倪櫻祝

曲靖市第二人民醫(yī)院超聲診斷科，云南曲靖 655000

剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠是困擾產(chǎn)科醫(yī)生的難題， 近年來發(fā)病率隨著剖宮產(chǎn)增多而呈現(xiàn)上升趨勢， 對產(chǎn)婦健康帶來嚴(yán)重威脅[1]。 超聲是臨床產(chǎn)科常用檢查手段，為瘢痕妊娠診斷提供重要參考依據(jù)。 胚胎在子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處著床使得妊娠晚期或產(chǎn)程中子宮破裂、瘢痕子宮裂開等風(fēng)險升高，危及產(chǎn)婦及嬰兒安全，尤其再次妊娠采用陰道分娩的產(chǎn)婦發(fā)生風(fēng)險更高[2]。 胎囊在肌層縫隙處著床容易撕裂肌肉組織。 子宮瘢痕血供豐富，肌層薄弱，不適合刮宮治療處理[3]。 早期瘢痕妊娠產(chǎn)婦不具有臨床癥狀，容易發(fā)生漏診、誤診。 該研究便利選取曲靖市第二人民醫(yī)院2017 年1 月—2020 年3 月收治的50 例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠產(chǎn)婦為研究對象，探討超聲用于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床診斷的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究便利選取該院收治的50 例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠產(chǎn)婦為研究對象，選擇同期正常子宮妊娠孕婦50 例進(jìn)行對照。 研究組產(chǎn)婦年齡 21～41 歲，平均（29.1±5.4）歲；孕次 2～4 次，平均（2.4±1.1）次；產(chǎn)次 1～4 次，平均（1.6±0.5）次。 對照組產(chǎn)婦年齡 22～40 歲，平均（28.8±5.6）歲；孕次 2～5 次，平均（2.5±1.2）次；產(chǎn)次 1～5 次，平均（1.5±0.4）次。 兩組患者在年齡、孕次、產(chǎn)次等一般資比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床上確診為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，具有明確既往剖宮產(chǎn)史，病歷資料齊全。 ②具有停經(jīng)表現(xiàn)，存在血/尿β-hCG 檢查結(jié)果陽性，子宮峽部膨大，但宮頸形態(tài)、長度等均正常。 ③該研究知情同意書產(chǎn)婦均簽署， 相關(guān)風(fēng)險已經(jīng)告知產(chǎn)婦， 產(chǎn)婦及家屬愿意承擔(dān)風(fēng)險。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌等腫瘤性疾病者。②合并嚴(yán)重的凝血功能障礙性疾者。③患有精神分裂癥、嚴(yán)重抑郁、嚴(yán)重躁狂和其他嚴(yán)重精神障礙者。④合并嚴(yán)重的肝腎功能或心肺功能障礙需要緊急搶救處理者。 ⑤合并其他復(fù)雜嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥者。

1.3 方法

所有產(chǎn)婦均聯(lián)合使用腹部超聲和陰道超聲檢查。由至少2 位經(jīng)驗豐富超聲科醫(yī)生負(fù)責(zé)超聲檢查， 分別進(jìn)行單獨復(fù)雜腹部超聲和陰道超聲。 腹部超聲檢查時囑咐并協(xié)助孕婦仰臥位， 檢查前需要保持膀胱適當(dāng)充盈， 超聲探頭掃查下腹部恥骨聯(lián)合上區(qū)域， 做到多角度、多切面，記錄相關(guān)檢查圖像。 隨后進(jìn)行陰道超聲檢查。 陰道超聲檢查時囑咐并協(xié)助孕婦取膀胱截石位，檢查前需要排空膀胱，常規(guī)行外陰消毒，涂抹適量耦合劑于陰道超聲探頭并套上避孕套再次涂抹耦合劑， 順著陰道弧度緩緩置入超聲探頭并不斷改變切面進(jìn)行觀察，著重記錄子宮、卵巢位置、大小、內(nèi)部回聲情況等，判斷子宮瘢痕位置，測量子宮前壁厚度，大致評估孕囊與子宮瘢痕的距離關(guān)系并進(jìn)行子宮破裂風(fēng)險的預(yù)測。記錄孕婦超聲測量肌層厚度、RI 值。 缺如，存在高速低阻的血流頻譜。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組孕婦孕婦肌層厚度和RI 值；對比不同類型瘢痕妊娠孕婦CDFI。 根據(jù)孕婦超聲圖像特征進(jìn)行分型，定義Ⅰ型為子宮宮腔內(nèi)有妊娠囊，多數(shù)位于剖宮產(chǎn)瘢痕上方的子宮下段宮腔內(nèi)， 可以清楚地觀察到胚胎和胎兒心臟跳動，但絨毛下前面的局部子宮肌層很薄，并且孕囊周圍子宮肌層伴隨著豐富的血流信號； Ⅱ型為大部分妊娠囊位于下段宮腔內(nèi)， 孕囊下方伸入子宮前壁下段瘢痕處肌層，胚胎結(jié)構(gòu)模糊并伴有混合回聲，妊娠囊周圍肌層伴有豐富血流信號； Ⅲ型為孕婦子宮前壁下段有混合回聲包塊，肌層間分界不清或

