王 飛 高 珊 汪博毅

(湖北省武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科，湖北 武漢 430022)

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)好發(fā)于卒中后3個月內(nèi)，發(fā)病率較高，對患者遠(yuǎn)期康復(fù)及生活質(zhì)量造成不同程度的影響。該病主要表現(xiàn)為肢體運動功能障礙及肩手疼痛，采取及時有效的治療能預(yù)防患肢功能減退或殘疾。目前，臨床多采用肢體康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，但效果欠佳，起效緩慢[1]。近年來，中醫(yī)療法廣泛應(yīng)用于卒中患者相關(guān)并發(fā)癥的康復(fù)治療，針灸、中藥外敷等治療手段安全，無痛或少痛，無副作用，尤其頭針在卒中治療中應(yīng)用廣泛[2]。2017-08—2018-08，我們應(yīng)用頭針叢刺聯(lián)合中藥熏蒸治療卒中后SHS 30例，并與單純應(yīng)用頭針叢刺治療30例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科住院患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組30例，男18例，女12例；年齡50～80歲，平均(62.83±7.94)歲；卒中病程1～12個月，平均(5.25±1.06)個月；SHS病程1～3個月，平均(1.20±0.79)個月；單側(cè)13例，雙側(cè)17例；缺血性卒中22例，出血性卒中8例。對照組30例，男16例，女14例；年齡51～80歲，平均(63.26±8.23)歲；卒中病程1～11個月，平均(5.32±1.17)個月；SHS病程1～3個月，平均(1.18±0.83)個月；單側(cè)14例，雙側(cè)16例；缺血性卒中19例，出血性卒中11例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《實用內(nèi)科學(xué)》[3]中卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)和《神經(jīng)康復(fù)學(xué)》[4]中SHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]中中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合痰瘀阻絡(luò)型辨證標(biāo)準(zhǔn)，主癥：偏癱，意識昏蒙，言語不清或不語，偏身感覺異常，口舌斜；次癥：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟失調(diào)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次出現(xiàn)卒中；年齡40～75歲；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并器質(zhì)性功能損傷；由腦腫瘤、腦外傷等所致SHS者；伴頸椎病、肩關(guān)節(jié)周圍炎等疾病者；皮膚破損或過敏體質(zhì)者；凝血功能障礙者；嚴(yán)重精神異?；虼嬖谝庾R模糊者。

1.3 治療方法 2組均常規(guī)控制血壓、血糖、血脂，予腦保護(hù)劑及肢體功能鍛煉等。

1.3.1 對照組 予頭針叢刺。按照于氏頭針叢刺針法[6]，選取患者頭部頂區(qū)(從百會至前頂及其左右各33 mm或66 mm的平行線)、頂前區(qū)(從前頂至囟會及其左右各33 mm或66 mm的平行線)，常規(guī)消毒，采用毫針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格0.40 mm×50 mm)按照上述穴區(qū)，將針體與皮膚呈15 °斜刺入帽狀腱膜下，約深40 mm，并向前或向后透刺；針后捻轉(zhuǎn)，每針捻轉(zhuǎn)1 min，頻率為200次/min，并留針8 h；留針初時每隔30 min捻轉(zhuǎn)1次，重復(fù)2次，而后每隔2 h捻轉(zhuǎn)1次，直至出針。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥熏蒸。藥物組成：桑枝30 g，透骨草30 g，雞血藤25 g，獨活20 g，羌活20 g，桂枝20 g，防己20 g，延胡索15 g，紅花15 g，細(xì)辛10 g，制草烏10 g，制川烏10 g。日1劑，用紗布袋包裹藥物，加水浸泡30 min，倒入中藥熏蒸治療機(HYZ-IIIA型，河南翔宇醫(yī)療設(shè)備股份有限公司)煎鍋內(nèi)煎煮，暴露患肢，將患肢置于熏蒸槽上，集中于腫脹、疼痛部位進(jìn)行熏蒸，溫度40～45 ℃，以患者舒適為宜，每次30 min。

