亓 丁 張躍輝 王 冰 胡喜姣 李紅梅

(黑龍江中醫(yī)藥大學2018級碩士研究生，黑龍江 哈爾濱 150036)

卵巢儲備功能下降(decreasing ovarian reservation，DOR)是指卵巢正常的生理功能下降，產(chǎn)生卵細胞能力減弱，可間接反映卵巢情況，臨床常表現(xiàn)為40歲之前月經(jīng)量減少或月經(jīng)停閉，嚴重時可引起不孕，同時伴有烘熱、煩躁、汗出等圍絕經(jīng)期相關癥狀。DOR是一個循序漸進過程[1]，早期表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短、月經(jīng)量減少等，若不及時明確診斷，進行有效干預，可逐漸發(fā)展為卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)。DOR包括與年齡相關的生理性DOR和與年齡無關的非生理性DOR。隨著社會經(jīng)濟、生活環(huán)境、工作節(jié)奏等改變，導致DOR發(fā)生的危險因素增加，DOR發(fā)病率逐年上升，發(fā)病年齡呈年輕化趨勢，給廣大婦女的身心健康及生殖功能造成嚴重危害[2]。2019-04—2019-10，我們應用電針聯(lián)合胎盤多肽注射液足三里注射治療DOR 45例，并與單純應用胎盤多肽注射液足三里注射治療44例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部89例均為黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院婦二科門診患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組45例，年齡18～39歲，平均(29.70±5.57)歲；初潮年齡(11.89±0.61)歲；病程7～36個月，平均(11.89±0.61)個月。對照組44例，年齡19～39歲，平均(29.11±5.59)歲；初潮年齡(12.00±0.64)歲；病程6～37個月，平均(12.00±0.64)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《婦產(chǎn)科學》[3]、《實用婦科內(nèi)分泌學》[4]中DOR的診斷標準。①病史：近6個月及以上出現(xiàn)月經(jīng)周期縮短(<21 d)，月經(jīng)量少并伴性激素水平下降所導致的臨床癥狀；②婦科指檢：未發(fā)現(xiàn)生殖器官陽性體征；③超聲檢查：未見明顯器質(zhì)性疾病，或可伴雙側(cè)卵巢體積縮小(<3 cm3)、雙側(cè)竇卵泡數(shù)量明顯減少(≤5個)；④激素水平測定：血清性激素檢查卵泡刺激素(FSH)10～40 U/L，同時伴雌激素水平下降提示為DOR，并排除其他內(nèi)分泌疾??；抗苗勒管激素(AMH)<1.1 ng/mL。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)婦科學》[5]、《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[6]中脾虛型月經(jīng)先期及其伴隨癥狀的診斷標準。主癥：月經(jīng)周期<21 d，至少連續(xù)2個月經(jīng)周期以上，同時伴有月經(jīng)量少，色淡紅，質(zhì)稀；次癥：腰膝痠軟不適，胸面部及頸部烘熱，多汗，五心煩熱，頭痛口苦，情緒不穩(wěn)，或悲傷欲哭，或煩躁易怒，胸脅脹痛，眼目干澀，口渴欲飲，舌紅，苔薄黃，脈細數(shù)。

1.2.2 納入標準 符合以上中醫(yī)、西醫(yī)診斷標準；年齡18～39歲；近3個月未服用任何影響激素水平的藥物；本研究經(jīng)黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 有嚴重的慢性病史；子宮及卵巢經(jīng)確診有除DOR外的器質(zhì)性或內(nèi)分泌性疾??；妊娠或疑似妊娠；存在精神疾病或溝通障礙者。

1.2.4 剔除標準 治療過程中病情持續(xù)加重，嚴重影響日常生活者；針刺過程中出現(xiàn)嚴重暈針者；對穴位注射療法極度恐懼者；對注射藥物過敏者；疾病治療過程中出現(xiàn)其他疾病急需處理者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予胎盤多肽注射液(貴州泰邦生物制品有限公司，國藥準字H20046260)足三里注射治療。術(shù)者手部清潔，對患者雙側(cè)足三里局部皮膚常規(guī)消毒，用5 mL一次性使用注射器抽取胎盤多肽注射液4 mL，隨后換成1 mL一次性使用注射器針頭,先刺入皮下2 cm，每次每側(cè)注射量為2 mL，注射完畢后，按壓注射部位2 min，并觀察患者生命體征有無異常變化。術(shù)畢，囑患者短暫臥床休息，1 h內(nèi)盡量不要進行長距離運動。每周3次，連續(xù)治療3個月經(jīng)周期，經(jīng)期停止治療。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上應用電針治療。取三陰交(雙側(cè))、地機(雙側(cè))、陰陵泉(雙側(cè))、血海(雙側(cè))、府舍(雙側(cè))、大橫(雙側(cè))、中極、關元、氣海、中脘、上脘、膻中及頸部星狀神經(jīng)節(jié)。選用華佗牌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格0.30 mm×40 mm)，三陰交、地機、陰陵泉、血海、府舍、大橫、中極、關元、氣海、中脘、上脘、膻中針刺23～33 mm，星狀神經(jīng)節(jié)針刺13～23 mm。具體針刺深度應根據(jù)患者皮褶厚度靈活選擇。所有針刺穴位接通低頻電子脈沖治療儀(G9805-C型，上海醫(yī)用電子儀器廠理療分廠)，調(diào)至疏密波，強度以患者能耐受且無不適感為宜，治療30 min，每日1次。

