張偉英，宋舒，徐婷婷，李雪雁，莊惠人

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院 上海市東方醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200120；2.上海市兒童醫(yī)院 兒科監(jiān)護(hù)病房，上海 200062)

能力本位教育(competence based education，CBE)是一種教育思想，其核心是從職業(yè)需要出發(fā)，組織教學(xué)內(nèi)容、設(shè)計(jì)教學(xué)方法及教學(xué)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)，以培養(yǎng)學(xué)生獲取職業(yè)所要求的能力[1-2]。溝通能力和靈活運(yùn)用知識(shí)解決問題的能力是護(hù)士的核心能力[3-5]，問題解決能力更被視為教育的終極目標(biāo)[6]。這些能力的培養(yǎng)，單靠傳統(tǒng)授課式教學(xué)法難以實(shí)現(xiàn)?！锻饪谱o(hù)理學(xué)》是護(hù)理本科一門核心課程，具有理論和實(shí)踐并重的特性[2]。案例教學(xué)法(case-based learning，CBL)是以學(xué)生為主體、以案例為先導(dǎo)，基于臨床案例傳授知識(shí)，以縮短理論知識(shí)與臨床實(shí)踐間的差距，同時(shí)通過自主學(xué)習(xí)、小組討論，引導(dǎo)學(xué)生通過對(duì)臨床案例的分析、討論和處理來(lái)訓(xùn)練護(hù)生臨床溝通能力和問題解決能力[7-9]。本研究基于能力本位教育理論，對(duì)《外科護(hù)理學(xué)》8個(gè)外科疾病開展真實(shí)患者的案例教學(xué)，以期提高護(hù)生臨床溝通能力和問題解決能力。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方法

1.1 CBL教學(xué)方案的構(gòu)建

1.1.1 成立CBL教學(xué)小組 由《外科護(hù)理學(xué)》課程負(fù)責(zé)人、教學(xué)管理人員和案例教學(xué)師資組成教學(xué)小組，共8名成員，其中博士2名、碩士4名、本科2名，均熟練掌握外科護(hù)理學(xué)教學(xué)內(nèi)容和CBL教學(xué)法。

1.1.2 教學(xué)問題分析和解決方法 外科護(hù)理學(xué)的傳統(tǒng)教學(xué)是教師教、學(xué)生學(xué)的理論“灌輸式”授課方法，學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)，導(dǎo)致知識(shí)傳授與實(shí)際能力培養(yǎng)存在較大差距；同時(shí)，護(hù)生缺少臨床體驗(yàn)，導(dǎo)致臨床溝通能力和問題解決能力不足，具體表現(xiàn)為進(jìn)入臨床后面對(duì)復(fù)雜的臨床情境無(wú)所適從[7]。CBL教學(xué)法以案例為教材，通過直觀、生動(dòng)、形象的典型案例，激發(fā)學(xué)生主動(dòng)思考患者臨床問題出現(xiàn)的原因和解決策略，促進(jìn)其知識(shí)向能力的轉(zhuǎn)化，提高知識(shí)運(yùn)用能力和問題解決能力[10]。護(hù)理本科《外科護(hù)理學(xué)》教學(xué)內(nèi)容包括總論和人體九大系統(tǒng)?？萍膊〉姆终?，對(duì)象是已基本完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程的護(hù)生，適合進(jìn)行CBL教學(xué)。本研究計(jì)劃實(shí)施基于真實(shí)患者的CBL教學(xué)法，將典型的真實(shí)案例展現(xiàn)在護(hù)生面前，讓學(xué)生真實(shí)感受臨床情境，將自己引入病例護(hù)理過程中，以充分調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性，提高臨床溝通能力和問題解決能力。