1.3.3 療程 2組均每日1次，每周6次，持續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①SHS嚴(yán)重程度采用SHS評估量表(SHSS)[7]，該量表包括感覺(0～5分)、自主神經(jīng)(0～3分)、運動(0～6分)3個方面，評分越高表示越嚴(yán)重。②患肢疼痛程度采用疼痛視覺模擬評分(VAS)[8]，記0～10分，10分表示劇痛，0分表示無痛。上肢功能評價采用上肢簡化Fugl-Meyer運動功能量表(FMA)評分[8]，記0～66分，評分越高表示上肢功能越好。③主要中醫(yī)證候評分參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]，包括肢體疼痛、半身不遂、手指腫脹、感覺減弱，記0～6分，評分越高表示證候越重。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：關(guān)節(jié)疼痛感解除，活動功能正常，水腫消失，無肌肉萎縮；顯效：關(guān)節(jié)疼痛感減輕，肢體活動輕度受限，水腫基本消失，肌肉萎縮不明顯；有效：關(guān)節(jié)疼痛感稍好轉(zhuǎn)，肢體活動明顯改善，但仍有水腫，肌肉萎縮不明顯；無效：關(guān)節(jié)疼痛感、活動功能及水腫癥狀未見改善，伴有肌肉萎縮加重[4]。以治愈+顯效+有效統(tǒng)計總有效。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表1。

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

表1 2組療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后SHSS評分比較 見表2。

表2 2組治療前后SHSS評分比較 分，

由表2可見，2組治療后SHSS感覺、自主神經(jīng)及運動評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后疼痛VAS、FMA評分比較 見表3。

表3 2組治療前后疼痛VAS、FMA評分比較 分，

由表3可見，2組治療后疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，F(xiàn)MA評分較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后疼痛VAS低于對照組(P<0.05)，F(xiàn)MA評分高于對照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后主要中醫(yī)證候評分比較 見表4。

表4 2組治療前后主要中醫(yī)證候評分比較 分，

由表4可見，2組治療后半身不遂、肢體疼痛、手指腫脹、感覺減弱評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

3 討論

卒中后SHS由多種因素引發(fā)，如周圍神經(jīng)損傷、神經(jīng)源性炎癥及中樞神經(jīng)系統(tǒng)變化等，其主要臨床表現(xiàn)為肩痛、手部腫脹疼痛、腕及肩關(guān)節(jié)活動受限等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)手部肌肉萎縮，患者上肢功能受到嚴(yán)重影響[10]。卒中患者肩關(guān)節(jié)處于半脫位狀態(tài)，且誤用綜合征、關(guān)節(jié)炎性粘連等，進(jìn)一步增加SHS發(fā)病風(fēng)險。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療卒中后SHS主要通過抗炎、鎮(zhèn)痛及神經(jīng)阻滯等方式緩解疾病癥狀。

中醫(yī)學(xué)將卒中后SHS歸為痹證范疇，《諸病源候論》指出“其狀半身不遂，肌肉偏枯，小而痛，言不變，智不亂是也”，《針灸甲乙經(jīng)》指出“肩肘中痛，難屈伸，手不可舉重，腕急”，對該病有類似描述[11]。卒中后SHS的中醫(yī)病因為卒中后機體氣血陰陽受損，長期臥床導(dǎo)致風(fēng)痰阻絡(luò)，氣血運行不暢，痹阻脈通，不通則痛，繼則引發(fā)患肢手部腫脹、關(guān)節(jié)疼痛及活動不利等癥狀。

