張振宇，范肅，潘珺俊，萬友紅，蘇紅，王成遠，徐佳音，司江濤，韓瀟蕭

中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102

中醫(yī)肺養(yǎng)護療法包括中藥療法、針刺療法、艾灸療法、推拿療法等［1］，其中，推拿療法在中醫(yī)肺養(yǎng)護中占有重要地位［2-3］。筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗，將七部推拿法應(yīng)用于肺養(yǎng)護中，介紹如下。

1 肺養(yǎng)護基本原則

《素問·刺法論》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，扶正補虛和辨證論治是肺養(yǎng)護推拿治療的基本原則，而治未病學(xué)說有“未病先防、已病防變、愈后防復(fù)”三個要素［4］。治療過程中，在辨證論治理論的指導(dǎo)下，靈活選用通鼻竅、利咽喉、宣肺氣、排痰濁、寬胸脅、健脾運、固元氣的七部推拿法，以局部按摩筋脈疏通氣血，起到扶正補虛的作用。

2 七部推拿法

2.1通鼻竅 治則：利氣通鼻，宣發(fā)肺氣。推拿處方：開天門、推鼻柱、擦鼻旁、按迎香、按鼻孔、顫揉鼻周、捏拿鼻翼。具體操作：①開天門：自兩眉中點起，自下而上至前發(fā)際成一直線。兩手中指或拇指指面自下而上交替直推至前發(fā)際，亦可于開天門之前先行點按印堂和神庭穴數(shù)秒，再行推拿，可增強療效。要求推拿速度慢，刺激量大，即所謂緊推慢移，反復(fù)10～20次。②推鼻柱：單手拇指、食指對稱用力同時自鼻根沿鼻翼兩側(cè)推至迎香，操作時需保護眼睛，反復(fù)操作5～10次。③擦鼻旁：兩手食、中二指或小魚際掌側(cè)置鼻的兩旁，擦至局部發(fā)熱為度。④按迎香：以一手的食指和中指，分別置于左右兩側(cè)的迎香穴，同時進行按揉，動作應(yīng)協(xié)調(diào)，兩側(cè)力度均勻，操作30～60 s。⑤按鼻孔：用食指和中指的指端分別按于兩側(cè)鼻孔上，每次按揉50～100次，每日1～2次。⑥顫揉鼻周：單手或雙手握虛拳，拇指微屈，以拇指指間關(guān)節(jié)背側(cè)凸起部橈側(cè)（也可用中指指端）置于鼻上印堂及山根部、兩側(cè)迎香、禾髎、鼻下水溝，做顫揉動作。⑦捏拿鼻翼：以食指指尖置于鼻準頭（素髎），拇指、中指置于鼻翼兩側(cè)，三指同時有節(jié)奏地捏拿鼻翼，100次，以有涕為宜，也可適當向上提拿。

2.2利咽喉治則：疏經(jīng)通絡(luò)、清咽利喉。推拿處方：按揉天突，捏喉側(cè)線，按人迎、水突，按揉廉泉。具體操作：①按揉天突：以右手中指輕輕按揉天突穴30 s～1 min或50～100次，或以咽中濕潤感和舒適感為宜。推拿后咽喉部須有輕松感或濕潤感。②捏喉側(cè)線：拇指、食指先輕揉喉結(jié)兩則，繼之以捏揉法施于喉結(jié)兩側(cè)3條側(cè)線，反復(fù)操作5～10 min。推拿后咽喉部須有輕松感或濕潤感。③按人迎、水突：用拇指、食指同時捏揉喉結(jié)兩側(cè)之人迎、水突，30 s～1 min，手法須輕快柔和。④按揉廉泉：拇指或中指輕輕按揉廉泉穴，30 s～1 min或50～100次。

2.3宣肺氣治則：宣發(fā)肺氣，通調(diào)水道。推拿處方：按揉中府，拿捏肺經(jīng)，叩擊上肢，搓擦上肢，撥揉定喘。具體操作：①按揉中府：食指、中指輕輕按揉中府，以稍有酸痛感為宜。②拿捏肺經(jīng)：用拿法、捏法、揉法等按摩上肢段的肺經(jīng)5～10次，最后按肩井，拿合谷。③叩擊上肢（以手太陰肺經(jīng)為主）：醫(yī)者手握空拳，叩擊法叩擊上肢段的手太陰肺經(jīng)5～10遍。④搓擦上肢：患者坐位，肩臂放松，自然下垂，醫(yī)者站其側(cè)，用雙手分別挾住其肩前后部，相對用力地快速揉搓，并同時循臂向下搓至腕部，如此往返3～5遍。⑤患者俯臥或端坐位，右拇指固定力點，左掌根加壓撥揉定喘，以得氣為度。

