周 洋，陳婷研，美麗巴努·玉素甫

0引言

白內(nèi)障是由于老化、遺傳、免疫與代謝異常、輻射、外傷等多種因素引起的晶狀體代謝紊亂，進而蛋白質(zhì)變性發(fā)生混濁，光線無法投射在視網(wǎng)膜上，出現(xiàn)視物模糊、怕光，看物體顏色呈現(xiàn)黃色或較暗等臨床表現(xiàn)，好發(fā)于40歲以上人群[1]。流行病學調(diào)查顯示，我國白內(nèi)障患者以每年40～120萬例的數(shù)目累計增加，已成為世界上首位致盲因素，給人們生活及工作帶來嚴重影響[2]。隨著人們經(jīng)濟水平及文化水平的提高，以及白內(nèi)障超聲乳化術的發(fā)展、人工晶狀體材料的改進，白內(nèi)障比以往更加受到老年人及其子女的重視，白內(nèi)障手術開始由單純的復明手術向屈光手術不斷轉(zhuǎn)變，而在手術過程中角膜的光學質(zhì)量直接影響全眼的光學質(zhì)量，因此角膜問題便更加受到手術醫(yī)生的重視[3]。角膜屈光力非精準地測量是導致術后屈光誤差的主要原因，使得患者術后視力恢復不滿意。角膜散光是眼睛的一種屈光不正常見表現(xiàn)，包括角膜前表面散光和角膜后表面散光[4]。目前臨床有學者認為角膜后表面屈光力和后表面散光對角膜總屈光力、總散光影響較小，可以忽略不計[5]。Pentacam是一種新型的非接觸的眼前節(jié)分析診斷系統(tǒng)，其測量角膜前后表面的精準度較高、范圍較廣泛，尤其是對于角膜后表面數(shù)據(jù)及全角膜屈光力[6]，因此本研究基于Pentacam系統(tǒng)評估白內(nèi)障手術角膜后表面屈光力及角膜后表面散光的動態(tài)變化。

1對象和方法

1.1對象選取2019-01/2020-01在我院眼科收治的年齡相關性白內(nèi)障患者96例116眼為研究對象，所有患者均行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術，其中男37例43眼，女59例73眼，年齡40～87(平均65.04±8.54)歲，行雙眼手術者17例，行單眼手術者82例。納入標準：(1)所有患者均診斷為單純性年齡相關性白內(nèi)障；(2)可配合Pentacam眼前節(jié)分析儀檢測者；(3)臨床相關檢查資料完整；(4)患者及家屬均知情同意參與本研究。排除標準：(1)合并角膜疾病及影響角膜散光的疾病；(2)角膜散光>1.00D者；(3)合并角膜移植、角膜屈光手術、青光眼手術等眼外傷和角膜手術史者；(4)眼底病變者；(5)可引起角膜屈光力改變和對術后視力提高有影響的眼病者；(6)角膜接觸鏡配戴者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準進行。

1.2方法所有患者均在入院后行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術，術前1d進行常規(guī)眼科檢查，常規(guī)左氧氟沙星滴眼液點雙眼，每日4次；手術過程：患者入手術室后使用丙美卡因進行表面麻醉，顳側(cè)角膜緣處做一個3.2～3.4mm寬的隧道狀切口，對患者的眼部前房內(nèi)注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊。平衡鹽溶液對患者囊膜-皮質(zhì)-核給予水分離，超聲乳化將晶狀體核乳化吸除，抽吸患者眼部所殘留的皮質(zhì)，對晶狀體后囊進行拋光處理，將單焦點折疊式人工晶狀體植入囊袋內(nèi)，調(diào)整人工晶狀體的位置，用平衡鹽溶液水密主切口。術后1wk，1、3mo進行隨訪行Pentacam檢查。

Pentacam眼前節(jié)分析儀檢查：散瞳后，由同一位熟練醫(yī)師在暗室中用Pentacam眼前段分析系統(tǒng)對96例患者116眼進行檢查，受試者取端坐位，測量架標志線與受檢者眼裂平行，將下頜置于下頜托架上，調(diào)整儀器高度使受檢者額頭頂住額托，囑患者睜大眼睛并用受檢眼注釋Pentacam旋轉(zhuǎn)軸中心上的固視目標，檢查者移動手柄使屏幕上的紅點與患者的角膜頂點重疊，Pentacam自動瞄準，選擇Pentacam檢查質(zhì)量為OK的結(jié)果，連續(xù)測量3次，取平均值。獲取角膜前表面屈光力、后表面屈光力、總屈光力的平坦子午線屈光力、陡峭子午線屈光力、平均屈光力(平坦值、陡峭值、平均值)；角膜前表面散光、后表面散光、總散光等參數(shù)值。

