林仁貴，謝琳峰

1.莆田學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，福建莆田 351100；2.莆田學(xué)院藥學(xué)與醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院，福建莆田 351100

腹瀉主要分為急性腹瀉與慢性腹瀉， 慢性腹瀉病因較復(fù)雜，而急性腹瀉多由細(xì)菌或病毒感染引起。 急性腹瀉起病急驟，以排便次數(shù)明顯增多，達(dá)10 次以上，糞便量多而稀薄，排便時(shí)常伴腹鳴腹痛，且發(fā)病率極高的臨床常見癥狀[1]。 該研究主要針對(duì)成人腹瀉進(jìn)行分析，小兒腹瀉不在此討論范圍。 目前腹瀉主要依靠患者的發(fā)病誘因、臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行臨床診斷，但具體屬于哪種細(xì)菌的感染需要參考糞便的病原菌檢測(cè)結(jié)果，如若經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療效果不佳，則需根據(jù)大便的病原菌培養(yǎng)結(jié)果與藥敏結(jié)果給予針對(duì)性治療[2]。 故該科對(duì)2018 年6 月—2019 年6 月因腹瀉在該院消化內(nèi)科治療的100 例患者進(jìn)行糞便的病原學(xué)檢測(cè)， 明確致病率較高的菌群，為臨床治療提供更為有力的用藥依據(jù)，并分析病原菌的檢驗(yàn)結(jié)果及探討病原菌檢測(cè)的在腹瀉臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用篩選住院號(hào)尾數(shù)為“2、5”的方法，隨機(jī)選取在該院急診入院并在消化內(nèi)科進(jìn)行治療的110 例腹瀉患者作為研究對(duì)象，其中10 例患者因個(gè)人原因退出該次研究 [（該研究已獲得莆田學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（臨床研究號(hào)：Z2018-065-01）]，所有入組患者及家屬均簽署知情同意書。 最終納入患者中男性48 例，女性52 例， 性別比為 1：1.08； 年齡 18～52 歲， 平均年齡（31.53±4.41）歲；其中稀便最多為 31 例，水樣便為 30例，黏水樣便及膿血便例數(shù)相近，為21 例和18 例。 按照季節(jié)進(jìn)行分類，每個(gè)季節(jié)均納入25 例患者，平均分布于春夏秋冬四季。

1.2 方法

將檢驗(yàn)樣品（研究對(duì)象的新鮮糞便）置入培養(yǎng)皿進(jìn)行細(xì)菌常規(guī)培養(yǎng)，通過全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀對(duì)病原菌進(jìn)行檢測(cè)，具體的操作步驟作如下[3-4]：（1）增菌與分離培養(yǎng)：將標(biāo)本在堿性蛋白膠水、GN 增菌液和NaCl 結(jié)晶紫增菌液中接種并進(jìn)行培養(yǎng)。 隨后將其在由慶大霉素、MAC瓊脂、SS 瓊脂以及氯化鈉蔗糖瓊脂中接種并進(jìn)行培養(yǎng)，2 次培養(yǎng)溫度均為恒溫 37℃，培養(yǎng)時(shí)間為 18～24 h。 （2）選擇疑似菌落：①使用MAC 瓊脂及革蘭染色，篩選具有致瀉性的革蘭陰性桿菌（大腸埃希菌菌落），將其接種于三糖鐵瓊脂中，培養(yǎng)溫度及時(shí)間保持不變。②使用SS瓊脂及革蘭染色，篩選革蘭陰性桿菌（志賀菌菌落），將其接種于三糖鐵瓊脂中，培養(yǎng)溫度及時(shí)間依舊同上。 ③使用NaCl 蔗糖瓊脂， 初步篩選可疑副溶血性弧菌菌落，再將其接種于氯化鈉三糖鐵瓊脂中，培養(yǎng)溫度及時(shí)間依舊保持不變。 ④借助SS 瓊脂，初步篩選呈現(xiàn)擴(kuò)散現(xiàn)象的可疑變形桿菌菌落。 （3）生化檢測(cè)：在反應(yīng)試條上將以上菌落進(jìn)行生化反應(yīng)，隨后進(jìn)行比對(duì)，最后針對(duì)可疑的菌落，需借助全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行判定。