2.4排痰濁治則：振蕩氣道，化痰排痰。推拿處方：按揉云門，叩中府、云門，按揉天樞，按風門、肺俞，拍擊后背，拳擊大椎。具體操作：①按揉云門：用雙手中指指腹分別按揉同側(cè)的云門穴，并做環(huán)轉(zhuǎn)揉運動，每次按摩3 min，每日2次。②叩中府、云門：手握空拳，拳心面輕輕叩擊5～10次。③按揉天樞：用兩手掌根或魚際、拇指、食中二指同時按揉臍旁2寸天樞穴2～3 min。④按風門肺俞：將兩手拇指指腹放在兩側(cè)風門至肺俞穴區(qū)域上，逐漸用力下壓，按而揉之，使穴位產(chǎn)生酸麻脹感。再緩緩按壓風門和肺俞穴，最后手掌摩擦風門、肺俞穴區(qū)2～3 min。⑤拍擊后背：手指自然并攏，掌指關(guān)節(jié)微屈，用虛掌平穩(wěn)而有節(jié)奏地拍打肩部及后背肩胛區(qū)肌肉，速度以每分鐘40～60次為宜。⑥拳擊大椎：用拳背或拳底叩擊大椎穴3～5次，力度需沉而實。

2.5寬胸脅治則：寬胸理氣，宣肺平喘。推拿處方：按壓缺盆，按揉膻中，搓擦胸部，聳肩縮頸。

具體操作：①按壓缺盆：用兩手食指中指并攏，中指指腹為主，輕輕有節(jié)奏按壓1～2 min，以有輕微酸脹感為宜。②按揉膻中：用右手中指指端按揉1～2 min，以有輕微酸脹感為宜。③搓擦胸部：患者端坐，醫(yī)者立其后，用雙掌分別挾住其左右兩脅，自腋下搓向腰部兩側(cè)數(shù)遍。搓動要快，移動要慢，即緊搓慢移。④聳肩縮頸：指導(dǎo)患者肩部放松，雙眼平視正前方，做呼吸運動。吸氣時頸部下縮，兩肩向上聳起，保持3～5 s；呼氣時頭部向上頂起、頸部伸直，同時兩肩下垂，重復(fù)5次。

2.6健脾運治則：條達肝膽，健脾和胃。推拿處方：按揉腹結(jié)、大橫（腹斜肌反應(yīng)點），按揉脾胃經(jīng)間區(qū)（腰大肌點），按揉腹部任脈區(qū)（腹白線反應(yīng)點），點振神闕，掌振丹田，摩揉腹部。

具體操作：①按揉腹結(jié)、大橫（腹斜肌反應(yīng)點）：患者仰臥位，髖膝微屈。醫(yī)者四指并攏，緩慢按壓腹結(jié)3～5 s，緩緩放松再按壓，接著進行振按，或顫揉等手法。然后手指可向上稍稍移動至大橫穴，進行顫揉，操作時四指要伸直，力點要達腹前壁深層，方向要稍向下、向外，以刺激腹斜肌。②按揉脾胃經(jīng)間區(qū)（腰大肌點）：醫(yī)者單手或雙手緩緩壓向腹后壁兩側(cè)腰大肌反應(yīng)點，施以顫揉、按壓、按振或按動手法，力點接近腹后壁，向下脊柱方向按壓至腹后壁并觸及腰大肌肌腹，力度以出現(xiàn)較強得氣為宜。③按揉腹部任脈區(qū)（腹白線反應(yīng)點）：醫(yī)者在患者腹部自臍上4寸之中脘穴平面向下至恥骨聯(lián)合平面的任脈區(qū)域操作，四指自上而下按壓3～5 s，緩緩放松，再次按壓，如此反復(fù)。亦可接著顫揉、按振或按動操作，再兩手中指相疊沿任脈撥揉或按振中脘、建里、氣海、關(guān)元、中極，每穴30 s，使溫熱感深透于腸腑或使生殖器有脹、麻感為宜，兩手拇指、食指、中指三指自上而下沿任脈直達小腹部，逐一提捏任脈，并配以顫動。④點振神闕：患者仰臥放松，以中指振法在神闕穴施術(shù)，自覺腹部脹麻顫動即可。也可根據(jù)需要配合腹部其他穴位點振，如中脘、章門、天樞、氣海、關(guān)元等，可培元固本，和胃理腸。⑤掌振丹田：醫(yī)者用掌面按壓在氣海和關(guān)元間，肘微屈，運用前臂和手部的力量，使肌肉強力收縮，指端快速振顫，使深部組織有振動感和溫熱感，頻率為300～600次·min-1。⑥摩揉腹部：在腹部臍上4寸的中脘穴向下至恥骨聯(lián)合的區(qū)域，先掌摩，后掌揉，自中脘穴向下至恥骨聯(lián)合，5～10 min，力量適中，速度緩慢。

