劉琳，徐健眾，皮舟遙

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550025；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208

徐健眾教授作為“第三批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人”“第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才”，師從國醫(yī)名師戴裕光、李乾構(gòu)、張之文、胡天成、張西儉等，并結(jié)合自己30余年的臨床經(jīng)驗(yàn)，在治療秋季燥咳方面有獨(dú)特的領(lǐng)悟。

《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌罚?］：“諸病易治，咳嗽難醫(yī)”。咳嗽是一種呼吸道常見癥狀，由于氣管、支氣管黏膜或胸膜受炎癥、異物、物理或化學(xué)性刺激引起?？人缘牟∫蜉^多，病情復(fù)雜，且與外邪的侵襲及臟腑功能失調(diào)有關(guān)。

過往醫(yī)家認(rèn)為，感受燥邪咳嗽多用溫燥與涼燥進(jìn)行區(qū)分，誠然秋季燥邪當(dāng)令，秋燥咳嗽當(dāng)以燥邪為主要病因，然結(jié)合重慶的地域特點(diǎn)，徐老師認(rèn)為，燥咳臨證治療中還應(yīng)重視濕邪為患，重慶地區(qū)患者多素有濕邪內(nèi)生或易感濕邪，加之秋季燥邪夾雜導(dǎo)致咳嗽發(fā)作，可從燥濕論治。

1 病因

1.1秋燥之邪傷肺肺為五臟之長，是清虛之體，臟葉嬌嫩，“虛如蜂窠”“熟而復(fù)沉”，不耐寒熱，且喜清肅潤澤而惡燥。肺為水之上源，“若霧露之溉”，負(fù)責(zé)調(diào)水液、輸臟腑；此外，肺主氣，溝通體內(nèi)外氣體交換。

“秋燥”一詞首見于喻嘉言《醫(yī)門法律·秋燥論》，“燥者天之氣也，濕者地之氣也［2］。”萬事萬物皆與自然相照應(yīng)，肺與四時之秋相應(yīng)，《靈樞·歲露》云：“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也。”秋季天干物燥，肅殺自然，燥烈之性干澀、易傷津耗液。肺為金，嬌臟喜潤惡燥，燥易傷肺。如葉天士云：“燥氣上受，先干于肺，令人咳嗽”。故秋季外感燥邪易傷肺耗津，津液耗損，肺失于潤，宣降失調(diào)，則發(fā)為咳嗽。干澀之氣導(dǎo)致津傷，全身津液運(yùn)行不暢，損傷或停滯于體內(nèi)孔竅，阻礙氣機(jī)運(yùn)行。

1.2內(nèi)蘊(yùn)濕邪

1.2.1 素體濕蘊(yùn)于內(nèi) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)［3］，198例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者偏頗質(zhì)中，占比例前三的體質(zhì)分別為痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)。根據(jù)“王琦中醫(yī)體質(zhì)九分法”［4］來看，痰濕質(zhì)中由于水液內(nèi)停而痰濕凝聚，可出現(xiàn)痰濁停肺，肺失宣降等相關(guān)癥狀。

1.2.2 南方濕霧籠罩 《素問·異法方宜論》［5］說：“南方者，天地所長養(yǎng)，陽之所盛處也，其地下，水土弱，霧露之所聚也……”重慶地區(qū)以丘陵、山地為主，常被濕霧籠罩，且氣候濕潤，人體易感濕邪。

1.2.3 抗生素的使用 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療疾病過程中，抗生素使用廣泛，治療效果欠佳，鄧?yán)蠋煟?］認(rèn)為，抗生素既可以殺菌，也傷害人體正氣，抑制人體元?dú)??？股囟酁楹疀鏊疂欀罚瑑?nèi)犯體內(nèi)，濕從中生。

1.3燥濕辨證誤治導(dǎo)致病機(jī)變化徐靈胎《慎疾芻言》載：“醫(yī)法一誤，必至傷生害命，尤不可不慎也。”時令金秋燥氣來犯，濕與燥導(dǎo)致咳嗽難愈。治療時或過用溫燥及寒涼滋潤之法，燥濕先后為病［7］，《醫(yī)原》載：“往往始也病濕，繼則濕也化燥……往往始也病燥，繼則燥又夾濕。”或因除濕致燥，或因養(yǎng)陰潤燥致濕，治療失當(dāng)，其轉(zhuǎn)歸虛實(shí)兼夾，或出現(xiàn)津傷、濕滯。

