劉 新 杜元灝

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科，國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193；天津中醫(yī)藥大學(xué)2018級(jí)博士研究生，天津 301617)

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，是人體接觸變應(yīng)原后，經(jīng)機(jī)體免疫球蛋白E(IgE)介導(dǎo)，主要表現(xiàn)為鼻黏膜病變的一類變態(tài)反應(yīng)性疾病，主要臨床癥狀包括噴嚏、結(jié)膜發(fā)癢、鼻塞、鼻咽發(fā)癢[1]。近幾年，隨著大氣環(huán)境質(zhì)量下降及居民不健康的生活方式，AR全球患病率高達(dá)10%～25%，呈逐年上升趨勢(shì)，我國(guó)AR患病率為8.7%～24.1%[2]。由于AR病程較長(zhǎng)且病情易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者工作和生活質(zhì)量。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療尚無(wú)特效療法，主要應(yīng)用藥物及手術(shù)緩解臨床癥狀。針刺作為中醫(yī)傳統(tǒng)特色療法之一，治療AR歷史悠久，療效確切[3-4]。2018-11—2019-11，我們應(yīng)用溫陽(yáng)通竅針?lè)ㄖ委烝R 30例，并與氯雷他定片治療30例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科門(mén)診患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組30例，男16例，女14例；年齡最大65歲，最小18歲，平均(36.20±12.11)歲；病程0.6～28年，平均(8.15±6.09)年。對(duì)照組30例，男17例，女13例；年齡最大65歲，最小19歲，平均(39.23±11.67)歲；病程0.8～30年，平均(10.06±7.19)年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015年，天津)》[5]中AR的診斷標(biāo)準(zhǔn)，①癥狀：鼻塞、打噴嚏、鼻癢、清水樣涕4種癥狀存在2～4種，且每日癥狀累計(jì)或持續(xù)時(shí)間超過(guò)60 min，可并發(fā)相關(guān)眼部癥狀，如眼紅、眼癢、流淚等；②體征：有鼻黏膜水腫、蒼白及鼻腔水樣分泌物表現(xiàn)；③變應(yīng)原測(cè)定：1種或1種以上變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(SPT)或(和)血清IgE呈陽(yáng)性。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)耳鼻喉科臨床診療指南》[6]，①主要癥狀：鼻涕清稀量多，陣發(fā)性鼻癢，鼻塞，連續(xù)噴嚏，同時(shí)存在其他不適表現(xiàn)，如眼癢、失嗅等；②主要體征：鼻黏膜通常呈蒼白狀，小部分充血，鼻甲腫脹，發(fā)作時(shí)見(jiàn)大量清稀分泌物；③病程：起病迅速，每日癥狀持續(xù)或累計(jì)在60 min以上，間歇期無(wú)鼻塞與噴嚏現(xiàn)象，可伴哮喘、蕁麻疹等病癥；④誘因：多為觸及花粉、化學(xué)氣體、煙塵等致敏物質(zhì)，環(huán)境溫度變化也會(huì)誘發(fā)此?。虎萜渌罕欠置谖锿科瑱z查、鼻分泌物IgE檢查、血清IgE檢查、SPT等，可幫助明確診斷。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲；未參與其他臨床研究；本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，患者自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并其他鼻部疾病者，如鼻中隔中重度偏曲或鼻息肉形成等；2周內(nèi)曾患急性上呼吸道感染，或合并哮喘等發(fā)作性呼吸系統(tǒng)疾病或胸部X線攝片呈現(xiàn)炎性反應(yīng)狀態(tài)者；近1周內(nèi)曾應(yīng)用類固醇及抗阻胺制劑、抗生素、減充血?jiǎng)?作用于鼻、口、眼部位)等；1年內(nèi)曾規(guī)律使用激素或特定免疫干預(yù)；近2周曾進(jìn)行過(guò)本病的其他治療；哺乳期或妊娠期婦女，或準(zhǔn)備妊娠者；精神病患者；既往有本試驗(yàn)相關(guān)用藥及治療措施過(guò)敏或不良反應(yīng)史者。

1.2.5 剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn) 患者依從性差，或主動(dòng)要求退出本試驗(yàn)者；治療過(guò)程中私自接受其他治療或服用其他可能會(huì)影響療效評(píng)價(jià)的藥物；治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或突發(fā)其他疾病者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予溫陽(yáng)通竅針?lè)ㄖ委?。取單?cè)靈骨、大白穴，雙側(cè)足駟馬、迎香穴，配合董氏動(dòng)氣針?lè)?。穴位定位參照《?jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[7]、《董氏奇穴實(shí)用手冊(cè)》[8]。操作方法：囑患者仰臥位并放松，用75%酒精消毒施術(shù)部位，使用華佗牌一次性無(wú)菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格0.25 mm×40 mm)。靈骨、大白均為立掌取穴，緊貼第2掌骨進(jìn)針，針刺深度為40 mm，左右手交替取穴(即第1次左手取穴，第2次右手取穴)。足駟馬行直刺，針刺深度為3～5 mm。迎香向鼻中隔方向斜刺，針刺深度為15～20 mm。穴位得氣后如無(wú)不適感，囑患者緊閉口唇，用鼻子呼吸，配合鼻翼的起伏運(yùn)動(dòng)、呼吸頻率及鼻翼起伏幅度以患者能承受為度，中途勞累可稍作休息后繼續(xù)活動(dòng)，留針40 min后出針，隔日治療1次，共治療10次。