1.3 觀察指標(biāo)

比較上文所檢測(cè)的6 種菌屬的檢出率，具體包括 :①副溶血性弧菌；②沙門菌；③志賀菌；④大腸埃希菌；⑤鄰單胞菌；⑥氣單胞菌。 并進(jìn)行根據(jù)季節(jié)進(jìn)行發(fā)病率比較。

2 結(jié)果

2.1 糞便標(biāo)本病原菌檢驗(yàn)結(jié)果比較

病原菌檢出率由高至低的前3 位分別為志賀菌>沙門菌>大腸埃希菌，見表1。

表1 糞便標(biāo)本病原菌檢驗(yàn)結(jié)果[n(%)]

2.2 不同季節(jié)患者大便常規(guī)檢驗(yàn)情況

除沙門菌外的5 種菌屬在一年四季中并無特別明顯的分布特征，四季的發(fā)病率略有不同；沙門菌在四季中導(dǎo)致腹瀉的發(fā)病率不同，夏秋兩季較高。 見表2。

表2 不同季節(jié)患者大便常規(guī)檢驗(yàn)情況[n(%)]

3 討論

腹瀉是一種高發(fā)的腸道癥狀，多由飲食不潔引起。有學(xué)者調(diào)查了浙江省湖州市食源性腹瀉的流行病學(xué)特征，發(fā)現(xiàn)青壯年為食源性腹瀉的主要人群，以致瀉性大腸埃希菌為主（44.5%），其中以6～8 月份檢出率最高[5]。正常人群每日排便次數(shù)固定， 只要患者每天的排便次數(shù)高于固定次數(shù)則記為腹瀉， 同時(shí)需符合排出量＞200 g，且糞質(zhì)稀薄不粘稠結(jié)塊，含水量高，且糞便中存在黏液和未消化完全的食物， 部分患者糞便中還會(huì)出現(xiàn)膿血、黏液等。 腹瀉最常見的伴隨癥狀有排便緊迫、肛門異物感等，甚至還會(huì)出現(xiàn)失禁等嚴(yán)重癥狀。

腹瀉的致病因素有很多， 其中最主要的原因?yàn)榧?xì)菌感染， 如該研究中檢測(cè)出來的致病原100%為細(xì)菌，而細(xì)菌的滋生多與食物的處理及儲(chǔ)存相關(guān)， 例如副溶血弧菌大多是因?yàn)楹ｕr在加工的過程中沒有進(jìn)行消毒處理， 或者加熱的時(shí)間不夠， 食物沒有完全成熟而產(chǎn)生；變形桿菌則是因?yàn)槿忸愂澄餂]有采取保鮮措施，出現(xiàn)腐爛變質(zhì)繼而變成細(xì)菌培養(yǎng)皿； 沙門菌則是與環(huán)境臟亂或者存放有誤相關(guān)。 此外，由于抗生素的濫用，目前抗生素相關(guān)性腹瀉亦十分常見[6]，因而檢驗(yàn)科室很有必要把好用藥的第一關(guān)， 為精準(zhǔn)化用藥提供最強(qiáng)有力的依據(jù)。

由于感染的細(xì)菌不同，腹瀉的癥狀也有所不同，例如：感染副溶血弧菌時(shí)癥狀較輕，糞便大都呈稀便或者水樣便，偶有帶有黏膿和血水情況；而氣單胞菌感染造成的腹瀉則會(huì)出現(xiàn)便血及水樣糞便，或者膿血便。 但依據(jù)癥狀對(duì)腹瀉的病因進(jìn)行診斷指導(dǎo)治療可能會(huì)出現(xiàn)偏差， 所以對(duì)于腹瀉病因的最準(zhǔn)確診斷依據(jù)為糞便的致病菌檢測(cè)。 只有對(duì)致病菌進(jìn)行詳盡的檢測(cè)及分析，才能保證準(zhǔn)確與科學(xué)的綜合治療。 此外，其中有部分菌株是危險(xiǎn)傳染源，具有廣泛傳播性，需對(duì)其采取針對(duì)性的防護(hù)措施從而避免流行性腹瀉大爆發(fā)， 因此對(duì)于病原菌的準(zhǔn)確檢測(cè)尤為必要。