2 病因病機(jī)

徐老師認(rèn)為，重慶地區(qū)秋燥咳嗽多為素體痰濕內(nèi)蘊(yùn)，又感秋季燥邪。秋季邪犯在肺，當(dāng)秋時燥氣與濕邪相搏，多以燥濕兼見，化濕太過易傷其津液，助燥邪傷陰之勢；潤燥太過易水濕滋膩于內(nèi)，助濕邪壅塞氣機(jī)。根據(jù)患者病程變化，初期為燥濕合邪：多見于其人素體痰濕，初感燥邪犯肺，燥邪與濕邪交雜于體內(nèi)，可表現(xiàn)鼻干、咽干、口干，不欲飲水，可見黏膩痰，脈浮滑數(shù)。內(nèi)外邪實(shí)難去，用藥不能傷津太過，亦不能祛濕太過，以防傷其正。中期分為兩種情況：一者為氣機(jī)被遏：濕邪黏滯易阻滯氣機(jī)，燥邪侵犯人體津液運(yùn)行，津液受燥易成痰飲水濕，壅堵體內(nèi)，積聚邪氣不去，可出現(xiàn)胸部滿悶不舒，咳痰不爽等表現(xiàn)。二者為陰傷血瘀：燥易傷津，耗傷陰液，導(dǎo)致血液黏稠停滯成瘀，舌暗或苔少乏津，皮膚干燥，口干咽干明顯。后期為脾腎虛損：脾為太陰濕土，主運(yùn)化水液，喜燥惡濕，脾虛運(yùn)化無力易生濕困內(nèi)。《素問·六節(jié)臟象論》云：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也。”腎主藏精，腎精充沛，不易受邪。秋季燥邪入侵，腎中精氣不足，脾虛亦受濕邪所困。病程時間長，或患者氣虛乏力，咳痰困難，齒痕舌或苔膩。

3 治療

辨病與辨證相結(jié)合，燥濕相濟(jì)乃平。徐老師認(rèn)為，萬物皆為陰陽，燥濕同理，《醫(yī)理》曰：“陰陽之氣即燥濕之氣”，辨證須因時因地因人制宜，以求人體燥濕平和。新安學(xué)派余國佩［8］在《醫(yī)理·醫(yī)主意論》曰：“病雖多變……其實(shí)不外虛實(shí)、燥濕為提綱，化寒、化熱之轉(zhuǎn)變。一任千變?nèi)f化，治法總以燥濕為挈要，兼寒、兼熱為變通……知其要者，一言而終。”燥與濕相輔相成，治病求本乃求萬物之和諧，不可偏頗，故徐老師多從燥濕論治，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)方潤燥宣降湯。潤燥宣降湯中，桔梗、前胡、百部、杏仁為君藥；南沙參、浙貝母、車前草、淡竹葉、紫菀為臣藥；赤芍、枳殼、荊芥、天花粉、枇杷葉為佐藥；甘草為使藥。全方旨在潤燥相濟(jì)，宣肺止咳。方中前胡味苦、辛，性微寒，歸肺經(jīng)，疏散風(fēng)熱化痰。杏仁具有降氣止咳以祛痰的功效，桔梗宣肺止咳祛痰，合用一散一降一宣，利于肺氣運(yùn)行，加上百部共奏止咳化痰之功。臣藥中以南沙參、天花粉清熱生津、化痰養(yǎng)陰，浙貝母、紫菀化痰止咳，運(yùn)用車前草、淡竹葉淡滲利濕驅(qū)下之勢以止咳利濕，赤芍清熱涼血散瘀，此三味清熱同時輔以利濕不傷陰液。佐以荊芥解表祛風(fēng)輔助其宣散功能。用枇杷葉清肺止咳、利尿，輔以枳殼理氣消滯，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏理氣止咳，潤肺化痰的效果。