1.1.3 CBL教學(xué)法實(shí)施策略 教學(xué)小組研究確定，以能力本位教育理論為依據(jù)、以提高臨床溝通能力和問題解決能力為培養(yǎng)目標(biāo)，從臨床和教學(xué)實(shí)際出發(fā)，通過情境、協(xié)作、會(huì)話、意義建構(gòu)設(shè)計(jì)案例，創(chuàng)設(shè)學(xué)習(xí)情境，實(shí)施基于真實(shí)患者的CBL教學(xué)法；同時(shí)，確定CBL教學(xué)法的基本實(shí)施過程，即：編寫典型案例供學(xué)生課前自學(xué)完成知識(shí)的傳授、采用真實(shí)患者案例教學(xué)訓(xùn)練學(xué)生的臨床溝通能力、通過師生互動(dòng)解析真實(shí)患者的護(hù)理問題提高問題解決能力、課后輔導(dǎo)進(jìn)一步完成知識(shí)的內(nèi)化。根據(jù)典型性、代表性原則，先行對(duì)8個(gè)外科疾病進(jìn)行CBL教學(xué)，包括腹外疝患者的護(hù)理、胃十二指腸疾病患者的護(hù)理、大腸和肛管疾病患者的護(hù)理、肝臟疾病患者的護(hù)理、膽道疾病患者的護(hù)理、胰腺炎疾病患者的護(hù)理、門靜脈高壓癥患者的護(hù)理、椎間盤突出癥患者的護(hù)理。

1.1.4 CBL教學(xué)典型案例編寫及編寫原則 案例編寫的步驟為：(1)制定教學(xué)目標(biāo)，對(duì)本章節(jié)認(rèn)知、情感和技能領(lǐng)域的學(xué)習(xí)內(nèi)容，設(shè)定識(shí)記、理解和運(yùn)用三層次教學(xué)目標(biāo)，重點(diǎn)關(guān)注臨床溝通能力和問題解決能力的培養(yǎng)；(2)組織案例素材，從《外科護(hù)理學(xué)》中提取素材信息，結(jié)合近5年發(fā)表的高質(zhì)量文獻(xiàn)整理形成案例素材；(3)撰寫案例腳本，基于教學(xué)目標(biāo)，提取案例素材，以住院患者病情為主線進(jìn)行案例編寫，列出信息資源供學(xué)生參考；(4)設(shè)計(jì)引導(dǎo)性問題，在案例中設(shè)置問題，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)案例進(jìn)行討論分析，如在“胃潰瘍一波三折的出血”案例中，設(shè)置問題為：?jiǎn)栐\什么內(nèi)容？發(fā)病時(shí)出現(xiàn)黑便、術(shù)后胃管引流出血性液體，患者出現(xiàn)了什么情況？患者的護(hù)理問題是什么？你將如何處理？等；(5)確定評(píng)價(jià)內(nèi)容和方法，評(píng)價(jià)學(xué)生表現(xiàn)。教學(xué)小組同時(shí)設(shè)置了案例編寫的6大原則，即：(1)典型性，為?？频湫桶咐?，體現(xiàn)疾病基礎(chǔ)知識(shí)；(2)真實(shí)性，取材于真實(shí)病例，可以是幾個(gè)病例的有機(jī)整合但不得失真；(3)相關(guān)性，案例與教學(xué)目標(biāo)相關(guān)性好，通過教學(xué)達(dá)到提升臨床溝通和問題解決能力的目標(biāo)；(4)參與性，案例設(shè)計(jì)體現(xiàn)病情變化過程，符合學(xué)生分析、推理、解決問題的思維過程；(5)挑戰(zhàn)性，問題要有一定的難度，利于培養(yǎng)學(xué)生問題解決能力和自主學(xué)習(xí)能力；(6)啟發(fā)性，設(shè)計(jì)引導(dǎo)性問題，圍繞病情發(fā)展，創(chuàng)設(shè)每階段的開放式問題情境，引導(dǎo)學(xué)生思考。案例編寫后編寫小組集體審閱，形成終稿并匯成案例集。