2結(jié)果

2.1白內(nèi)障患者手術前后角膜前表面屈光力變化術前及術后各時間點角膜前表面屈光力(平坦值、陡峭值、平均值)比較，差異均有統(tǒng)計學意義(F=6.53、3.78、5.13，均P<0.05)；術后1wk角膜前表面平坦值較術前變小(P<

0.01)，術后3mo趨于穩(wěn)定。術后1wk角膜前表面陡峭值較術前變小(P<0.01)，術后1mo趨于穩(wěn)定。術后1wk角膜前表面平均值較術前變小(P<0.01)，術后3mo趨于穩(wěn)定。提示白內(nèi)障手術導致的角膜前表面屈光力變化主要發(fā)生在術后1mo內(nèi)，角膜明顯變平，后逐漸升高，至3mo穩(wěn)定，見表1。

表1 白內(nèi)障患者手術前后角膜前表面屈光力變化

2.2白內(nèi)障患者手術前后角膜后表面屈光力變化術前及術后各時間點角膜后表面屈光力(平坦值、陡峭值、平均值)絕對值比較，差異均有統(tǒng)計學意義(F=112.32、49.34、30.83，均P<0.001)；術后1wk角膜后表面平坦值絕對值較術前增大(P<0.01)、陡峭值較術前增大(P<0.01)、平均值較術前增大(P<0.01)，均在術后3mo趨于穩(wěn)定，提示角膜后表面屈光力變化主要發(fā)生在術后3mo內(nèi)，角膜明顯變陡，后逐漸下降至術后3mo穩(wěn)定，見表2。

表2 白內(nèi)障患者手術前后角膜后表面屈光力變化

2.3白內(nèi)障患者手術前后角膜總屈光力術前及術后各時間點角膜總屈光力(平坦值、陡峭值、平均值)比較，差異均有統(tǒng)計學意義(F=5.40、5.53、3.27，均P<0.05)；術后1wk角膜總屈光力平坦值、陡峭值、平均值均較術前增大(P<0.01)，均在術后3mo趨于穩(wěn)定。提示術后1wk角膜總屈光力達到最高水平，逐漸降低至術后3mo穩(wěn)定，見表3。

表3 白內(nèi)障患者手術前后角膜總屈光力

2.4白內(nèi)障患者手術前后角膜散光變化術前及術后各時間點角膜前表面散光、后表面散光、總散光比較，差異均有統(tǒng)計學意義(F=7.08、33.72、22.09，均P<0.05)；術后

1wk角膜前表面散光、后表面散光、總散光均較術前增大(P<0.01)，均在術后3mo趨于穩(wěn)定。提示術后1wk角膜散光達到最高水平，逐漸降低至術后3mo穩(wěn)定，見表4。

表4 白內(nèi)障患者手術前后角膜散光變化

2.5角膜前后表面屈光力與總屈光力相關性分析Spearman相關性分析結(jié)果顯示，角膜前表面屈光力與角膜總屈光力呈顯著正相關，提示隨著角膜前表面屈光力的增大，角膜總屈光力也隨之增大；角膜后表面屈光力與角膜總屈光力呈顯著負相關，與其絕對值呈顯著正相關，提示隨著角膜后表面屈光力絕對值的增大，角膜總屈光力也隨之增大，見表5。

表5 角膜前后表面屈光力與總屈光力相關性分析

2.6角膜前后表面散光與總散光相關性分析Spearman相關性分析結(jié)果顯示，角膜總散光術前，術后1wk，3mo與角膜前表面散光相對應時期均呈明顯正相關(P<0.01)，與角膜后表面散光相關性較小，提示角膜后表面散光對總散光影響較小，但白內(nèi)障術后仍不可忽視，見表6。