2.7固元氣治則：通陽扶正，通調(diào)氣血。推拿處方：按揉膀胱經(jīng)，捏脊，按摩特定穴，中醫(yī)功法。

具體操作：①按揉背部膀胱經(jīng)：患者俯臥，醫(yī)生以拇指、掌根或第2～4指間關(guān)節(jié)做揉、推、法，施于腰背部兩側(cè)膀胱經(jīng)，重點按揉心、肝、肺、脾、腎等各臟腑俞穴5～10 min。其次以手掌橫擦腰骶部大腸俞、關(guān)元俞、八髎等穴，以局部發(fā)熱發(fā)紅為度。最后患者小腿屈曲90°，以掌根或拇指著力，沿膀胱經(jīng)自上而下?lián)苋啵攸c撥揉承山、承筋。半握拳，以四指近端指間關(guān)節(jié)著力，緩緩按壓至跟腱部。以拳底叩擊小腿三頭肌、跟腱及足跟部，以酸脹發(fā)熱為度。②捏脊法：以三指捏法沿脊柱自下而上同步捏揉推進，也可兩側(cè)交替捏之。③按摩特定穴：手四指握大拇指成拳，手腕放松，用拳背部叩擊腰部第四腰椎棘突下的腰陽關(guān)穴36次，意守腰陽關(guān)穴。用四指指端或四指的指間關(guān)節(jié)搓擦涌泉穴，直至發(fā)熱為佳，兩側(cè)交替進行。④中醫(yī)功法：如掌運丹田，易筋經(jīng)等，也可以選擇踏步、慢走、快走、慢跑、游泳、太極拳、八段錦等運動形式，醫(yī)體結(jié)合，疏通十二經(jīng)。簡易鍛煉法：端坐位：擴胸鍛煉，牽伸通氣肌，頭頸緩慢過伸鍛煉，牽拉斜角肌和舌肌，擴張上氣道，有助于吸氣納新；配合背部拍擊，促進通氣肌血液循環(huán)，擴張氣道，有助于排痰吐濁。仰臥位：屈膝屈髖，左右擺腿，牽伸4塊腹肌（主要為呼氣?。兄诤魵馔聺?；蹬腿練習(xí)，鍛煉腹肌、髖屈肌、下肢肌群，改善通氣的同時，增強肌肉泵的功能，促進血液回流，強化心肺功能。

3 討論

推拿手法可改善通氣功能［5］，通氣是由可擴張胸腔體積的主動力和被動力合力驅(qū)動，涉及到的主要肌肉有膈肌、肋間肌、胸腹壁肌群和起輔助作用的肌肉如：胸鎖乳突肌、背部肌群、胸部肌群等。涉及的主要骨骼有胸骨、肋骨和脊柱胸段。推拿手法可通過直接按摩影響吸氣和呼氣的相關(guān)胸背部肌肉，調(diào)整胸廓的相關(guān)關(guān)節(jié)，改善肺的通氣功能，增強肺泡通氣量［6］。如對肺部實施振法和拍法后能使肺的終末端潮氣量顯著增加，而按摩缺盆、中府、云門、肺俞、膈俞、膻中、胸大肌和膀胱經(jīng)第一條側(cè)線可增加肺活量及二氧化碳排出量。

實驗表明，推拿能夠改善機體血液中白細胞計數(shù)，增強細胞吞噬功能［7］，同時，推拿對血清免疫球蛋白及補體C有雙向調(diào)節(jié)作用，可以使血清中補體效價提高，增加T淋巴細胞及其亞群的含量，從而發(fā)揮體液和細胞免疫功能［8］。推拿能抑制實驗性小鼠移植腫瘤細胞的增殖，并使小鼠自然殺傷細胞增多［9］。

《理瀹駢文》言：“氣血流通即是補，非必以參苓為補也”。通過推拿手法按摩膀胱經(jīng)可通陽氣，扶正氣。對心肺功能虛弱者，按揉膀胱經(jīng)和捏脊療法具有調(diào)陰陽，理氣血，和臟腑，通經(jīng)絡(luò)，培元氣，強體質(zhì)的作用。

《幼科鐵鏡》［10］言：“寒熱溫平，藥之四性，推拿掐揉，性與藥同，用推即是用藥，不明何可亂推……推上三關(guān)，代卻麻黃肉桂，退下六腑，替來滑石羚羊。水底撈月，便是黃連犀角，引天河水，還同芩柏連翹?！蓖颇檬址ǖ淖饔萌缤兴?，臨床治療中須辨證應(yīng)用。

推拿為中醫(yī)常用外治法之一，可通過刺激穴位而調(diào)暢全身氣血，使臟腑調(diào)和，陰平陽秘，從而達到防治疾病的目的。推拿可以調(diào)整呼吸系統(tǒng)的功能，通過加強膈肌運動提高肺活量，增加有效肺泡通氣量，減少殘氣量，改善肺活動功能。同時可以提高和調(diào)整體液免疫功能和細胞免疫功能，有效促使免疫功能恢復(fù)正常狀態(tài)。

“通鼻竅、利咽喉、宣肺氣、排痰濁、寬胸脅、健脾運、固元氣”七部手法，是推拿進行肺養(yǎng)護的基本手法，臨床使用時須根據(jù)實際情況辨證使用，可選2～3個手法治療，也可根據(jù)病情變化，采用多種手法組合治療，操作時可打亂治法的順序，按部位治療，一般先頭面，次上肢，然后是胸腹、腰背、下肢。