嚴夢悅

摘要：近年來隨著老齡化程度的不斷加深，越來越多的養(yǎng)老問題出現(xiàn)，其中老年人健康問題尤為突出。盡管養(yǎng)老服務(wù)模式不斷發(fā)展，但是失能、半失能老人的養(yǎng)老問題仍然突出，因此政府大力發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式。本文從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的需求以及供給現(xiàn)狀出發(fā)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式存在經(jīng)營成本高、人員數(shù)量不足以及政府多頭管理等問題，提出了引導(dǎo)社會力量參與、加強人員隊伍建設(shè)以及推進多部門協(xié)同管理等建議。以期滿足老年人的多方面的養(yǎng)老需求，為實現(xiàn)健康老齡化做出積極貢獻。

關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 養(yǎng)老模式 現(xiàn)狀

隨著老齡化的進一步加劇，帶來了一系列問題，其中老年人健康問題尤為突出。一方面，慢性病患者的人數(shù)不斷增加，加上醫(yī)療資源緊缺，導(dǎo)致失能半失能老人的醫(yī)療需求需要難以得到有效滿足。另一方面，由于家庭結(jié)構(gòu)趨于小型化，老年人對健康養(yǎng)老方面的需求也難以滿足。

近年來，面對日益增長的養(yǎng)老需求，我國的養(yǎng)老服務(wù)模式也在不斷轉(zhuǎn)變。老年服務(wù)市場的可選擇性越來越多，但是養(yǎng)老服務(wù)中仍然存在醫(yī)療資源短缺這一問題，不利于老年人的健康發(fā)展。因此，我國政府部門出臺了相關(guān)政策，大力發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式。

一、相關(guān)概念

（一）服務(wù)對象

隨著現(xiàn)在醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們對醫(yī)療服務(wù)的需求不僅只是醫(yī)學(xué)技術(shù)的運用還有心理上的治愈。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)對象應(yīng)該是全體老年人。

（二）服務(wù)內(nèi)容

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式提供生活照料、醫(yī)療保健，同時強調(diào)對老年人的健康管理。

（三）服務(wù)主體

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老模式的服務(wù)主體和責任主體是多元的。首先，政府應(yīng)該在政策上發(fā)揮引導(dǎo)作用；其次，加大社會資源的投入；同時，發(fā)揮家庭和社區(qū)的力量，在日常照料以及心理慰藉上給予老人必要的幫助。

二、研究綜述

（一）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的必要

符美玲等（2013）通過對長期住院的研究，認為建立我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的照護體系，是優(yōu)化醫(yī)療與照料服務(wù)質(zhì)量的新型模式，并且是應(yīng)對老齡化和高齡化醫(yī)療的有效途徑。劉文俊等人（2016）在全民健康覆蓋視角下研究醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的必要性，從人口覆蓋、服務(wù)覆蓋及質(zhì)量保障、財產(chǎn)風(fēng)險分擔三個方面揭示我國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)所面臨的挑戰(zhàn)，提出完善頂層設(shè)計、加強政策法規(guī)等建議。

（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式

劉清發(fā)、孫瑞玲（2014）利用嵌入性理論中的結(jié)構(gòu)性嵌入和關(guān)系性嵌入原理，總結(jié)了三種“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”健康養(yǎng)老模式，即“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”科層組織模式、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”契約模式、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”網(wǎng)絡(luò)模式。通過醫(yī)療和養(yǎng)老機構(gòu)之間的多種嵌入式結(jié)合，打破醫(yī)養(yǎng)分離的格局。我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的實現(xiàn)路徑，大致可分為養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)合作、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)3種方式。

（三）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合存在的問題

佘瑞芳（2014）認為我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式存在的問題為：相關(guān)法律法規(guī)不健全、長效籌資機制尚未建立、缺乏管理體系和監(jiān)督評估體系。黃佳豪等（2014）認為資金投入不足；服務(wù)收費水平偏高，服務(wù)內(nèi)容單一僵化；政府多頭管理，政策扶持落實難是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式發(fā)展的最大問題。因此必須提高供給主體的積極性，依據(jù)老年人的不同需求提供適合的服務(wù)。

