趙 艷 林雅麗 丁 藝 銀世杰

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，廣西 南寧 530023)

結(jié)直腸癌是臨床常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，患者早期未見(jiàn)相關(guān)臨床癥狀，隨著病程進(jìn)展可有腹痛、腹脹、消化不良等癥狀，此后表現(xiàn)為排便習(xí)慣及黏液便、血便等排便性狀的改變，此類(lèi)癥狀和體征通常提示結(jié)直腸癌已進(jìn)展至中期。結(jié)直腸癌晚期可發(fā)生黃疸、腹腔積液及鎖骨上淋巴結(jié)腫大等明顯癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象，此外患者還會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、排氣排便不暢等癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，同時(shí)伴隨較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。目前，結(jié)直腸癌藥物治療效果不理想，且全身毒副反應(yīng)較大，大部分患者采取手術(shù)根治的方式進(jìn)行治療。結(jié)直腸癌根治術(shù)為復(fù)雜的大型外科手術(shù)，麻醉藥物的應(yīng)用、發(fā)病部位位于盆腔深部、手術(shù)創(chuàng)傷等因素均可造成術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)或術(shù)后胃腸功能紊亂、感染等不良預(yù)后情況[2]。電針療法輔助外科手術(shù)對(duì)腫瘤的治療有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，不同頻率電針對(duì)機(jī)體具有不同鎮(zhèn)痛療效[3]。2017-01—2019-08，我們對(duì)老年結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)前1 d和術(shù)前30 min行不同頻率的電針治療，觀察不同頻率電針對(duì)患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后免疫功能、炎性反應(yīng)的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2015年版)》[4]中結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；行結(jié)直腸癌根治術(shù)治療的患者；腫瘤未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；年齡60～80歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)者；無(wú)電針治療禁忌證；無(wú)精神障礙，具有理解和回答問(wèn)題能力，且可正常溝通交流者；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者及家屬自愿簽署知情同意書(shū)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 不宜行電針治療或有凝血功能障礙、出血傾向者；合并感染性疾病或免疫系統(tǒng)疾病者；腫瘤晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)者；手術(shù)時(shí)間>4 h者；合并嚴(yán)重肝腎功能不全或有呼吸、循環(huán)系統(tǒng)障礙者。

1.1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 未按研究方案進(jìn)行手術(shù)或麻醉者；中途退出本研究者。

1.2 一般資料 全部80例均為我院胃腸肛門(mén)外科老年結(jié)直腸癌住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組40例，男26例，女14例；年齡61～80歲，平均(71.42±9.74)歲；TNM分期[4]：Ⅰ期5例，Ⅱ期20例，Ⅲa期15例；手術(shù)切除部位：左半結(jié)腸13例，右半結(jié)腸10例，乙狀結(jié)腸及直腸17例。對(duì)照組40例，男24例，女16例；年齡60～79歲，平均(70.94±9.35)歲；TNM分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期22例，Ⅲa期14例；手術(shù)切除部位：左半結(jié)腸15例，右半結(jié)腸11例，乙狀結(jié)腸及直腸14例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組均于術(shù)前1 d、術(shù)前30 min行電針治療，此后在常規(guī)全身麻醉下行結(jié)直腸癌根治術(shù)。

1.3.1 治療組 選取中脘、天樞(雙)、上巨虛(雙)、下巨虛(雙)、足三里(雙)，局部穴位消毒，選擇0.35 mm×50 mm一次性無(wú)菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)，刺入穴位深度約15～30 mm，采用提插捻轉(zhuǎn)法運(yùn)針直至得氣。得氣后接通低頻電子脈沖治療儀(G6805-1A型，上海華誼醫(yī)用儀器有限公司)，刺激強(qiáng)度2 mA，疏密波，頻率2 Hz/100 Hz，30 min后起針。

1.3.2 對(duì)照組 電針治療采用連續(xù)波，頻率為2 Hz，其余均同治療組。

1.3.3 其他 所有患者術(shù)后均予相同的抗感染治療、補(bǔ)液支持及鎮(zhèn)痛處理等。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①記錄并比較2組患者主要臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間，其中腸鳴音恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)為腹部左上、左下、右上、右下4個(gè)聽(tīng)診部位內(nèi)有超過(guò)2個(gè)部位出現(xiàn)腸鳴音或1 min內(nèi)有超過(guò)3次腸鳴音。②于術(shù)前1 d、術(shù)中分別抽取2組患者外周靜脈血低溫保存，以3000 r/min離心15 min，采用放射免疫分析法檢測(cè)血清皮質(zhì)醇(COR)、β-內(nèi)啡肽(β-EP)含量，試劑盒均購(gòu)自上海鈺博生物科技有限公司。③于術(shù)前1 d、術(shù)中、術(shù)后1 d分別抽取2組患者外周靜脈血，采用流式細(xì)胞儀[貝克曼庫(kù)爾特商貿(mào)(中國(guó))有限公司]檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+，并計(jì)算CD4+/CD8+。④于術(shù)前1 d、術(shù)中、術(shù)后1 d分別抽取2組患者外周靜脈血，低溫靜置后以3000 r/min離心10 min，取上層血清-80 ℃保存，采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、IL-10含量，試劑盒均購(gòu)自上海梵態(tài)生物科技有限公司。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)前、術(shù)中COR、β-EP含量比較 見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)前、術(shù)中COR、β-EP含量變化比較

