劉麗麗，郭金成，楊連香，吳永霞

經(jīng)橈動脈行冠狀動脈（冠脈）造影和介入治療是國內(nèi)外指南推薦的首選路徑[1,2]。術(shù)后不同的壓迫止血方式可與患者局部并發(fā)癥如前壁血腫[3]、橈動脈閉塞（RAO）[4]等的發(fā)生相關(guān)。目前，器械壓迫止血為經(jīng)橈動脈入徑冠脈介入治療（TRI）術(shù)后主要止血方法，因此有必要選擇合適的壓迫止血器降低局部并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究采用隨機(jī)對照實(shí)驗對比三種壓迫止血器的局部表并發(fā)癥發(fā)生情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2017年4月至2018年6月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院CCU行TRI患者480例。入選患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表采用按1:1:1比例進(jìn)入平板加壓壓迫止血器（BT）組、氣囊式壓迫止血器（TR）組和旋鈕式壓迫止血器（RCD）組。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者Allen實(shí)驗陽性，意識清楚，自愿參加本研究；排除標(biāo)準(zhǔn)：有全身或局部皮膚損傷，凝血功能障礙，慢性腎功能衰竭，橈動脈發(fā)育迂曲畸形者；脫落標(biāo)準(zhǔn)：在研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、不能按要求完成隨訪或死亡者。其中，BT組死亡1例，住院時間＜24 h者2例；RCD組住院時間＜24 h者1例；30 d隨訪，BT組、TR組和RCD組失訪或拒絕來院檢查者分別為3例、1例和2例。

1.2 TRI操作所有入選患者常規(guī)術(shù)前應(yīng)用阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg/600 mg或替格瑞洛180 mg。以l%利多卡因在患者橈動脈穿刺處行局部麻醉，統(tǒng)一應(yīng)用6F Terumo橈動脈穿刺套裝[20G套管穿刺針，0.025英寸（1英寸=2.54 cm）直導(dǎo)絲，16 cm橈動脈鞘管]，采用Seldinger技術(shù)穿刺橈動脈。橈動脈鞘管置入后經(jīng)鞘管側(cè)壁常規(guī)注入普通肝素2000U，如行冠脈介入治療，普通肝素追加至8000～10000 U。冠脈造影首選5F Terumo共用導(dǎo)管，采用260 cm Terumo導(dǎo)引導(dǎo)絲。

1.3 橈動脈鞘管的拔除3組壓迫止血器前均先回撤橈動脈鞘管2～3 cm，按下列描述應(yīng)用相應(yīng)的加壓止血器。

1.4 壓迫止血器的應(yīng)用

1.4.1 BT壓迫止血器日本瑞翁醫(yī)療株式會社生產(chǎn)的RDP-EC橈動脈壓迫止血器，該止血器包括加壓板和彈力綁帶構(gòu)成，使用方法為手術(shù)后退出鞘管2～3 cm，使加壓板上的凹陷型透明卡扣的中上部分2/3處對準(zhǔn)穿刺點(diǎn)，隨后用可調(diào)節(jié)型的鎖扣把帶子固定在手腕上；收緊扣帶，使穿刺點(diǎn)無出血，且壓迫器遠(yuǎn)端有橈動脈搏動。

1.4.2 TR壓迫止血器本研究中應(yīng)用的是中國樂普公司生產(chǎn)的LPYP20R加壓止血器，該彈力繃帶由壓迫止血器和腕帶構(gòu)成，止血壓迫器由膨脹氣囊、管路、單向閥和可調(diào)節(jié)鎖扣組成。冠狀動脈介入術(shù)畢，鞘管退出2～3 cm時，將球囊中心的綠色標(biāo)記對準(zhǔn)穿刺點(diǎn)，用可調(diào)鎖扣將腕帶固定在手腕上，注射器通過單向閥向氣囊內(nèi)注入空氣18～20 ml使球囊膨脹，將鞘管全部撤除，并確定穿刺點(diǎn)無出血。