三、我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合現(xiàn)狀

（一）需求現(xiàn)狀

1.老年人口數(shù)量龐大，養(yǎng)老服務(wù)需求增大

在我國剛進入人口老齡化的1999年，我國65歲以上人口有8679萬人，占總?cè)丝诘谋戎貫?.9%；而到了2018年我國65歲以上人口達到了16658萬人，占總?cè)丝诘?1.9%。短短十幾年，老年人口數(shù)量增長近一倍。據(jù)預(yù)測到2050年，60歲及以上人口將超4億，達總?cè)酥械?0%。老年人口的飛速增長必然導(dǎo)致對養(yǎng)老服務(wù)的需求增加。

2.高齡、失能老人數(shù)量增加

根據(jù)中國統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)，截止2019年，我國65歲及以上人口17599萬人，預(yù)計2020年我國高齡老年人口將超過3000萬，到2050年，高齡老人將達到9500萬。隨著年齡的增加，身體機能衰退，自理能力變差。從下表中我們可以發(fā)現(xiàn)，每一年齡段都有一部分老人不能自理，且隨著年齡的增加不能自理的人數(shù)也在增加。

同時，由于慢性病等原因，我國失能半失能老人的數(shù)量也在不斷增加，根據(jù)全國老齡委的調(diào)查顯示，2015年我國失能老人數(shù)量達到4000萬人，占老年人口總數(shù)的19.5%，預(yù)計到2020年，我國失能老人數(shù)量將達到4600萬人。高齡老人、失能半失能老人以及慢性病老人的增加，傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式顯然不能滿足他們的養(yǎng)老需求，因此，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是當前老年人口結(jié)構(gòu)的必然選擇。

3.家庭規(guī)模小型化

在長期計劃生育政策的影響下，我國生育率降低，少子化現(xiàn)象明顯。因此導(dǎo)致我國家庭規(guī)模的小型化。從表2可以看出我國平均每個家庭戶的人口數(shù)在不斷減小，一個家庭中可以提供養(yǎng)老服務(wù)的人變少了。同時由于城市化的進程，年輕人都選擇在城市生活，導(dǎo)致大量空巢老人的出現(xiàn)，家庭養(yǎng)老的代際功能逐步弱化。

（二）供給現(xiàn)狀

1.國家政策引導(dǎo)

在人口老齡化日益嚴峻的情況下，我國政府高度重視養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展。我國政府在2013年首次提出發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式，在《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》中，積極推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源進入養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)和居民家庭；支持有條件的養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)；探索醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作新模式。近年出臺了一系列相關(guān)政策推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展，制定了具體目標、服務(wù)內(nèi)容以及配套措施等，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展起到了指導(dǎo)性作用。

2.養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)和設(shè)施的改善

隨著我國養(yǎng)老服務(wù)體系的逐步完善，我國養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)和設(shè)施也在不斷增加。根據(jù)2018年社會服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，截止2018年底，全國各類養(yǎng)老機構(gòu)和設(shè)施16.8萬個，養(yǎng)老床位合計達到727.1萬張，比上年增長3.3%。

此外，各類醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展也為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供了保障。中國統(tǒng)計年鑒的數(shù)據(jù)顯示，截止2018年，我國共有衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)840.41萬張，其中醫(yī)院有床位數(shù)651.97萬張，基層醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)158.36萬張。此外病床利用率達到了84.2%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率達到59.6%，社區(qū)衛(wèi)生中心床位使用率52%。因此，目前我國醫(yī)療資源還有一部分沒有得到充分利用，尤其是民辦醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)的病床利用率不高。因此需要提高這部分醫(yī)療資源的利用率，為更多老年人提供服務(wù)。