該次研究結(jié)果顯示，志賀菌屬檢出率為52%，明顯高于其他菌屬檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此結(jié)果與吳祥銘、鄧定華、王碩及呂幸福等[3-4，6-7]的研究得出結(jié)果基本一致，其中呂氏檢測(cè)結(jié)果為志賀菌屬（SHI）檢出率最高（44.30%），其次是沙門菌屬（15.19%），而王秀紅等[8]對(duì)急性感染性腹瀉的致病菌特征探討亦發(fā)現(xiàn)志賀菌屬、副溶血性弧菌及沙門菌屬為主要致病菌，構(gòu)成比分別為29.89%、27.40%及22.42%， 該研究還發(fā)現(xiàn)致病菌僅對(duì)亞胺培南、美羅培南、哌拉西林他唑巴坦等高級(jí)別抗生素耐藥率較低。 沙門菌屬檢出率為18%，明顯低于副溶血性弧菌、志賀菌的檢出率，與其他菌屬檢查率相近。 此次結(jié)果與鄧定華[4]研究結(jié)果基本吻合，其研究提示志賀菌屬顯著高于其他均屬。 沙門菌在四季中導(dǎo)致腹瀉的發(fā)病率存在差異，夏秋兩季之和較高，且與春冬兩季之和的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 此次結(jié)果與張會(huì)品、王珊珊、吳華等[9-11]研究結(jié)果大致相同，其中張氏發(fā)現(xiàn)在夏季與秋季感染沙門菌、 副溶血弧菌的患者多于春冬兩季， 在四季中均有患者感染志賀菌與大腸埃希菌， 王氏則發(fā)現(xiàn)沙門菌在一年四季中均有明顯分布規(guī)律，一般夏秋兩季發(fā)病率較高。 但與王秀紅等[8]研究結(jié)果恰好相反， 其結(jié)果顯示志賀菌屬和副溶血性弧菌引起的腹瀉具有明顯季節(jié)性， 而沙門菌屬及其他菌屬則無明顯季節(jié)性。 結(jié)合上述結(jié)果，考慮每個(gè)地區(qū)的細(xì)菌感染存在明顯差異， 季節(jié)或許非細(xì)菌感染高發(fā)期的主要因素，該問題仍留待后來學(xué)者以繼續(xù)研究。 除沙門菌外的其他5 種菌屬在一年四季中并沒有特別明顯的分布特征，在四季中發(fā)病率相近。 此次結(jié)果中，副溶血弧菌感染的發(fā)病特征與張會(huì)品、吳華[9，11]的研究結(jié)果有一定出入，在其研究中發(fā)現(xiàn)，副溶血弧菌也具有和沙門菌一樣的季節(jié)規(guī)律，而該研究中未發(fā)現(xiàn)此規(guī)律，原因可能與該次研究中納入的患者感染菌屬例數(shù)分布不均有關(guān)。

該研究還需進(jìn)一步納入更多患者進(jìn)一步論證腹瀉癥狀與季節(jié)有關(guān)， 原因可能為致病微生物的不同而引起[12]的相關(guān)結(jié)論。 因腹瀉病因復(fù)雜，故為了保證臨床治療準(zhǔn)確度，準(zhǔn)確檢測(cè)致病菌和條件致病菌缺一不可。

綜上所述， 導(dǎo)致成人腹瀉的主要病原菌是志賀菌與沙門菌，需對(duì)致病菌及條件致病菌同時(shí)檢測(cè)，給予綜合治療，以確保治療效果。