由表1可見(jiàn)，2組術(shù)中COR、β-EP含量均較本組術(shù)前升高(P<0.05)，術(shù)中治療組COR、β-EP含量均低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 2組術(shù)前1 d、術(shù)中、術(shù)后1 d CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較 見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)前1 d、術(shù)中、術(shù)后1 d CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較

由表2可見(jiàn)，2組術(shù)后1 d CD3+、CD4+/CD8+均較本組術(shù)中升高(P<0.05)，且治療組高于對(duì)照組(P<0.05)。2組術(shù)中、術(shù)后1 d CD4+/CD8+均較本組術(shù)前1 d降低(P<0.05)；治療組術(shù)中CD4+/CD8+高于對(duì)照組(P<0.05)。治療組術(shù)中CD3+較本組術(shù)前1 d降低(P<0.05)；對(duì)照組術(shù)中、術(shù)后1 d CD3+較本組術(shù)前1 d降低(P<0.05)。

2.3 2組術(shù)前1 d、術(shù)中、術(shù)后1 d TNF-α、IL-6、IL-10含量變化比較 見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)前1 d、術(shù)中、術(shù)后1 d TNF-α、IL-6、IL-10含量變化比較

由表3可見(jiàn)，2組術(shù)后1 d TNF-α、IL-6、IL-10含量均較本組術(shù)中升高(P<0.05)，術(shù)后1 d治療組TNF-α、IL-6、IL-10含量均低于對(duì)照組(P<0.05)。2組術(shù)中、術(shù)后1 d TNF-α、IL-6、IL-10含量均較本組術(shù)前升高(P<0.05)；治療組術(shù)中TNF-α、IL-6、IL-10含量均低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4 2組主要臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。

表4 2組主要臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

由表4可見(jiàn)，治療組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

結(jié)直腸癌是一類(lèi)常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，好發(fā)于直腸及乙狀結(jié)腸與直腸的交界處，男性肥胖者、慢性結(jié)腸炎患者、結(jié)腸息肉患者均為本病的易感人群，此外吸煙和遺傳因素也可影響結(jié)直腸癌的發(fā)病率。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，結(jié)直腸癌的治療方式包括化療、放療及手術(shù)治療等，結(jié)直腸癌根治術(shù)是大多數(shù)患者首選方案[5-6]。但由于老年患者年齡較大，機(jī)體免疫功能較差，對(duì)于大型外科手術(shù)麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間的耐受程度遠(yuǎn)低于一般患者，手術(shù)期間在神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等多方面調(diào)控下可能發(fā)生防護(hù)性非特異性反應(yīng)。過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)可能引起人體代謝和血流動(dòng)力學(xué)紊亂[7]，不利于患者康復(fù)，因此術(shù)前進(jìn)行有效的輔助治療對(duì)于促進(jìn)患者快速康復(fù)、調(diào)節(jié)免疫具有重要意義。

