魏漢平 焦志敏 袁曉亮 劉曉武 史紅雷

江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院泌尿外科，常州 213002

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見疾病之一，以上尿路結(jié)石多見，臨床表現(xiàn)為腎絞痛、血尿、惡心嘔吐等，結(jié)石梗阻可導(dǎo)致腎積水、腎功能損害、泌尿系感染等不良后果，嚴(yán)重者可危及生命。因上尿路結(jié)石梗阻導(dǎo)致的尿源性感染在臨床中較常見，輕癥者僅表現(xiàn)為腰痛及炎癥指標(biāo)升高，如不重視或延誤治療可進(jìn)展為尿源性膿毒血癥、甚至膿毒癥休克及多器官功能衰竭，一旦出現(xiàn)膿毒癥休克，病死率可達(dá)40%～60%［1］。因此上尿路結(jié)石合并尿源性感染已經(jīng)越來越受到人們的重視，早期診斷、及時解除梗阻是治療成功的關(guān)鍵。本科自2016年12月至2019年12月共收治上尿路結(jié)石合并尿源性感染患者42 例，通過及時合理的治療，均取得了良好的治療效果，本人也有了一點(diǎn)治療上尿路結(jié)石合并尿源性感染的心得體會，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組42 例患者，男性22 例，女性20 例，年齡范圍34～86 歲，平均年齡56 歲。其中單側(cè)輸尿管結(jié)石32 例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石6 例，腎結(jié)石4 例。多發(fā)結(jié)石36 例，單發(fā)結(jié)石6 例。結(jié)石直徑范圍0.9～2.6 cm，平均直徑1.5 cm。全部42 例患者中合并高血壓病13 例，合并糖尿病7 例。根據(jù)患者的臨床資料結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，依據(jù)2014 版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》［2］及2014 版《中國嚴(yán)重膿毒血癥/膿毒癥休克指南》［3］標(biāo)準(zhǔn)，42例患者尿白細(xì)胞均有不同程度升高，根據(jù)感染嚴(yán)重程度分別診斷為常規(guī)尿源性感染、全身嚴(yán)重反應(yīng)綜合征（SIRS）、膿毒血癥及膿毒癥休克。其中常規(guī)尿源性感染21 例，其臨床資料如下：有發(fā)熱癥狀者5 例，最高體溫達(dá)38.3℃；血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高者16 例，最高為18.07×109/L；21 例患者C 反應(yīng)蛋白（CRP）均有不同程度升高，最高達(dá)182 mg/L；降鈣素原（PCT）升高者15 例，最高為2.61 ng/ml。尿培養(yǎng)陽性者4 例，其中大腸埃希菌2 例、弗勞地枸櫞酸桿菌1 例、銅綠假單胞菌1 例。全身炎癥反應(yīng)綜合征7 例，臨床資料如下：7 患者均有不同程度發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)均升高：9.65～17.20×109/L。CRP 為32.8～230 mg/L；PCT 均升高：0.08～6.67 ng/ml，尿培養(yǎng)陽性者2 例，其中大腸埃希菌1 例、銅綠假單胞菌1例。膿毒血癥13例，臨床資料如下：13例患者體溫均明顯升高，最高達(dá)40℃，伴有畏寒寒戰(zhàn)癥狀4 例，13 例患者血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高明顯，大多在20×109/L 以上，最高達(dá)30×109/L。CRP 及PCT 均明顯升高，血、尿培養(yǎng)均陽性者4 例，培養(yǎng)結(jié)果均為大腸埃希菌；單純尿培養(yǎng)陽性者2 例，培養(yǎng)結(jié)果均為大腸埃希菌。膿毒癥休克1 例，其血白細(xì)胞17.20×109/L，CRP 為263 mg/L，PCT＞100 ng/ml，血、尿培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌。