表6 角膜前后表面散光與總散光相關性分析

3討論

年齡相關性白內(nèi)障是老年人視力下降的主要原因，主要是由于晶狀體蛋白變性、混濁引起的，發(fā)病過程較長，如不及時治療視力會逐漸減退，甚至導致失明[7]。手術治療是臨床上治療年齡相關性白內(nèi)障的主要手段，超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術具有切口小、手術時間短等優(yōu)點，可明顯減少年齡相關性白內(nèi)障患者角膜水腫、后囊破裂等相關并發(fā)癥的發(fā)生[8-9]。在手術過程中角膜光學性能對提高屈光白內(nèi)障手術后視覺質(zhì)量具有重要意義。Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)是用于Scheimpflug光學原理進行斷層掃描，使用Pentacam系統(tǒng)對患者術前進行詳細的角膜疾病篩查、晶狀體密度測量等，經(jīng)過軟件系統(tǒng)分析，獲得真正的360°角膜、虹膜、前房和晶狀體的三維Scheimpflug圖像，并傳送給計算機獲得清晰的眼前節(jié)圖像和相關值，同時具有三維立體動態(tài)重現(xiàn)功能，可以幫助我們更好地了解患者的術前情況，改善白內(nèi)障患者術后視覺質(zhì)量[10-11]。目前超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術已成為治療白內(nèi)障的理想手術方式，但現(xiàn)行的角膜屈光度計在術后測量角膜屈光度的準確性不高，導致白內(nèi)障手術中人工晶狀體度數(shù)的計算出現(xiàn)偏差[12-13]。國外有學者使用Pentacam系統(tǒng)測量角膜凈屈光力圖、角膜前表面散光圖的參數(shù)，發(fā)現(xiàn)其測量值與IOL Master測量參數(shù)較接近[14]。散瞳是眼科白內(nèi)障手術前重要的準備工作，在獲取晶狀體混濁信息時，需要根據(jù)瞳孔的大小而定，放大后的瞳孔可以獲得更詳細的數(shù)據(jù)。此外白內(nèi)障摘除尤其是超聲乳化術，術中要求瞳孔直徑維持在8mm左右，若散大不理想則造成瞳孔括約肌撕裂、虹膜損傷等并發(fā)癥[15]，因此，白內(nèi)障患者可在擴大瞳孔后進行檢查，以確定白內(nèi)障的分期和分類。

本研究對行超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術的白內(nèi)障患者術前及術后角膜屈光力變化進行分析發(fā)現(xiàn)，術后1wk角膜前表面屈光力(平坦值、陡峭值、平均值)均較術前變小，在術后1、3mo逐漸趨于術前水平，提示短時間內(nèi)角膜透明隧道切口對中央角膜起到松解作用，導致術后1mo內(nèi)角膜明顯變平，術后3mo逐漸升高至穩(wěn)定。術后1wk角膜后表面屈光力、總屈光力(平坦值、陡峭值、平均值)較術前增大，均在術后3mo趨于穩(wěn)定。角膜前表面屈光力與角膜總屈光力呈顯著正相關，角膜后表面屈光力與角膜總屈光力呈顯著負相關，與其絕對值呈顯著正相關。上述結(jié)果說明，角膜隧道狀切口對中央角膜起到松解作用，對平坦值影響最大；術中角膜隧道狀切口對后表面中央?yún)^(qū)影響較大，與角膜總屈光力均表現(xiàn)為術后1wk增大，術后3mo逐漸穩(wěn)定。有學者研究發(fā)現(xiàn)，透明角膜切口白內(nèi)障術后7、15、30d角膜屈光度明顯高于術后1、3d，術后7d屈光度達到最高，且維持穩(wěn)定，術后7、15、30d屈光度比較無差異，與本研究上述研究結(jié)果相似[16]。本研究還發(fā)現(xiàn)，術后1wk角膜前表面散光、后表面散光、總散光較術前增大，后逐漸降低至術后3mo穩(wěn)定，說明角膜隧道狀切口導致角膜前后表面散光及總散光在術后1wk增加明顯，Spearman相關性分析結(jié)果顯示，角膜總散光術前，術后1wk，3mo與角膜前表面散光相對應時期均呈明顯正相關(P<0.01)，與角膜后表面散光相關性較小，提示角膜后表面散光對總散光影響較小，但白內(nèi)障術后仍不可忽視。有學者對我國白內(nèi)障患者角膜散光的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，65.45%的白內(nèi)障患者術前角膜散光大于1.0D，因此，在進行白內(nèi)障手術以確保更好的術后視力時，需要進行散光矯正[17]。還有研究發(fā)現(xiàn)在白內(nèi)障術后7、15、30d角膜散光明顯低于術后1、3d，術后1d角膜散光最高，術后30d仍高于術前[18]。本次研究與之不同的是未將術后1d散光值納入研究，且散光最高發(fā)生于術后1wk，并在3mo逐漸穩(wěn)定。

綜上所述，白內(nèi)障手術導致的角膜后表面屈光力及角膜后表面散光變化發(fā)生在術后3mo內(nèi)，Pentacam眼前節(jié)分析系統(tǒng)可準確評估術前及術后角膜前后表面屈光力及散光的動態(tài)變化，具有很大的臨床價值。