1.3.3 療程 2組均治療3個月經(jīng)周期。

1.4 觀察指標及方法 ①2組治療前后于月經(jīng)周期第2～4 d，檢測血清性激素FSH、黃體生成激素(LH)、雌二醇(E2)、泌乳素(PRL)、孕酮(P)、睪酮(T)水平變化。②觀察2組治療前后中醫(yī)證候改善情況，按照中醫(yī)證候評分表[5]記錄評分，包括月經(jīng)量少、月經(jīng)周期縮短、腰膝痠軟、腹脹便溏、烘熱汗出、神疲乏力、情緒不穩(wěn)等，每項證候按嚴重程度分為4個等級，分別記0、1、2、4分，評分越高表示證候越嚴重。③進行安全性評價。

1.5 療效標準 痊愈：月經(jīng)周期恢復正常，經(jīng)量增多，中醫(yī)證候評分恢復至0分；顯效：月經(jīng)周期基本恢復正常，經(jīng)量較前增加，中醫(yī)證候評分為治療前的1/2；有效：月經(jīng)周期及經(jīng)量改善，中醫(yī)證候評分為治療前的1/2～3/4；無效：月經(jīng)無明顯改善甚至加重[6]?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組病例脫落、剔除情況 治療組45例，脫落1例，剔除1例；對照組44例，脫落1例。

2.2 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.3 2組治療前后血清性激素水平變化比較 見表2。

表2 2組治療前后血清性激素水平變化比較

由表2可見，2組治療后FSH、LH、FSH/LH均較本組治療前降低(P<0.05)，E2較本組治療前升高(P<0.05)，且治療后治療組FSH、LH、FSH/LH均低于對照組(P<0.05)，E2高于對照組(P<0.05)。2組治療前后PRL、P、T比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組治療后PRL、P、T比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

由表3可見，2組治療后月經(jīng)量少、月經(jīng)周期縮短、腰膝痠軟、腹脹便溏、烘熱汗出、神疲乏力、情緒不穩(wěn)評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組均低于對照組(P<0.05)。

2.5 2組安全性評價 2組患者治療過程中均未出現(xiàn)相關不良反應，肝、腎功能檢查及血、尿常規(guī)分析均未見明顯異常，未出現(xiàn)明顯暈針、滯針情況。

3 討論

DOR是近年來臨床上常見的婦科內(nèi)分泌疑難疾病，發(fā)病機制尚未明確?，F(xiàn)代女性工作、生活壓力驟增，過食香甜之品，易使脾胃受制，氣血失調(diào)，導致DOR發(fā)生。目前現(xiàn)代醫(yī)學主張應用激素補充治療，但不良反應較多，且停藥后癥狀明顯。中醫(yī)通過口服中藥、針灸、穴位埋線及穴位注射等治療DOR臨床療效較好。梁藝等[7]認為，針藥并用在提高卵巢儲備功能方面有顯著療效，對患者激素水平具有雙向調(diào)節(jié)作用，并能改善全身伴隨癥狀，減輕病痛，提高生活質(zhì)量。賈紫千等[8]認為，針藥并用可提高DOR患者體內(nèi)性激素水平，抑制卵巢細胞凋亡。

中醫(yī)學認為，DOR多因攝養(yǎng)失宜，稟賦不足，導致臟腑功能失調(diào)，氣血失于調(diào)和為病。故從本論治，以脾經(jīng)為基，疏通全身氣血。女子以血為本，血以脾胃為根，脾胃運化水谷，化生氣血，充養(yǎng)胞脈，使得癸水周期而至。三陰交、地機、陰陵泉、血海、府舍、大橫為脾經(jīng)腧穴，脾胃同屬后天之本，氣血生化源泉，女性經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳都以血為物質(zhì)基礎，故針刺脾經(jīng)腧穴可調(diào)理氣血，健運脾胃，補虛培元，使氣血充盈，血脈通暢，胞脈滋養(yǎng)[9]。