1.2 治療方法 1 例膿毒癥休克患者急診接診后直接轉(zhuǎn)入ICU，采用亞胺培南抗感染、去甲腎上腺素泵入維持血壓、擴(kuò)容、補(bǔ)液支持治療，炎癥明顯好轉(zhuǎn)后在局麻下行輸尿管鏡下D-J 管置入術(shù)。其余患者收住普通病房，完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，行全腹部CT 平掃檢查明確結(jié)石部位、大小及梗阻情況，完善炎癥指標(biāo)（血常規(guī)、CRP、PCT、中段尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)等）檢查，評估患者感染嚴(yán)重程度，如初步判斷為常規(guī)尿源性感染，予選用針對革蘭氏陰性桿菌的三代頭孢菌素或酶抑制劑復(fù)合物抗生素抗感染治療，動態(tài)復(fù)查炎癥指標(biāo)，密切觀察患者生命體征。有糖尿病、高血壓病者控制好血壓血糖，炎癥指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)后根據(jù)患者具體決定是否行手術(shù)治療清除結(jié)石、解除上尿路梗阻。本組21 例常規(guī)尿源性感染，在積極抗炎治療后，炎癥逐漸控制，其中11 例為單側(cè)輸尿管中下段結(jié)石采用經(jīng)輸尿管硬鏡碎石治療；2例為單側(cè)輸尿管上段結(jié)石擬二期行輸尿管軟鏡治療遂采用輸尿管鏡下D-J 管置入術(shù)；5 例為雙側(cè)輸尿管結(jié)石，其中3 例采用一側(cè)腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)、另一側(cè)采用輸尿管鏡碎石術(shù)，1 例為雙側(cè)輸尿管下段結(jié)石采用雙側(cè)輸尿管鏡碎石術(shù)，1例為輸尿管鏡碎石術(shù)+對側(cè)輸尿管鏡下D-J管置入術(shù)；3例腎結(jié)石一期采用經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù)。全身炎癥反應(yīng)綜合征患者7 例，入院后積極抗炎治療，在血、尿培養(yǎng)結(jié)果出來前選用酶抑制劑復(fù)合物或碳青霉烯類抗生素加強(qiáng)抗感染治療，其中5例在炎癥好轉(zhuǎn)后采用局麻下輸尿管鏡D-J管置入術(shù)，2 例一期行手術(shù)治療（1 例為腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)，另1例為輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)）。膿毒血癥13例，采用碳青霉烯類抗生素加強(qiáng)抗感染治療，其中6 例患者抗感染治療效果良好，在炎癥控制后一期行輸尿管鏡碎石治療；有7 例單純抗炎治療效果欠佳，其中5 例采用輸尿管鏡下D-J管置入術(shù)，1 例采用開放手術(shù)取石治療，1 例采用經(jīng)皮腎穿刺造瘺治療。

2 結(jié)果

1 例膿毒癥休克患者在ICU 抗感染、抗休克治療后，行輸尿管鏡下D-J 管置入術(shù)，炎癥控制后出院，二期手術(shù)治療。常規(guī)尿源性感染患者有19 例一期經(jīng)輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡碎石治療，其中有1 例患者行輸尿管鏡碎石術(shù)后出現(xiàn)尿源性膿毒血癥，血、尿培養(yǎng)提示大腸埃希菌感染，予碳青霉烯類抗生素加強(qiáng)抗感染、甲強(qiáng)龍、擴(kuò)容補(bǔ)液治療后炎癥控制痊愈出院。2例行輸尿管鏡下D-J管置入術(shù)，術(shù)后抗感染治療、炎癥控制后出院，二期手術(shù)成功。7 例全身炎癥反應(yīng)綜合征患者，其中2 例一期手術(shù)治療成功，5 例患者行輸尿管鏡下D-J 管置入術(shù)，炎癥控制后出院，二期行手術(shù)治療。13例膿毒血癥患者中6例患者一期手術(shù)治療成功，7例行輸尿管鏡下D-J管置入術(shù)，炎癥控制后出院，二期手術(shù)治療。

3 討論

上尿路結(jié)石梗阻是引起尿源性感染的主要原因，上尿路結(jié)石合并尿源性感染通過早期發(fā)現(xiàn)，積極抗感染治療，及時手術(shù)解除梗阻，大多預(yù)后尚可，但如未引起足夠重視或延誤治療，則可能進(jìn)展為尿源性膿毒血癥甚至休克，危及生命，因此早期發(fā)現(xiàn)、積極抗感染治療、及時手術(shù)解除梗阻是患者預(yù)后良好的關(guān)鍵［4］。

血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP、PCT等是判斷患者炎癥程度的敏感指標(biāo)，相關(guān)炎癥指標(biāo)值越高，表示炎癥越重。患者入院后需完善相關(guān)炎癥指標(biāo)及血、尿培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)檢查，根據(jù)患者炎癥指標(biāo)判斷患者炎癥嚴(yán)重程度，積極抗感染治療。完善尿路CT 檢查明確患者結(jié)石位置、大小、數(shù)目、腎積水情況，為下一步制定手術(shù)方式提供參考。研究顯示上尿路結(jié)石梗阻引起的尿源性感染致病菌主要為革蘭氏陰性桿菌，以大腸埃希菌多見［5］。本組42 例患者中血、尿培養(yǎng)結(jié)果也以大腸埃希菌多見。因血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)結(jié)果至少需24 h 以上才能出結(jié)果，且培養(yǎng)陽性率低，故在微生物培養(yǎng)結(jié)果出來前，選擇針對革蘭氏陰性桿菌敏感的抗生素抗感染治療，如三代頭孢菌素、凱倫、舒普深等藥物，動態(tài)觀察48～72 h，如患者炎癥未見好轉(zhuǎn)，及時升級抗生素如泰能、美羅培南等或選用微生物培養(yǎng)敏感抗生素抗感染治療。對于PCT 極高者，發(fā)生重癥膿毒血癥的概率較高，需要積極控制感染、抗休克治療，待PCT 下降后再行手術(shù)治療［6］。除了抗感染治療外，及時手術(shù)解除梗阻、通暢引流是控制感染的關(guān)鍵，如果通過前期抗炎治療，炎癥控制尚可，選擇合適的病例可一期手術(shù)清除結(jié)石，解除梗阻。老年女性、糖尿病是腔內(nèi)鏡碎石術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥的高險因素［7］，因此對于合并糖尿病的老年女性患者，在手術(shù)前除控制感染外，應(yīng)控制好血糖，盡量去除發(fā)生尿源性感染的高危因素。

