馬昕宇 王麟鵬 劉慧林 王少松 劉 璐

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸科，北京 100010)

偏頭痛是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)疾病，以中重度、偏側(cè)、搏動(dòng)樣頭痛為主要特征，是臨床常見(jiàn)的慢性神經(jīng)血管性疾病[1]。已有研究表明，我國(guó)偏頭痛患病率為985.2/10萬(wàn)，年發(fā)病率為79.17/10萬(wàn)，發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，偏頭痛是由外感六淫之邪或內(nèi)傷引起的臟腑氣血失調(diào)所致[3]?！爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，而內(nèi)傷偏頭痛亦多因肝之虛損，如肝腎陰虛，肝陽(yáng)偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起，肝陽(yáng)上亢，血隨氣逆上犯于腦，誘發(fā)肝陽(yáng)上亢型偏頭痛[4]。中醫(yī)治療肝陽(yáng)上亢型偏頭痛常選用的方劑如鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，長(zhǎng)期使用可能會(huì)引起藥物性偏頭痛，且停藥后易復(fù)發(fā)。針灸治療偏頭痛具有獨(dú)特思路和方法[5]，特別是針刺放血療法，具有經(jīng)濟(jì)安全、副作用小、操作方便等特點(diǎn)，在改善腦血液循環(huán)、抗炎、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌等方面具有顯著效果[6]。已有研究顯示，針刺可削弱上級(jí)感受器對(duì)疼痛刺激的應(yīng)答，以此達(dá)到鎮(zhèn)痛目的，因此臨床應(yīng)多聯(lián)合針刺治療偏頭痛[7]。神經(jīng)肽類物質(zhì)具有擴(kuò)張血管作用，在偏頭痛的發(fā)生與發(fā)展中具有一定的調(diào)節(jié)作用[8]，其中降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)廣泛分布于三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)和其他與偏頭痛發(fā)病有關(guān)的腦區(qū)，是用于檢測(cè)和治療偏頭痛的標(biāo)志物[9]。前列腺素E2(PGE2)在炎癥性疼痛中起著關(guān)鍵作用[10]。2017-02—2018-12，我們采用針刺放血聯(lián)合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯治療肝陽(yáng)上亢型偏頭痛患者64例，并與鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯治療64例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)CGRP和PGE2的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部128例均為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸科門(mén)診肝陽(yáng)上亢型偏頭痛患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組64例，男34例，女30例；年齡18～60歲，平均(49.87±3.43)歲；病程1～2年，平均(12.18±3.13)個(gè)月。對(duì)照組64例，男32例，女32例；年齡21～60歲，平均(48.10±2.11)歲；病程1～2年，平均(11.39±2.08)個(gè)月。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)偏頭痛診斷治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，持續(xù)性枕骨下及后頭部疼痛，或陣發(fā)性加劇，可有偏頭痛樣癥狀或出現(xiàn)叢集性頭痛。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[12]，辨證為肝陽(yáng)上亢型，頭痛而脹，或抽搐跳痛，上沖巔頂，面紅耳赤，耳鳴如蟬，心煩易怒，惱怒則痛甚，口干口苦，或有脅痛，夜眠不寧，舌紅，苔薄黃，脈沉弦有力。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 18歲≤年齡≤60歲，性別不限，意識(shí)清楚；受試者2周前未服用止痛藥；神經(jīng)系統(tǒng)檢查或理化檢查正常；臨床資料完整；患者對(duì)治療方案知情同意，均簽署知情同意書(shū)。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并呼吸、循環(huán)、消化等系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病；顱內(nèi)器質(zhì)性病變患者；合并精神疾病或嚴(yán)重肝、腎、造血、腦血管等嚴(yán)重原發(fā)性疾?。蝗焉锲诨虿溉槠谂?；過(guò)敏體質(zhì)患者；入組時(shí)還參加其他臨床試驗(yàn)的患者；臨床資料不全者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。藥物組成：懷牛膝30 g，赭石30 g，生龍骨15 g，玄參15 g，天冬15 g，川楝子6 g，生牡蠣15 g，生龜版15 g，天麻15 g，白芍6 g，茵陳6 g，生麥芽6 g，甘草4.5 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予針刺放血治療。取穴：百會(huì)、風(fēng)池(雙)、三陰交(雙)。患者取坐位，穴位常規(guī)消毒，先用三棱針于相應(yīng)穴位點(diǎn)刺放血，若出血不明顯，則用手指輕輕擠壓針孔周圍的皮膚,出血數(shù)滴為宜，若出血不止，予消毒棉球按壓針孔止血。其后選用0.35 mm×40 mm無(wú)菌針(貴州安迪藥械有限公司)進(jìn)行針刺，行平補(bǔ)平瀉法，得氣后留針30 min。針刺放血治療隔日1次，每周3次。