1.4.3 RCD壓迫止血器應(yīng)用中國康德萊公司生產(chǎn)的ZXDⅡ型動脈壓迫止血帶，由加壓旋鈕、壓迫軟墊、加壓板、腕帶構(gòu)成。使用方法為術(shù)后拔出鞘管2～3 cm，將壓迫器壓迫軟墊對準(zhǔn)血管穿刺點(diǎn)，再根據(jù)患者腕圍固定腕帶，一手按住加壓器橫板，另一手慢慢將鞘管拔出，并通過調(diào)節(jié)器上的旋鈕來調(diào)節(jié)壓迫墊內(nèi)的壓力，以橈動脈不再出血并可觸及動脈搏動為標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 橈動脈加壓止血器的撤除患者返回病房后應(yīng)用指甲式血氧檢測儀檢測患者的血氧飽和度（SPO2）；若SPO2＜95%，松解加壓止血裝置，SPO2≥95；其后2 h減壓1次。術(shù)后4 h橈動脈減壓時需觀察l min穿刺處有無滲血，如無滲血可解除包扎裝置。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1前臂血腫發(fā)生率撤除壓迫止血裝置后24 h，壓迫部位遠(yuǎn)端皮膚發(fā)生皮下血腫的發(fā)生率。皮下血腫為撤除腕帶發(fā)現(xiàn)局部因血液滲出造成的局部皮膚高于周圍皮膚。上肢血腫分級[5]為Ⅰ度血腫＜5 cm；Ⅱ度血腫≥5 cm，且＜10 cm；Ⅲ度血腫≥10 cm的肘部以下的血腫；Ⅳ超過肘部以上的血腫。

1.6.2 水皰發(fā)生率撤除加壓止血器后，出現(xiàn)高出皮膚的皰疹，內(nèi)含有水液等情況并計算發(fā)生率。

1.6.3 橈動脈閉塞（RAO）經(jīng)專業(yè)醫(yī)生使用PHILIPS動脈超聲確認(rèn)RAO情況并計算發(fā)生率。

1.6.4 假性動脈瘤經(jīng)專業(yè)醫(yī)生使用PHILIPS動脈超聲確認(rèn)假性動脈瘤發(fā)生情況并計算發(fā)生率。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間均數(shù)的比較采用方差分析，計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料及疾病相關(guān)資料患者一般資料及疾病相關(guān)資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1～2）。

2.2 24h局部并發(fā)癥情況三組患者加壓止血后局部并發(fā)癥比較，三組患者不同血腫發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=14.462，P=0.070），血腫總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.005，P=0.367）。三組患者水皰發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.849，P=0.033），BT組與RCD組水皰發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.618，P=0.010）。三組患者24h RAO發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.618，P=0.033），BT組與RCD組24h RAO發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.066，P=0.014），其他均無統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

表3 三組加壓止血并發(fā)癥比較

2.3 24h RAO多因素Logistics回歸分析結(jié)果多因素Logistics回歸分析結(jié)果顯示壓迫止血器、RAID/SOD＜1、壓迫止血時間＞6h為24h RAO的危險因素（表4）。

表4 24h RAO多因素回歸分析結(jié)果

2.4 30d RAO發(fā)生率的比較術(shù)后30d隨訪發(fā)現(xiàn)，BT組（n=154）、TR組（n=159）和RCD組（n=157）RAO發(fā)生分別為11例（7.1%），6例（3.8%）和5例（3.2%），三組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.173，P=0.205），組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

3 討論

經(jīng)橈動脈行冠脈造影和介入治療具有手術(shù)并發(fā)癥少、患者痛苦小及術(shù)后無需制動等優(yōu)點(diǎn)，目前國內(nèi)外經(jīng)橈動脈徑路行冠脈造影及介入治療成為主流。但橈動脈相關(guān)并發(fā)癥時有發(fā)生，部分并發(fā)癥如骨筋膜室綜合癥[6]等一旦出現(xiàn)也會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。

