。

6 結(jié)語

《黃帝內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)“脾胃為臟腑之本”，有滋養(yǎng)先天之精，充養(yǎng)后天之形之用，為六氣生化之源，陰陽升降之樞［25］。新安醫(yī)家研究脾胃的角度各異，如汪機(jī)一脈強(qiáng)調(diào)甘溫培元；如徐春甫創(chuàng)制大健脾養(yǎng)胃丸，又能將溫脾胃之陽拓展到溫脾腎之陽；孫一奎強(qiáng)調(diào)命門火衰。而羅周彥以先后天元陰元陽之說回歸于汪機(jī)營陰營氣論。吳楚、程國彭、程杏軒、鄭重光、吳澄均有特色發(fā)揮，而葉天士集新安脾胃思想之大成，強(qiáng)調(diào)脾胃分治，陰陽兼顧。目前，學(xué)界對于新安醫(yī)學(xué)脾胃學(xué)術(shù)思想的研究局限在單個(gè)醫(yī)家，而忽視了共性和特性的區(qū)別。隨著新安醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)一步深入，研究者應(yīng)當(dāng)要高屋建瓴，全面把握新安醫(yī)家對于同一問題的不同闡發(fā)，方能更好地明晰新安醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想。