1.1.5 CBL教學(xué)法的實(shí)施流程 (1)課前自學(xué)：課前老師下發(fā)典型案例和PPT課件，要求學(xué)生從解決案例問題入手，查閱資料課前自學(xué)；然后進(jìn)行小組討論，列出案例中的護(hù)理問題，討論解決策略，做好課前準(zhǔn)備。(2)案例教學(xué)：教學(xué)場(chǎng)所設(shè)在醫(yī)院，選擇典型案例，并根據(jù)事先編寫的教學(xué)案例實(shí)施教學(xué)。(3)課后反饋：老師歸納總結(jié)案例學(xué)習(xí)的重點(diǎn)難點(diǎn)，對(duì)知識(shí)體系進(jìn)行提煉、串講，形成章節(jié)小結(jié)下發(fā)供學(xué)生課后復(fù)習(xí)；同時(shí)，根據(jù)案例學(xué)習(xí)情況評(píng)價(jià)學(xué)生表現(xiàn)，重點(diǎn)評(píng)價(jià)參與程度、護(hù)患溝通狀況、問題的提出和解決程度。

1.2 CBL教學(xué)方案的應(yīng)用和效果評(píng)價(jià)

1.2.1 研究對(duì)象 便利抽樣選取某兩所高校2017級(jí)、2018級(jí)護(hù)理本科四年制大三、大四年級(jí)學(xué)生共65名為研究對(duì)象，按是否實(shí)施CBL教學(xué)法分對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組學(xué)生35名，其中男12名、女23名，平均年齡19～22(20.91±0.61)歲，大三20名、大四15名，采用傳統(tǒng)授課式教學(xué)法；觀察組學(xué)生30名，其中男14名、女16名，年齡20～23(21.33±0.61)歲，大三18名、大四12名，采用本研究設(shè)計(jì)的CBL教學(xué)法。兩組學(xué)生參加本研究時(shí)均還未進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)。

1.2.2 教學(xué)實(shí)施 兩組教學(xué)內(nèi)容均為《外科護(hù)理學(xué)》的8個(gè)章節(jié)(見1.1.3)，共28學(xué)時(shí)。觀察組由CBL教學(xué)小組負(fù)責(zé)教學(xué)實(shí)施，進(jìn)行CBL教學(xué)；對(duì)照組采用傳統(tǒng)授課式教學(xué)法，即圍繞教學(xué)大綱，學(xué)生課前預(yù)習(xí)、老師課堂理論知識(shí)講解、課后完成作業(yè)。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法 于課程結(jié)束后對(duì)兩組學(xué)生理論知識(shí)成績(jī)、臨床溝通能力、問題解決能力進(jìn)行測(cè)試，同時(shí)通過半結(jié)構(gòu)式訪談了解觀察組學(xué)生的學(xué)習(xí)體驗(yàn)。(1)學(xué)生理論成績(jī)：理論試卷統(tǒng)一命題，閉卷考核，總分100分。(2)臨床溝通能力：采用學(xué)生臨床溝通能力測(cè)評(píng)量表[11]進(jìn)行測(cè)評(píng)。該量表由建立和諧關(guān)系、敏銳傾聽、確認(rèn)患者問題、共同參與、傳遞有效信息以及驗(yàn)證感受等6個(gè)維度28個(gè)項(xiàng)目構(gòu)成，采用Likert 4級(jí)評(píng)分，從“不使用”至“經(jīng)常使用”分別計(jì)0～3分，內(nèi)容效度為0.84，總的Cronbach’s α系數(shù)為0.84。量表總分84分，分值越高溝通能力越好。(3)問題解決能力學(xué)生自評(píng)：采用問題解決能力量表[9]進(jìn)行測(cè)評(píng)，包括正性問題定向、理性問題解決、負(fù)性問題定向、沖突/疏忽風(fēng)格、回避風(fēng)格5個(gè)維度25道題，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，從“一點(diǎn)不符合我”到“非常符合我”分別計(jì)1～5分，問卷的內(nèi)容效度為0.968，總的Cronbach’s α系數(shù)為0.871，積分越高說(shuō)明自我感知問題解決的缺陷和不足就越多。(4)學(xué)生學(xué)習(xí)體驗(yàn)：通過半結(jié)構(gòu)式訪談[12]了解觀察組學(xué)生學(xué)習(xí)體驗(yàn)，訪談提綱包括：請(qǐng)你談?wù)剬?duì)于參加外科護(hù)理學(xué)CBL教學(xué)的體會(huì)？你認(rèn)為通過CBL教學(xué)發(fā)生了哪些變化？你認(rèn)為案例教學(xué)對(duì)你的溝通能力和問題解決能力有什么影響作用？你認(rèn)為參與案例教學(xué)最大的困難是什么？訪談前，向訪談對(duì)象解釋并介紹研究目的和方法。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生理論成績(jī)的比較 觀察組學(xué)生《外科護(hù)理學(xué)》理論考核成績(jī)?yōu)?73.13±8.57)分，高于對(duì)照組[(68.88±7.07)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.308，P<0.05)。