BT組、TR組和RCD組的前臂血腫發(fā)生率分別為40.0%、38.2%和32.6%，三組患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但RCD組壓迫止血器相較其他兩組血腫發(fā)生率更低。這可能與RCD壓迫止血器的設(shè)計結(jié)構(gòu)有關(guān)，加壓板僅作用于穿刺部位，不易發(fā)生移位[7,8]。若TR組壓迫止血器的氣囊不能準(zhǔn)確準(zhǔn)確的壓迫橈動脈穿點(diǎn)內(nèi)口，會導(dǎo)致患者發(fā)生前壁血腫[8]。BT組壓迫止血器解壓過程中，不能精確控制壓力的下降，因此前壁血腫的發(fā)生率最高。

水皰其性質(zhì)為壓迫止血器所致壓力性損傷，是由于壓力長時間作用于局部皮膚所致[9]。而通過采用材質(zhì)柔軟的器械可有效預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生[10]。BT組、TR組和RCD組三組水皰發(fā)生率分別為11例（7.0%）、6例（3.7%）、2例（1.3%），RCD組水皰發(fā)生率明顯低于其他兩組，這與張淑等Meta分析結(jié)果相同[11]。這是由于RCD組壓迫止血器加壓板于皮膚之間有一壓迫軟墊，為柔軟的硅膠材質(zhì)，有效止血的同時，對受壓部位皮膚可起到很有效的減壓作用，可有效避免壓力性損傷的發(fā)生。BT組水皰發(fā)生率明顯高于其他兩組，這是BT組壓迫止血器不能精確控制壓力，為防止出血的發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員會選擇相對較高的壓力，因此患者的皮膚損傷發(fā)生率明顯高于其他兩組。

RAO是經(jīng)橈動脈穿刺術(shù)的常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為3.8%～25%[11,12]。研究報道RAO發(fā)生率與時間評估獨(dú)立相關(guān)，早期RAO明顯高于晚期（通常1個月）評估[13]，本研究中早期RAO的發(fā)生率為7.5%～16.6%，晚期RAO的發(fā)生率為3.2%～7.1%。有研究表明性別、橈動脈穿刺史、糖尿病、RAID/SOD、術(shù)中肝素用量、鞘管留置時間及壓迫止血時間是導(dǎo)致術(shù)后橈動脈狹窄及閉塞的危險因素[14-16]，而上述因素在本研究中差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中，BT組、TR組和RCD組壓迫止血器24h RAO發(fā)生率分別為16.6%、10.0%和7.5%，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義；Logistics回歸分析表明本研究中BT壓迫止血器、RAID/SOD＜1、壓迫止血時間＞6h為24h RAO的危險因素。還有研究結(jié)果表明，RAO的發(fā)生受到非閉塞性止血[17]、止血壓力[18]、止血時間[19]、不同種類壓迫止血器[4,20]的影響。30d RAO發(fā)生率分別為7.1%、3.8%和3.2%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，BT組壓迫止血器30d RAO發(fā)生率明顯高于其他兩組，原因可能為BT組壓迫止血器通過松解彈力帶達(dá)到降低壓迫壓力的目的，不能精確控制壓力有關(guān)；醫(yī)護(hù)人員使用BT壓迫止血器的過程中為避免發(fā)生出血，選擇較大的止血壓力。

表2 三組患者介入及用藥資料統(tǒng)計表

綜上所述，三種壓迫止血器的使用方便快捷，均可達(dá)到安全有效止血目的；但TR組和RCD組壓迫止血器相較BT組壓迫止血器，可有效預(yù)防RAO的發(fā)生；同時RCD組壓迫止血器相較其他兩種壓迫止血器，有效降低了皮膚損傷的發(fā)生。