1.5 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦肌層厚度和RI 值對比

研究組孕婦肌層厚度 （4.04±1.14）mm 低于對照組（8.52±2.38）mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.12，P＜0.05），RI值（0.52±0.12）低于對照組（0.68±0.13），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.33，P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組孕婦肌層厚度和RI 值對比（）

表1 兩組孕婦肌層厚度和RI 值對比（）

組別 肌層厚度（mm） RI 值研究組(n=50)對照組(n=50)t 值P 值4.04±1.14 8.52±2.38 6.12＜0.05 0.52±0.12 0.68±0.13 7.33＜0.05

2.2 不同類型瘢痕妊娠孕婦CDFI 對比

所有瘢痕妊娠孕婦的妊娠囊周邊均存在來自子宮切口肌層的血流信號。 按照子宮瘢痕妊娠的CDFI 圖像對其進(jìn)行分型，則Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型的產(chǎn)婦分別有14 例(28.00%)、27 例(54.00%)、9 例(18.00%)，以Ⅲ型產(chǎn)婦血流信號最為豐富達(dá)77.78%。 見表2。

表2 不同類型瘢痕妊娠孕婦CDFI 對比[n（%）]

3 討論

剖宮產(chǎn)分娩是產(chǎn)科常用的助產(chǎn)手段， 尤其適用于難產(chǎn)或復(fù)雜妊娠的處理，具重要臨床意義。 雖然順產(chǎn)比較符合自然規(guī)律分娩方式， 但由于順產(chǎn)過程疼痛較為明顯，越來越多女性選擇剖宮產(chǎn)分娩，而剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠成為醫(yī)生亟待解決的產(chǎn)科難題[4]。 現(xiàn)階段，剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠發(fā)病機制尚未明確，研究表明其和基因、子宮頻繁損傷等存在一定關(guān)系， 如多次人流會對子宮內(nèi)膜和肌層造成損傷等[5]。 此外，子宮切口術(shù)后愈合不良及其剖宮術(shù)損傷也容易導(dǎo)致瘢痕妊娠。 瘢痕妊娠孕婦發(fā)生分娩后大出血、子宮破裂風(fēng)險增加，生命安全得不到有效保障，需要臨床早期診斷并進(jìn)行干預(yù)[6]。 瘢痕妊娠在診斷過程中容易和以下疾病混淆。 包括宮頸部妊娠、不完全流產(chǎn)、類滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等。 因而臨床上在為產(chǎn)婦檢查診斷時需要保持足夠的謹(jǐn)慎， 進(jìn)行鑒別診斷的過程中嚴(yán)格遵循以下原則：診斷時關(guān)注包塊的定位，一般滋養(yǎng)細(xì)胞疾病包塊通常存在于子宮體部， 而瘢痕妊娠包塊一般存在于子宮前壁峽部。 血液人絨毛膜促性激素指標(biāo)也是重要的實驗室診斷參考依據(jù)， 滋養(yǎng)細(xì)胞疾病產(chǎn)婦此類指標(biāo)相對較高， 而子宮瘢痕妊娠此類指標(biāo)相對于正常的妊娠女性則相對較低。 該研究表明，研究組孕婦肌層厚度 （4.04±1.14）mm 低于對照組（8.52±2.38）mm（P＜0.05）。 所有瘢痕妊娠孕婦的妊娠囊周邊均存在來自子宮切口肌層的血流信號。 按照子宮瘢痕妊娠CDFI 圖像對其進(jìn)行分型，則Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型產(chǎn) 婦 分 別 有 14 例 (28.00%)、27 例 (54.00%)、9 例(18.00%)，以Ⅲ型產(chǎn)婦血流信號最為豐富達(dá)77.78%。 這一研究結(jié)果與林鵬生等[7]研究結(jié)果相似，其研究對所在醫(yī)院收治的剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠孕婦57 例進(jìn)行研究， 其結(jié)果顯示子宮瘢痕妊娠孕婦肌層厚度 （4.11±1.02）mm 低于正常妊娠孕婦（8.65±2.13）mm（P＜0.05），子宮瘢痕妊娠孕婦RI 值（0.49±0.15）低于正常妊娠孕婦（0.66±0.19）（P＜0.05）。 宮瘢痕妊娠孕婦 57 例，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型的產(chǎn)婦分別有 17 例、30 例、10 例，以Ⅲ型產(chǎn)婦血流信號最為豐富達(dá)80.00%。 對比研究結(jié)果進(jìn)行分析， 經(jīng)陰道超聲更有利于明確子宮妊娠瘢痕的肌層分級和血流情況，有利于臨床治療方案的確定。