2.2 兩組護(hù)生臨床溝通能力的比較 觀察組臨床溝通能力自評(píng)總分及各條目得分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床溝通能力的評(píng)分比較(分，

2.3 兩組學(xué)生問題解決能力的比較 觀察組學(xué)生問題解決能力中的正性問題定向維度高于對(duì)照組，負(fù)性問題定向及沖突/疏忽風(fēng)格低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組問題解決能力的評(píng)分比較(分，

2.4 觀察組學(xué)生學(xué)習(xí)體驗(yàn) 通過半結(jié)構(gòu)式訪談，分析得出4個(gè)主題：(1)學(xué)習(xí)興趣增強(qiáng)。訪談學(xué)生表示，CBL教學(xué)法增加了對(duì)外科護(hù)理學(xué)的學(xué)習(xí)興趣。學(xué)生D：“老師下發(fā)的案例是典型病例，病程描述詳盡還很生動(dòng)，課前為解答案例問題，我查閱資料、和同學(xué)討論，自我學(xué)習(xí)能力得到提高。幾個(gè)案例下來(lái)，我感覺增強(qiáng)了對(duì)問題的回答能力?！?2)溝通能力提升。訪談學(xué)生表示CBL教學(xué)后，與患者的溝通比以前順暢，溝通能力有所提升。學(xué)生B：“理論授課之前，老師安排我們到病房問診患者，我問診時(shí)腦子里思考著疾病知識(shí)點(diǎn)，思考與患者的溝通方式是否合適，一直在思考，這有助于知識(shí)點(diǎn)的掌握并培養(yǎng)溝通能力?！?3)問題解決能力提高。訪談學(xué)生表示CBL教學(xué)過程中動(dòng)手實(shí)踐與互動(dòng)增多，使他們處理患者問題時(shí)更得心應(yīng)手。學(xué)生A：“課上我們分工完成病史采集、技能操練、健康指導(dǎo)等，我們這一組9個(gè)人，操練機(jī)會(huì)挺多的，和患者的互動(dòng)也多，順利完成學(xué)習(xí)任務(wù)增強(qiáng)了我處理臨床問題的自信心?！?4)困難和挑戰(zhàn)。訪談學(xué)生表示CBL教學(xué)對(duì)學(xué)生的課前準(zhǔn)備要求更高。學(xué)生E：“案例教學(xué)中師生、護(hù)患互動(dòng)多，這當(dāng)然好，但對(duì)于我們學(xué)生是有挑戰(zhàn)的，課前要充分準(zhǔn)備，不然上課時(shí)參與度會(huì)很低?！?/p>