對于手術(shù)方式的選擇，則主要根據(jù)結(jié)石的位置而定，如輸尿管中下段結(jié)石，則考慮行經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)，在輸尿管鏡進(jìn)入膀胱后，通過輸尿管鏡向患側(cè)輸尿管置入COOK 超滑導(dǎo)絲，如發(fā)現(xiàn)輸尿管開口膿尿噴出，說明上尿路炎癥重，則建議放棄行輸尿管鏡碎石，僅通過導(dǎo)絲向患側(cè)輸尿管留置D-J 管，如在COOK 超滑導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管后輸尿管開口未見明顯噴膿尿，可在控制灌注泵壓力情況下順導(dǎo)絲向患側(cè)輸尿管進(jìn)鏡，進(jìn)入輸尿管后盡量控制灌注泵沖洗壓力，輸尿管鏡到達(dá)結(jié)石部位后予鈥激光或氣壓彈道碎石，盡量縮短手術(shù)時間，避免腎盂壓力升高，導(dǎo)致尿中毒素吸收入血引起尿源性膿毒血癥發(fā)生。因?yàn)槲覀兊牡谝灰獎?wù)是打通輸尿管，解除梗阻、通暢引流，而非徹底清除結(jié)石。術(shù)中如果情況允許，可酌情清除結(jié)石，盡管手術(shù)中小心操作，也難以完全避免尿源性膿毒血癥的發(fā)生，本組就有1 例輸尿管鏡碎石術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥，就證實(shí)了這一點(diǎn)。

對于輸尿管上段結(jié)石，如果可以行腹腔鏡下輸尿管切開取石則盡量行腹腔鏡切開取石，因腹腔鏡手術(shù)相對比較安全，不會增加腎盂壓力，發(fā)生尿源性膿毒血癥機(jī)會小，如果輸尿管上段結(jié)石位置較高或腎結(jié)石，則考慮行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，在穿刺成功后，如發(fā)現(xiàn)穿刺引流液為膿性，說明感染重，建議留置腎造瘺管充分引流，二期手術(shù)。如果穿刺成功后引流液清爽，術(shù)中也需控制好灌注泵沖洗壓力及控制好手術(shù)時間，手術(shù)盡量在90 min內(nèi)完成，避免長時間手術(shù)導(dǎo)致尿中細(xì)菌及毒素吸收引起尿源性膿毒血癥發(fā)生。如果患者炎癥重，藥物控制效果欠佳，常需急診引流處理，急診引流措施包括經(jīng)尿道輸尿管鏡下D-J 管置入或經(jīng)皮腎穿刺造瘺置管引流術(shù)［8］，解除梗阻，通暢引流，術(shù)后繼續(xù)抗炎治療，待復(fù)查炎癥指標(biāo)正常后可出院休養(yǎng)，二期手術(shù)治療。對于感染重，而上尿路結(jié)石嵌頓嚴(yán)重，腎臟積水不嚴(yán)重，在輸尿管鏡下留置雙J管以及經(jīng)皮腎鏡穿刺造瘺均失敗的情況下，為盡快解除梗阻，可選擇開放手術(shù)取石解除梗阻，不失為一種安全有效的治療方法。本組1 例患者經(jīng)抗感染治療后炎癥控制不滿意，開放手術(shù)取石后痊愈出院也證實(shí)了這一點(diǎn)。

對于膿毒癥休克患者，因其進(jìn)展快，病死率高，建議盡量送入ICU 治療，及早選擇敏感抗生素治療是關(guān)鍵［9］，建議在確診的1 h內(nèi)給予碳青霉烯類藥物如泰能、美羅培南等控制感染，不同時間段抽血查血培養(yǎng)，同時予心電血壓監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征、測中心靜脈壓、補(bǔ)液擴(kuò)容、迅速給予30 ml/kg晶體液復(fù)蘇，去甲腎上腺泵入維持血壓。待生命體征穩(wěn)定后盡早行輸尿管鏡下D-J 管置入術(shù)或經(jīng)皮腎鏡穿刺造瘺術(shù)解除梗阻，控制感染，為二期手術(shù)做好準(zhǔn)備。本組42 例患者中有1 例入院時即表現(xiàn)為膿毒癥休克，當(dāng)時立即入住ICU，經(jīng)積極治療，炎癥好轉(zhuǎn)后予輸尿管鏡下D-J管置入術(shù)，1個月后行輸尿管軟鏡手術(shù)治療，取得了滿意的療效。

對于上尿路結(jié)石合并尿源性感染，只要我們足夠重視，并且能通過相關(guān)檢查指標(biāo)及患者的臨床表現(xiàn)準(zhǔn)確判斷病情，選擇合適的抗生素抗感染，及時去除結(jié)石或留置輸尿管支架管內(nèi)引流，抑或經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流，二期再行手術(shù)治療，大多能取得較好的臨床治療效果。