DOR的論治過程中，還應顧護任脈經(jīng)氣，沿任脈起行，肅癸水，理胞脈?！澳袨殛?，女為陰”，任脈“總?cè)沃T陰”，源于胞中，調(diào)節(jié)全身陰經(jīng)氣血。針刺任脈，能激發(fā)經(jīng)氣，恢復胞脈正常生理功能。中極、關元、氣海、中脘、上脘、膻中為任脈經(jīng)穴，給予針刺治療，可激發(fā)經(jīng)氣，培元益精，理血暖宮，溫中和胃，補氣健脾，因其起源于胞宮，同時與胞宮解剖位置鄰近，對月經(jīng)病起到積極的治療作用[10]。針刺星狀神經(jīng)節(jié)是對自主神經(jīng)系統(tǒng)的一種激活鍛煉，能糾正自主神經(jīng)功能紊亂，擴張頸部血管，增加下丘腦血液供應，穩(wěn)定垂體分泌功能，恢復交感—迷走神經(jīng)平衡，對伴隨失眠、潮熱、多汗等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀的DOR患者具有良好的治療效果。有研究表明，針刺星狀神經(jīng)節(jié)可顯著提高圍絕經(jīng)期綜合征患者血清雌激素水平，同時降低FSH水平[11]。星狀神經(jīng)節(jié)對其支配范圍的多個系統(tǒng)有積極影響，在調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)同時對改善機體的內(nèi)分泌水平和免疫功能療效顯著[12]。

近年來，流行病學特征提示DOR患者發(fā)病率呈上升趨勢，且多數(shù)患者伴不孕、圍絕經(jīng)期綜合征等，病因尚不明確，可能與自身免疫、生活方式、激素分泌障礙及醫(yī)源性因素有關[13]。胎盤多肽為胎盤中提取的小分子活性功能肽，可用于治療細胞免疫降低或失調(diào)疾病，能增強細胞免疫功能，抑制機體過氧化反應，清除自由基，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，同時還可修復相關因子DNA損傷，降低卵細胞消耗以維護卵巢的儲備功能[14-15]。足三里屬足陽明胃經(jīng)腧穴，有調(diào)理脾胃、補中益氣、通經(jīng)活絡、疏風化濕、扶正祛邪作用。胎盤多肽注射液足三里注射能提高機體免疫力，恢復免疫應答，增強體內(nèi)正氣，抵抗外邪。

DOR臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短，經(jīng)量減少，F(xiàn)SH、LH水平升高，E2降低，以及由于激素水平波動所產(chǎn)生的類似圍絕經(jīng)期的臨床表現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，2組治療后FSH、LH、FSH/LH均較本組治療前降低(P<0.05)，E2較本組治療前升高(P<0.05)，且治療后治療組FSH、LH、FSH/LH均低于對照組，E2高于對照組(P<0.05)。提示電針聯(lián)合胎盤多肽注射液足三里注射治療DOR可改善患者性激素水平。孕激素主要由卵泡排出后形成的黃體分泌，故在卵泡期孕激素水平變化不大。PRL分泌受垂體前葉調(diào)節(jié)，作用機制復雜且不典型，正常人PRL水平異常升高，可能與精神刺激、壓力及垂體器質(zhì)性病變有關。女性體內(nèi)有少量雄激素，主要由卵巢間質(zhì)及門細胞分泌，可促進蛋白合成及肌肉生長。本研究治療過程中，旨在促進卵巢儲備功能恢復，垂體及卵巢間質(zhì)未受不良影響，故PRL、P及T值未發(fā)生明顯變化。 2組治療后月經(jīng)量少、月經(jīng)周期縮短、腰膝痠軟、腹脹便溏、烘熱汗出、神疲乏力、情緒不穩(wěn)評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。說明在治療過程中，以健脾益氣、調(diào)理沖任為針刺原則進行選穴配穴，同時根據(jù)患者烘熱汗出等血管舒縮癥狀予星狀神經(jīng)節(jié)針刺，并予以電針治療，標本同治，改善中醫(yī)癥狀。

綜上所述，電針聯(lián)合胎盤多肽注射液足三里注射治療DOR，使氣血生化有源，經(jīng)絡通暢，胞脈充養(yǎng)，改善患者性激素水平和中醫(yī)癥狀，值得臨床推廣應用。