1.3.2 對(duì)照組 予氯雷他定片(西安楊森制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070030)10 mg，每日1次口服，連續(xù)服用20 d。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue score，VAS)法[9],對(duì)患者治療前后鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏4個(gè)臨床癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，將1條10 cm的直線劃分為10個(gè)格，從左至右分別標(biāo)注0～10分，每個(gè)小格按自左向右的順序代表患者受疾病困擾程度逐漸遞增，0分為毫無(wú)困擾，10分為困擾最重。讓患者在直線上標(biāo)注，評(píng)分越高表示癥狀越嚴(yán)重。②應(yīng)用鼻結(jié)膜炎相關(guān)生活質(zhì)量問(wèn)卷(RQLQ)[10]，對(duì)患者的日?；顒?dòng)(包含3個(gè)分項(xiàng))、睡眠情況(包含3個(gè)分項(xiàng))、鼻部癥狀(包含4個(gè)分項(xiàng))、眼部癥狀(包含4個(gè)分項(xiàng))、非鼻/眼癥狀(包含6個(gè)分項(xiàng))、實(shí)際問(wèn)題(包含3個(gè)分項(xiàng))、情感狀態(tài)(包含4個(gè)分項(xiàng))7個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)分項(xiàng)評(píng)分均為7個(gè)等級(jí)，0分為沒(méi)有困擾，6分為極度困擾，評(píng)分越高表示癥狀越嚴(yán)重。③采集患者肘靜脈血3 mL，常規(guī)離心處理，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定IgE水平。④治療后隨訪3個(gè)月，觀察2組復(fù)發(fā)情況，以臨床癥狀較治療后明顯加重為復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期療效。⑤記錄治療期內(nèi)患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用VAS評(píng)價(jià)臨床療效，以(治療前VAS-治療后VAS)/治療前VAS×100%為評(píng)價(jià)指數(shù)。顯效：評(píng)價(jià)指數(shù)≥66%；有效：評(píng)價(jià)指數(shù)為26%～65%；無(wú)效：評(píng)價(jià)指數(shù)≤25%[5]。顯效+有效=總有效。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見(jiàn)，2組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組療效相當(dāng)。

2.2 2組治療前后鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏VAS比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏VAS比較 分，

由表2可見(jiàn)，2組治療后鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.3 2組治療前后RQLQ評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

由表3可見(jiàn)，2組治療后RQLQ各項(xiàng)評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

表3 2組治療前后RQLQ評(píng)分比較 分，

2.4 2組治療前后血清IgE水平比較 治療組30例，治療前血清IgE水平(210.07±34.99) U/mL，治療后(100.40±7.37) U/mL；對(duì)照組30例，治療前血清IgE水平(208.37±34.29) U/mL，治療后(128.23±21.57) U/mL。2組治療后血清IgE水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.5 2組復(fù)發(fā)率比較 治療組30例，復(fù)發(fā)6例(20.0%)；對(duì)照組30例，復(fù)發(fā)14例(46.7%)。2組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組遠(yuǎn)期療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.6 2組不良反應(yīng)比較 2組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

AR的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，很多因素被證實(shí)與其發(fā)病具有相關(guān)性,如神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制、體液調(diào)節(jié)機(jī)制、輔助性T細(xì)胞1(Th1)/Th2失衡等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段主要以藥物治療為主，第2代抗阻胺類藥是治療AR的一線用藥，故本研究選氯雷他定片作為對(duì)照組用藥。

AR屬中醫(yī)學(xué)鼻鼽范疇。鼻為肺之外竅，臨床多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為AR是由于肺衛(wèi)陽(yáng)氣不足，肺之宣肅能力下降，鼻竅不通而發(fā)病。明·戴思恭在《秘傳證治要訣及類方》指出“清涕者，腦冷肺寒所致”，《素問(wèn)·宣明五氣》中也提到“五臟所惡，……肺……惡寒”，《外臺(tái)秘要》也曾描述“肺臟為風(fēng)冷所乘，則鼻氣不和，津液壅塞”。因此，治療AR宜溫肺陽(yáng)，通鼻竅，消病癥，正如清·唐容川在《血證論》中所說(shuō)“肺陽(yáng)布護(hù)，陰翳自消，一切寒怯虛悸之癥自除”。臨床選用溫陽(yáng)通竅針?lè)ǎ远掀嫜ㄡ樂(lè)ê蛡鹘y(tǒng)十四經(jīng)穴相結(jié)合。