四、我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的問題分析

（一）經(jīng)營成本高，服務(wù)主體積極性低

養(yǎng)老機構(gòu)除了本身的基礎(chǔ)經(jīng)營成本以外，最大的開支就是人員工資，對于一些本來就盈利不多的小型養(yǎng)老機構(gòu)來說負擔過重。而如果在大型三甲醫(yī)院資源緊張，其提供養(yǎng)老服務(wù)，養(yǎng)老服務(wù)長期占用床位而利潤卻不高，因此參與的積極性并不高。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中由于可提供的醫(yī)療服務(wù)有限，很難滿足社區(qū)對于養(yǎng)老服務(wù)的需求。同時，正是由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老院運營成本高，需要專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，因此此類養(yǎng)老機構(gòu)的服務(wù)收費比普通的養(yǎng)老機構(gòu)要高很多。

（二）照護人員數(shù)量不足、質(zhì)量不高

目前我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)缺乏專業(yè)性人才，在照顧老人的一線護理人員中，存在以下問題。一是數(shù)量不足，由于護理人員工資不高且工作辛苦，很多人不愿意從事。導(dǎo)致養(yǎng)老機構(gòu)中很多護理人員都是臨時工，護理隊伍人員不穩(wěn)定；二是結(jié)構(gòu)不合理，大多是護理人員都是女性，對男性老人的照顧不足；三是專業(yè)性不強，很多護理人員沒有經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)，只有一個簡單的崗前培訓(xùn)，提供的護理服務(wù)缺乏專業(yè)性，不利于失能老人的健康發(fā)展。

（三）政府多頭管理，缺乏監(jiān)督管理

我國的養(yǎng)老服務(wù)屬于多部門管理，完善的管理體系尚未建立。社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)由老齡辦組織實施，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)歸衛(wèi)生部門認定和管理，醫(yī)保報銷由社保部門管理。各部門均參與到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中，導(dǎo)致職責不明確，管理混亂。這必然導(dǎo)致各項政策難以真正落實，老年人享受的養(yǎng)老服務(wù)水平大打折扣。

五、對策建議

（一）引導(dǎo)社會力量參與，提高服務(wù)主體積極性

在機構(gòu)建立和服務(wù)供給上，積極參與引導(dǎo)社會力量。一方面，可以通過購買服務(wù)的方式，獲得運營和管理效率較高的服務(wù)，既有利于市場在發(fā)揮非營利組織的作用，資源配置中發(fā)揮決定性作用，也有利于政府職能轉(zhuǎn)變，將主要精力用于政策制定等宏觀管理職能。另一方面，發(fā)揮非盈利組織在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)中的力量，更好的提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)?？傊谡恼咧С窒?，同時有多方社會力量參與其中，有利于解決養(yǎng)老機構(gòu)在運營成本上的困境，提高服務(wù)主體的積極性。

（二）加強照護人員隊伍建設(shè)

首先，我國應(yīng)在各高校中增設(shè)老年護理專業(yè)，在職業(yè)學(xué)校中進一步加大老年護理專業(yè)的資金投入力度，這有利于從源頭上拓展了照護人員的人數(shù)，提高照護人員的專業(yè)素質(zhì)；其次，加強對現(xiàn)有照護人員的培訓(xùn)與考核，提高照護人員的服務(wù)水平和科學(xué)性，在定期考核中對于不符合要求的人員進行再培訓(xùn)；最后，提高照護人員的工資和社會地位，讓老年護理行業(yè)更具有吸引力，這需要政府的財政補貼以及社會力量的資金支持。

（三）推進多部門協(xié)同管理，完善管理體系

想要提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給的水平，必須改變多頭管理的混亂局面。一方面，明確各部門職責，政府部門要充分認識到自己的責任，打破政策分割，對以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”方式經(jīng)營的醫(yī)療或者養(yǎng)老機構(gòu)給予政策支持。另一方面，各部門積極合作，簡化行政審批流程，以此提高管理效率。

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