1.3.3 療程 2組均治療3周。

1.4 觀察及檢測(cè)指標(biāo) ①比較2組治療前后每日頭痛發(fā)作次數(shù)及每次頭痛持續(xù)時(shí)間。②2組治療前及治療1、2、3周采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估頭痛程度，其中無(wú)痛為0，難以忍受的劇烈疼痛為10，直觀反映疼痛程度[11]。③2組治療前后進(jìn)行頭痛殘疾程度評(píng)估問(wèn)卷(MIDAS)調(diào)查，0～5分表示很少失能；6～10分表示輕度失能；11～20分表示中度失能；≥21分表示重度失能[11]。④2組治療前及治療后1、3、6個(gè)月后均清晨空腹抽肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清CGRP、PGE2水平，試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，檢測(cè)方法按產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。⑤通過(guò)電話和門(mén)診隨訪12個(gè)月，記錄患者復(fù)發(fā)情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[12]。痊愈：中醫(yī)臨床癥狀和體征消失或基本消失；顯效：中醫(yī)臨床癥狀和體征明顯改善；無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征未達(dá)到痊愈或顯效標(biāo)準(zhǔn)，甚至加重。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后頭痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后頭痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間比較

由表2可見(jiàn)，治療后2組頭痛發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前及治療1、2、3周疼痛VAS比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前及治療1、2、3周疼痛VAS比較 分，

由表3可見(jiàn)，治療1、2、3周2組疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療1、2、3周治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后MIDAS評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后MIDAS評(píng)分比較 分，

由表4可見(jiàn)，治療后2組MIDAS評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.5 2組治療前及治療后1、3、6個(gè)月血清CGRP、PGE2水平比較 見(jiàn)表5。

表5 2組治療前及治療后1、3、6個(gè)月血清CGRP、PGE2水平比較

由表5可見(jiàn)，治療后1、3、6個(gè)月2組血清CGRP、PGE2水平均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后3、6個(gè)月均低于本組治療后1個(gè)月(P<0.05)，且治療后1、3、6個(gè)月治療組均低于對(duì)照組同期(P<0.05)。2組治療后3、6個(gè)月血清CGRP、PGE2水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.6 隨訪情況 2組隨訪12個(gè)月，治療組63例有效患者復(fù)發(fā)5例，再次應(yīng)用1.3.2治療方法治療3周后痊愈2例，顯效3例；對(duì)照組57例有效患者復(fù)發(fā)15例，再次應(yīng)用1.3.1治療方法治療3周后痊愈6例，顯效9例。

3 討論

偏頭痛屬中醫(yī)學(xué)“腦風(fēng)”“頭痛”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝風(fēng)是體內(nèi)陽(yáng)氣亢逆變動(dòng)而形成的一種病理狀態(tài)，肝為剛臟，有虛實(shí)之分，體陰而用陽(yáng)，水不涵木，陰不能制陽(yáng)，肝腎陰虧，肝之陽(yáng)氣升而無(wú)制，聚于腦府，經(jīng)絡(luò)瘀滯不通，形成肝陽(yáng)上亢型偏頭痛[13]。治宜鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)，熄風(fēng)止痛。本研究中鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯出自張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，方中牛膝入肝、腎經(jīng)，重用以引血下行，并有補(bǔ)益肝腎之效，為君藥。赭石、生龍骨、生牡蠣、天麻降逆潛陽(yáng)，鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，為臣藥。生龜版、玄參、天冬、白芍滋養(yǎng)陰液以制陽(yáng)；茵陳、川楝子、麥芽配合主藥清瀉肝陽(yáng)之有余，條達(dá)肝氣之郁滯，以利于肝陽(yáng)之平降鎮(zhèn)潛，為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，和胃調(diào)中，為使藥。諸藥合用，共奏鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、滋陰潛陽(yáng)、疏肝止痛之功。