頭針作為中醫(yī)針灸的一種類型，是選用腦的體表及其鄰近的腧穴或治療區(qū)治療和預(yù)防疾病的一種方法。研究顯示，頭針療法有良好的擴張腦血管、調(diào)節(jié)微循環(huán)狀態(tài)、強化中樞外周傳導(dǎo)功能、改善甲皺循環(huán)、調(diào)節(jié)生化代謝等作用，在治療腦部疾病引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥方面具有良好療效[12]。SHS為卒中后出現(xiàn)的臂、肘、指等處攣急、疼痛、水腫，“廢用之處，必有瘀阻”。頭針叢刺作為一種頭針療法，是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)神經(jīng)解剖理論為基礎(chǔ)建立起來的在頭部相應(yīng)治療區(qū)進(jìn)行“叢式”的針刺治療，并以間斷行針和長留針為特點，可通過改善血液流變、微循環(huán)等作用改善SHS癥狀。董靜等[13]研究顯示，于致順頭部腧穴分區(qū)法中頂區(qū)與人體運動、感覺功能密切相關(guān)，正常人手、足運動時均可于該區(qū)觀察到血流增加，刺激該局域?qū)Ω纳迫梭w肢體功能有一定作用；頂前區(qū)針對活動不受自主控制、運動障礙或肌張力反應(yīng)異常等，刺激該區(qū)域可調(diào)節(jié)交感神經(jīng)功能，對SHS患者皮膚溫度升高、水腫、汗出異常等癥狀有一定改善。

中藥熏蒸作為中醫(yī)主要治療手段，該法將藥效集中于局部，提高病變部位對藥物的吸收，提高藥物利用率[14]。卒中患者氣血運行受限，運行不暢，氣化和推動作用下降，易形成寒濕之邪。本研究所用中藥熏蒸方中草烏、羌活、川烏、獨活祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒，止痛，可有效改善風(fēng)寒濕痹，關(guān)節(jié)疼痛；桑枝、透骨草加強祛風(fēng)濕之效，桑枝還可利關(guān)節(jié)，行水氣，透骨草亦可活血，對改善卒中后SHS患者患肢氣血運行、消除風(fēng)寒濕痹有一定幫助；桂枝善發(fā)汗解肌，通脈溫經(jīng)；細(xì)辛祛寒，除風(fēng)，行水，開竅，可治風(fēng)寒、肩背及肢節(jié)痠痛；延胡索、雞血藤、紅花祛瘀活血，舒筋祛痛；防己止痛祛風(fēng)，消腫利水。諸藥合用，共奏祛風(fēng)除濕、活血溫經(jīng)、行氣通痹、舒筋緩急之功。有研究指出，中藥外治法主張中藥藥液經(jīng)皮膚黏膜吸收進(jìn)入體內(nèi)，能減輕肝臟首過效應(yīng)，減少毒副反應(yīng)[15]。熏蒸溫?zé)嵝?yīng)可提高局部組織表面溫度，舒張毛細(xì)血管，加速血液循環(huán)，藥物經(jīng)皮膚組織充分吸收后，能促進(jìn)局部免疫功能[16]。

SHSS是評估SHS的可靠、有效和敏感性較高的指標(biāo)，廣泛用于臨床，評分越高說明SHS病情程度越嚴(yán)重。VAS用于疼痛評估，在中國臨床使用較為廣泛，參與測試者無須填寫繁雜的調(diào)查表，只需看著一把“痛尺”，然后說出0～10之間的1個數(shù)字即可，簡便易行。FMA能更細(xì)化和全面地反映上肢各部分運動功能。本研究結(jié)果顯示，2組治療后SHSS各項評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)；2組治療后疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，F(xiàn)MA評分較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后疼痛VAS低于對照組(P<0.05)，F(xiàn)MA評分高于對照組(P<0.05)。治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，中醫(yī)證候評分低于對照組(P<0.05)。說明頭針叢刺聯(lián)合中藥熏蒸治療卒中后SHS，可有效緩解患者疼痛和臨床癥狀，改善上肢功能，為其遠(yuǎn)期康復(fù)效果與生活質(zhì)量提供良好基礎(chǔ)[17]，較單純頭針叢刺治療更具優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。