3 討論

3.1 基于能力本位教育理論的CBL教學(xué)法有助于加強(qiáng)學(xué)生核心能力的培養(yǎng) 研究[14]表明，教學(xué)方法與學(xué)生能力的培養(yǎng)具有相關(guān)性。溝通能力是護(hù)士的核心能力，外科患者病情變化快，溝通在患者病情評(píng)估、救治中發(fā)揮著極其重要的作用。本研究中，觀察組學(xué)生溝通能力自評(píng)總分和各維度總分均明顯高于對(duì)照組，尤其在“建立和諧關(guān)系”及“共同參與”維度，其原因主要是在CBL教學(xué)中既有小組討論和課堂分享，又有真實(shí)臨床情境下的病史采集、健康教育，增加了學(xué)生與學(xué)生、老師和患者之間的互動(dòng)，使學(xué)生們掌握了溝通技巧、提高了溝通能力。問題解決能力是指在確定問題、制定目標(biāo)、選擇并執(zhí)行解決策略等方面的能力。護(hù)生畢業(yè)后將面臨真實(shí)患者護(hù)理實(shí)踐的挑戰(zhàn)，而幫助學(xué)生的一個(gè)重要途徑是提高學(xué)生的問題解決能力，因此，醫(yī)學(xué)教育應(yīng)注重問題解決能力的培養(yǎng)，使其在評(píng)估患者臨床問題后，及時(shí)做出對(duì)策以解決問題[7]。傳統(tǒng)教學(xué)中，老師為主體，護(hù)生缺乏自主學(xué)習(xí)的能力，發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題的能力不容樂觀。本研究結(jié)果顯示，觀察組學(xué)生問題解決能力中的正性問題定向維度高于對(duì)照組，負(fù)性問題定向及沖突/疏忽風(fēng)格低于對(duì)照組，這與Yoo等[15]研究結(jié)果一致。本研究基于能力本位教育理論的CBL教學(xué)中，在真實(shí)案例的教學(xué)中，通過問診、提出護(hù)理問題、確定護(hù)理目標(biāo)、制定干預(yù)措施，有效地將學(xué)生置放在問題解決者的角色，實(shí)踐或模擬了外科工作中所要面臨的真實(shí)情況，提高了學(xué)生臨床問題解決的能力，這也在對(duì)學(xué)生的訪談中得到體現(xiàn)。

3.2 基于能力本位教育理論的CBL教學(xué)法有效實(shí)施的關(guān)鍵 通過本研究CBL教學(xué)法的實(shí)踐，我們認(rèn)識(shí)到要發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，達(dá)到既定的教學(xué)目標(biāo)，案例編寫、病例選擇、學(xué)生參與、師資隊(duì)伍建設(shè)是關(guān)鍵。(1)案例是CBL教學(xué)法的精髓。案例要能突出?？谱o(hù)理的學(xué)科知識(shí)、要提升的核心能力，并遵循6大原則，即典型性、真實(shí)性、相關(guān)性、參與性、挑戰(zhàn)性和啟發(fā)性。(2)患者的良好配合是CBL教學(xué)法順利實(shí)施的保障。教學(xué)當(dāng)天所選擇的真實(shí)患者要典型，患者要有良好的溝通能力，老師在上課前要與其充分交流，使其知曉教學(xué)目標(biāo)、流程和內(nèi)容，從而給予最大程度的配合。(3)學(xué)生的主動(dòng)參與是CBL教學(xué)法實(shí)施的基本條件。要使學(xué)生理解CBL教學(xué)的理念、模式和方法，特別是強(qiáng)化教學(xué)效果、提高實(shí)際能力的作用，增強(qiáng)學(xué)生參與、配合教學(xué)的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性。(4)授課老師是CBL教學(xué)法取得成效的核心所在。為保證CBL教學(xué)質(zhì)量，需要對(duì)相關(guān)教學(xué)人員進(jìn)行CBL教學(xué)法的培訓(xùn)，使老師明確學(xué)生能力培養(yǎng)目標(biāo)、掌握CBL教學(xué)法實(shí)施技巧；教學(xué)實(shí)施過程中組織定期討論，分享教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，從而保證CBL教學(xué)順利、有成效地實(shí)施。