董氏奇穴針?lè)ㄊ嵌安t(yī)師的祖?zhèn)麽樉慕^學(xué)，經(jīng)數(shù)十代人的研習(xí)傳承，經(jīng)診無(wú)數(shù)，積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)，以取穴少、用穴精、配伍考究、臨床功效顯著為特點(diǎn)。靈骨、大白為董氏溫陽(yáng)補(bǔ)氣第一要穴組合，臨床主治肺功能不足所致疾病，又因兩穴分布于手陽(yáng)明大腸經(jīng)，陽(yáng)明經(jīng)又為多氣多血之經(jīng)，且循行過(guò)鼻，根據(jù)肺與大腸相表里、表里經(jīng)脈共主病的理論[11]，靈骨、大白可快速溫補(bǔ)肺衛(wèi)陽(yáng)氣，治療鼻病。同時(shí)靈骨、大白合用是董氏“倒馬”針?lè)ǖ捏w現(xiàn)，所謂“倒馬”針?lè)丛谥髦窝ㄎ桓浇⊥?jīng)的穴位，一般在主治穴位的兩側(cè)各取一穴，共三穴形成倒馬針，可加強(qiáng)針刺效應(yīng)，擴(kuò)大針刺治療面積[12]。足駟馬本身就是“倒馬”穴組，由三穴組成。同時(shí)董景昌醫(yī)師對(duì)每個(gè)穴位都有解剖相關(guān)的詳細(xì)記載，賦予“某某神經(jīng)”“某某分支神經(jīng)”或“某某副神經(jīng)”等名稱，雖不能明確判斷當(dāng)時(shí)其所定義的解剖理論由來(lái)，但根據(jù)這一理論指導(dǎo)臨床治療，屢奏奇效。足駟馬解剖記載為肺之總神經(jīng)，主治肺經(jīng)諸證，針刺手法為淺刺，即“以皮治皮”，符合《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》中“經(jīng)絡(luò)支節(jié)，各生虛實(shí)，其病所居，隨而調(diào)之……病在肉，調(diào)之分肉；病在筋,調(diào)之筋……”的原則。《靈樞·官針》亦云“凡刺有九，以應(yīng)九變……七曰毛刺，毛刺者，刺浮痹皮膚也”“凡刺有五，以應(yīng)五臟。一曰半刺，半刺者，淺內(nèi)而疾發(fā)針……取皮氣，此肺之應(yīng)也”。肺在體合皮，因此淺刺足駟馬可起到調(diào)肺治鼻作用。迎香有通利鼻竅作用,為治療鼻炎常用穴，《針灸甲乙經(jīng)》云“鼻鼽不利，窒洞氣塞……迎香主之”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，針刺迎香可減少炎癥因子釋放，抑制炎癥介質(zhì)對(duì)鼻黏膜的浸潤(rùn)，從而減輕鼻黏膜炎性反應(yīng)[13]。選用迎香也體現(xiàn)了董氏的“牽引”針?lè)?，“牽引”針?lè)闯Ｒ?guī)取穴后，在循行經(jīng)過(guò)患處的經(jīng)絡(luò)遠(yuǎn)端或患處附近再取一穴，可起到引經(jīng)氣直達(dá)病所、加強(qiáng)常規(guī)穴位溫陽(yáng)通竅的作用[14]。留針過(guò)程中囑患者進(jìn)行加深呼吸及鼻翼起伏運(yùn)動(dòng)，體現(xiàn)了董氏的“動(dòng)氣”針?lè)?，即在針刺過(guò)程中活動(dòng)患處，類似于傳統(tǒng)針灸的“運(yùn)動(dòng)針灸”，可加強(qiáng)針刺穴位與患處之間的聯(lián)系，疏導(dǎo)經(jīng)氣，平衡氣血，進(jìn)而加強(qiáng)針刺對(duì)患處的治療作用[15]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，將運(yùn)動(dòng)與針刺相結(jié)合，可加快機(jī)體新陳代謝，促進(jìn)內(nèi)源性活性物質(zhì)的合成和分解及細(xì)胞的異化和同化，有助于保證神經(jīng)興奮與抑制、肌肉緊張與松弛，以及呼吸的協(xié)調(diào)性，還有利于機(jī)體系統(tǒng)發(fā)揮調(diào)節(jié)作用[16]。諸穴合用，并將董氏“牽”“馬”“動(dòng)”聯(lián)合應(yīng)用，可快速緩解患者不適癥狀，有“廉、簡(jiǎn)、便、驗(yàn)”優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后鼻塞、鼻癢、流涕及噴嚏VAS、RQLQ各項(xiàng)評(píng)分和血清IgE水平均較治療前降低，說(shuō)明2種治療方法均有效，但治療組均低于對(duì)照組，說(shuō)明溫陽(yáng)通竅針?lè)ǖ呐R床療效更佳。2組臨床總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明溫陽(yáng)通竅針?lè)商娲壤姿ㄆ委烝R，避免因服用藥物可能帶來(lái)的乏力、頭痛、嗜睡、口干、胃腸道不適等副作用。治療后隨訪發(fā)現(xiàn)，治療組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明溫陽(yáng)通竅針?lè)ㄟh(yuǎn)期療效優(yōu)于氯雷他定片，療效更加持久。

綜上所述，溫陽(yáng)通竅針?lè)ㄖ委烝R選穴精簡(jiǎn)，安全綠色，療效顯著，可作為臨床治療AR的優(yōu)選方案。