超聲檢查可以迅速分辨妊娠囊位于瘢痕處肌層內(nèi)的孕囊型產(chǎn)婦，然而宮腔內(nèi)孕囊型、包塊型的瘢痕妊娠超聲表現(xiàn)不明顯，分辨較為困難。 宮腔內(nèi)孕囊型孕囊大部分位于子宮剖宮產(chǎn)瘢痕上方的下段宮腔處， 只有小部分伸入瘢痕處； 而包塊型肌層殘留妊娠組織繼續(xù)生長與周圍的血凝塊包裹形成的混合回聲[8]。 腹部超聲和陰道超聲檢查應(yīng)用于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠各有利弊。 腹部超聲檢查范圍更大，可以清楚地分辨腹腔病變位置、明確臟器相關(guān)界限或病灶與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系。 診斷操作方便靈活，靈敏度較高。 然而考慮到膀胱充盈、充氣腸管、腹部脂肪等外周物質(zhì)對于子宮孕囊的影響，圖像清晰度可能不高，容易出現(xiàn)偽影[9-10]。陰道超聲檢查通過人體自然腔道進(jìn)入近， 距離地對子宮及其病灶進(jìn)行觀察，成像干擾更小，成像效果更佳清晰，診斷靈敏度進(jìn)一步提高。 同時聯(lián)合使用兩種超聲檢查方式有利于進(jìn)一步提高診斷效果，對病灶進(jìn)行全面觀察，減少不必要地錯誤判斷對產(chǎn)婦帶來損傷或造成不良后果。 瘢痕位置的肌層回聲缺乏相應(yīng)的典型規(guī)律， 但在妊娠物還有膀胱兩者之間子宮肌層出現(xiàn)較為清晰的變薄， 同時瘢痕所在子宮肌層血流信號豐富， 血流頻譜總體表現(xiàn)為低速低阻型[11-12]。 臨床上宮頸妊娠是瘢痕子宮妊娠的重要鑒別要點， 通過進(jìn)行超聲檢查有助于二者的鑒別診斷。 早期進(jìn)行超聲檢查有助于幫助臨床剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的孕婦治療方案的制定， 對于內(nèi)生型妊娠囊侵襲范圍相對較淺同時較大比例向黏膜下凸進(jìn)者， 超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)周邊環(huán)狀血流， 該種情況應(yīng)該擇期進(jìn)行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)治療，避免盲目清宮導(dǎo)致大出血、子宮破裂等嚴(yán)重后果。

綜上所述， 超聲用于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床診斷價值較高，可以依據(jù)妊娠囊、肌層厚度、血供等情況進(jìn)行分型指導(dǎo)臨床治療方案的制定以及預(yù)測產(chǎn)婦預(yù)后，具有重要應(yīng)用意義。