針刺治療基于腧穴和經(jīng)絡(luò)理論，根據(jù)辨證原則選取特定的經(jīng)絡(luò)穴位予以刺激，起到行氣活血、緩解疼痛作用。本研究選取中脘、天樞、上巨虛、下巨虛、足三里穴，中脘為胃之募穴，有調(diào)理胃腸、健運(yùn)中焦之功；天樞為大腸之募穴，屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，有理氣止痛、活血化瘀之效；上巨虛、下巨虛分屬大腸經(jīng)和小腸經(jīng)的下合穴，是治療腸腑疾病的重要穴位；足三里為保健要穴，有燥化脾濕、調(diào)理氣機(jī)作用。從神經(jīng)分布來(lái)看，天樞與大腸的神經(jīng)節(jié)段有重疊，針刺天樞可刺激相應(yīng)神經(jīng)節(jié)，通過(guò)腦—腸軸的作用刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而發(fā)揮療效[8-9]。蔣瑾等[10]研究表明，針刺大鼠足三里可抑制炎性反應(yīng)，可能機(jī)制為針刺足三里后膽堿能抗炎通路激活，刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮組織中的巨噬細(xì)胞釋放乙酰膽堿，并與免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞上受體結(jié)合，從而抑制炎癥因子分泌。有研究表明，電針刺激可有效抑制疼痛并調(diào)節(jié)免疫功能，且不同的電針頻率刺激對(duì)于術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏反應(yīng)的影響結(jié)果不同，低頻電針刺激療效優(yōu)于高頻，原因可能與低頻電針相較于高頻刺激更易產(chǎn)生累加效應(yīng)，多次低頻刺激腧穴并在神經(jīng)傳導(dǎo)的作用下對(duì)抑制痛覺(jué)中樞的效果較好[11]。陳貞羽等[12]對(duì)炎性疼痛大鼠針刺足三里、昆侖的研究發(fā)現(xiàn)，不同頻率的電針刺激均可提高大鼠痛閾，且疏密波療效優(yōu)于連續(xù)波，原因在于疏密波的交替刺激可對(duì)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)產(chǎn)生即時(shí)抑制和延遲抑制，維持鎮(zhèn)痛效果較好，且機(jī)體不易在同一波形下發(fā)生適應(yīng)性反應(yīng)，同時(shí)可讓多種內(nèi)源性阿片肽全部釋放，脊髓中強(qiáng)啡肽的釋放有較強(qiáng)的止痛作用[13]。

本研究采取了2 Hz和2 Hz/100 Hz的不同電針頻率刺激，研究結(jié)果表明，治療組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明2 Hz/100 Hz電針頻率刺激對(duì)于促進(jìn)患者快速康復(fù)具有較好療效。

由于麻醉藥物的應(yīng)用、手術(shù)創(chuàng)傷等刺激可引起患者手術(shù)期間應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，而應(yīng)激反應(yīng)受交感神經(jīng)、腎上腺素、血管緊張素及下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)調(diào)控。在手術(shù)操作和藥物刺激下患者交感神經(jīng)興奮，刺激下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)分泌COR，血清中含量可達(dá)一般情況下的3～5倍；β-EP分布于下丘腦和垂體，當(dāng)機(jī)體在應(yīng)激反應(yīng)下其釋放增多，參與鎮(zhèn)痛、呼吸、體溫、心血管活動(dòng)等調(diào)控[14-15]。2組術(shù)中COR、β-EP含量均高于術(shù)前(P<0.05)，但術(shù)中治療組COR、β-EP含量均低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明老年結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)中均發(fā)生了不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，但在2 Hz/100 Hz電針頻率刺激下患者應(yīng)激反應(yīng)程度較低。

T淋巴細(xì)胞是參與機(jī)體免疫功能的重要活性細(xì)胞，CD3+為成熟T淋巴細(xì)胞，反映人體細(xì)胞免疫功能狀態(tài)，CD4+為輔助/誘導(dǎo)細(xì)胞，其含量下降通常提示較低的免疫功能；CD8+為抑制/殺傷細(xì)胞，其含量偏高提示可能發(fā)生過(guò)強(qiáng)的免疫抑制反應(yīng)；CD4+/CD8+比例失衡是引起機(jī)體免疫功能紊亂的重要原因，CD4+/CD8+偏低提示機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)[16-17]，由于手術(shù)操作和器械對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，術(shù)中CD4+/CD8+不可避免的降低，提示較弱的免疫狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后1 d CD4+/CD8+均較本組術(shù)中升高(P<0.05)，且治療組高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明2 Hz/100 Hz電針頻率刺激對(duì)于增強(qiáng)患者免疫功能具有較好療效。

手術(shù)操作和創(chuàng)傷等刺激交感神經(jīng)興奮后引起機(jī)體大量分泌兒茶酚胺類(lèi)激素，刺激機(jī)體發(fā)生炎性反應(yīng)。TNF-α作為一類(lèi)由巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞及中性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，不僅可增強(qiáng)炎性反應(yīng)，也可刺激IL-6、IL-8等炎癥因子分泌[18-19]。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后1 d TNF-α、IL-6、IL-10含量均較本組術(shù)中升高(P<0.05)，但術(shù)后1 d治療組低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明結(jié)直腸癌根治術(shù)可引起患者炎癥，但2 Hz/100 Hz電針頻率刺激可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，減輕炎性反應(yīng)。

綜上所述，于術(shù)前1 d、術(shù)前30 min對(duì)老年結(jié)直腸癌根治術(shù)患者應(yīng)用電針治療，2 Hz/100 Hz電針頻率對(duì)于降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)、調(diào)節(jié)術(shù)后免疫功能及減輕炎性反應(yīng)有較好療效，有助于患者維持生命體征穩(wěn)定，促進(jìn)康復(fù)。