臨床研究顯示，針刺相應(yīng)穴位后可以使阿片類物質(zhì)在腦內(nèi)釋放，起到止痛作用[14-15]。也有研究表明，偏頭痛發(fā)作時(shí)可引起腦血管不規(guī)則收縮和擴(kuò)張，血流速度不穩(wěn)定，而針刺能夠良性雙向調(diào)節(jié)血流速度，起到緩解頭痛作用[16]。本研究選取百會(huì)、風(fēng)池、三陰交進(jìn)行針刺放血治療，百會(huì)醒腦開(kāi)竅，風(fēng)池鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，三陰交滋補(bǔ)肝腎。從機(jī)制上分析，中藥與針刺放血聯(lián)合治療可幫助藥物發(fā)揮作用，引血下行，平肝潛陽(yáng)，滋陰降火，使人體氣血陰陽(yáng)平衡，而達(dá)到治療目的[17]。針刺放血配合中藥也可緩解血管平滑肌痙攣，調(diào)節(jié)神經(jīng)緊張狀態(tài)，改善偏頭痛患者顱內(nèi)動(dòng)脈的血流速度和頭部血液循環(huán)，調(diào)節(jié)血管舒縮功能，增強(qiáng)局部血氧供應(yīng)，從而發(fā)揮藥物和穴位治療的雙重作用[18-19]，達(dá)到通則不痛的功效，更好地調(diào)節(jié)機(jī)體功能和治療疾病[20]。本研究結(jié)果顯示，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，2組治療后頭痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、疼痛VAS及MIDAS評(píng)分均降低(P<0.05)，且治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。提示鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯聯(lián)合針刺放血療法治療肝陽(yáng)上亢型偏頭痛，可減少頭痛發(fā)作，減少疼痛持續(xù)時(shí)間，降低頭痛程度，提高臨床療效。

CGRP在疼痛感覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控中具有重要作用，其在脊髓中可促使P物質(zhì)釋放，進(jìn)一步促進(jìn)疼痛信息傳遞。有研究表明，CGRP可誘導(dǎo)偏頭痛發(fā)作，其在慢性偏頭痛中表達(dá)升高[21]。針刺可提高機(jī)體內(nèi)具有鎮(zhèn)痛作用的部分物質(zhì)的表達(dá)量，從而抑制CGRP釋放[22]。

已有研究表明，在神經(jīng)系統(tǒng)損傷中，PGE2是治療慢性神經(jīng)病理性疼痛的有效靶點(diǎn)[23]，在某些末梢神經(jīng)中也存在PGE2，其與疼痛呈正相關(guān)，對(duì)疼痛具有促進(jìn)作用[24]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后血清CGRP、PGE2水平均降低(P<0.05)，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明針刺放血聯(lián)合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯治療肝陽(yáng)上亢型偏頭痛能有效抑制疼痛因子表達(dá)。

綜上所述，針刺放血聯(lián)合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯治療肝陽(yáng)上亢型偏頭痛能抑制血清CGRP、PGE2的釋放發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，改善患者臨床癥狀，從而提高治療效果，具有一定臨床應(yīng)用和推廣價(jià)值。但本研究仍具以下不足：病例數(shù)較少，未設(shè)立單獨(dú)針刺組進(jìn)行對(duì)比分析；未對(duì)單純針刺放血療法是否能抑制偏頭痛患者血清CGRP、PGE2的釋放進(jìn)行研究，且其具體作用機(jī)制尚不明確。我們將在后續(xù)研究中深入探討。