基于患者患病時間、進(jìn)程表現(xiàn)不同，初期徐老師多采取解濕平燥之法，針對濕邪多用性辛苦溫中藥開解黏滯痰濕，姜半夏、厚樸、膽南星燥濕以化痰止咳，輔用南沙參、天花粉潤燥生津有利于燥化痰濕排出，瓜蔞皮化痰不至溫燥太過，重用金蕎麥清肺化痰。中期若氣機(jī)被遏，徐老師在止咳基礎(chǔ)上用理氣利尿通淋之品，旨在祛邪不傷正，葉天士云：“通陽不在溫，而在利小便”，如車前草、淡竹葉、冬瓜子、薏苡仁、白茅根、澤蘭等，此類藥物多性寒涼，亦不易傷津化燥，并使邪有去路，不至留滯于體內(nèi)，“治濕不利小便，非其治也”。通利氣機(jī)的同時，使津液運(yùn)行恢復(fù)正常，體內(nèi)所生津液滋養(yǎng)燥邪所傷之處，減少潤燥藥物使用。若出現(xiàn)陰傷血瘀，徐老師則加入理氣活血之藥，常用川芎、莪術(shù)、當(dāng)歸、郁金、土鱉蟲等，取其活血養(yǎng)血之性，使氣機(jī)通絡(luò)，消減血瘀，進(jìn)而濡養(yǎng)化燥。后期脾腎虛損佐以健脾之藥，如炒白術(shù)、茯苓等藥物，恢復(fù)脾氣健運(yùn)功能，培土以生金，輔以生地黃、枸杞子、牛膝滋腎幫助體內(nèi)腎精恢復(fù)，提升正氣，祛邪外出。

4 典型病案

患者，男，59歲，于2019年10月9日就診。因外感出現(xiàn)咳嗽7 d，微惡寒，無發(fā)熱，無汗，咳則胸痛，痰白少稠，不易咳出，咽喉部自覺干澀疼痛，有少量白色濃稠鼻涕，頸項(xiàng)部疼痛，口干口苦，小便澀痛，大便不成形且黏滯，神清，精神一般，曾在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院行胸部X線檢查示，雙肺紋理增粗、紊亂，查體咽后壁濾泡增生，考慮急性支氣管炎，當(dāng)?shù)赜杩股仂o脈滴注治療，未見效后來本院就診，舌紅，苔薄黃膩，少津，脈沉滑。西醫(yī)診斷：急性支氣管炎，中醫(yī)診斷：咳嗽（燥邪傷肺）。治宜理氣化痰，清熱潤燥，方用潤燥宣降湯加減，具體方藥：苦杏仁15 g，荊芥10 g，淡竹葉15 g，車前草15 g，前胡10 g，枇杷葉15 g，天花粉15 g，蜜百部15 g，桔梗15 g，浙貝母15 g，赤芍15 g，枳殼10 g，瓜蔞皮15 g，桑白皮10 g，木蝴蝶15 g，金蕎麥30 g，射干15 g，莪術(shù)15 g，膽南星15 g，甘草10 g。5劑，水煎，分早、中、晚3次溫服。囑患者清淡飲食，適當(dāng)增減衣物，避外感邪氣?；颊叨\已明顯恢復(fù)，予以原方加減，后隨訪康復(fù)。

5 結(jié)語

目前，咳嗽辨證多從外感與內(nèi)傷進(jìn)行論治，但根據(jù)臨床總結(jié)，咳嗽病變快，可由表及里進(jìn)行性發(fā)展，又因季節(jié)、地理環(huán)境、失治誤治等因素導(dǎo)致疾病遷延難愈，中西醫(yī)治療方法雖多，僅觀其表象，但未能糾正疾病根本，病程延長，患者生活質(zhì)量下降。燥、濕與陰陽寒熱虛實(shí)密切相關(guān)［9］，陽盛易生燥，陰盛易多濕，陰虛輕則生燥，陽虛輕則生濕，燥、濕之間互相轉(zhuǎn)化。《河間六書·咳嗽論》曰：“寒、暑、濕、燥、風(fēng)、火六氣，皆令人咳嗽”［10］。徐老師認(rèn)為，咳嗽的治療應(yīng)辨證施治，人體要法于陰陽，以氣機(jī)為要，氣不暢則津、液停滯，水凝為痰，治療秋燥咳嗽要潤燥相濟(jì)。