高血壓早期腎損害腎虛血瘀證與血清中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白水平相關(guān)性研究——附50例臨床資料

包 偉 黃曉佳 顧 寧

（南京市中醫(yī)院，江蘇南京210022）

腎損害是高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，根據(jù)國(guó)內(nèi)外的流行病學(xué)顯示，高血壓已經(jīng)成為繼腎小球腎炎、糖尿病之后，又一導(dǎo)致終末期腎?。‥SRD）的重要病因[1]，中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）是1993年被發(fā)現(xiàn)的能與中性粒細(xì)胞明膠酶相結(jié)合的一種分泌蛋白，近幾年研究發(fā)現(xiàn)可作為一種新的腎損傷標(biāo)志物[2]。有學(xué)者提出腎虛血瘀是高血壓早期腎損害的基本病機(jī)[3]。本項(xiàng)研究通過(guò)觀(guān)察分析高血壓早期腎損害腎虛血瘀證與血清NGAL水平的相關(guān)性，為高血壓早期腎損害的中醫(yī)辨證提供一定客觀(guān)化依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象100例高血壓早期腎損害患者均來(lái)自于2017年3月至2017年12月間在南京市中醫(yī)院心血管科、腎內(nèi)科住院及門(mén)診就診病人，按照就診先后順序納入中醫(yī)腎虛血瘀證患者50例、非腎虛血瘀證患者50例。所有患者都知情同意，自愿參加本研究。腎虛血瘀證組中男29例，女21例；年齡56～91歲，平均年齡（72.06±13.27）歲；平均病程（25.09±14.13）年；入組時(shí)平均收縮壓（140.14±16.48）mmHg、平均舒 張 壓（82.48±9.89）mmHg。非 腎 虛 血 瘀 證組中男29例，女21例；年齡56～91歲，平均年齡（70.90±12.59）歲；平均病程（23.37±12.54）年；入組時(shí)平均收縮壓（143.68±12.50）mmHg、平均舒張壓（82.16±9.19）mmHg；中醫(yī)證候分布：肝火亢盛證12例（男4例，女8例）、陰陽(yáng)兩虛證14例（男9例，女5例）、陰虛陽(yáng)亢證11例（男8例，女3例）、痰濕壅盛證13例（男8例，女5例）。2組患者性別、年齡、病程、入組時(shí)血壓水平等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第14版及有關(guān)文獻(xiàn)資料，高血壓早期腎損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）有原發(fā)性高血壓5年以上病史；（2）尿微量白蛋白增高，尿α-1微球蛋白增高，尿β2 微球蛋白增高或尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）增高，或血清胱抑素C（CysC）增高；（3）少量紅細(xì)胞尿，偶見(jiàn)管型；（4）微量尿蛋白/尿肌酐比值（ACR）增加；（5）排除各種原發(fā)性腎臟疾病及其他繼發(fā)性腎臟疾病。診斷條件（1）、（5）項(xiàng)必備，（2）、（3）、（4）項(xiàng)至少具備1項(xiàng)。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照2002 年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[4]，同時(shí)根據(jù)對(duì)高血壓早期腎損害病因的認(rèn)識(shí)，將本病分為腎虛血瘀、肝火亢盛、陰虛陽(yáng)亢、痰濕壅盛、陰陽(yáng)兩虛5 型。本研究制訂腎虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)：主癥（頭暈、頭痛、腰酸膝軟、夜尿多），次癥（失眠、健忘、耳鳴、面色晦黯、肌膚甲錯(cuò)、舌黯、脈細(xì)澀）。具備眩暈、頭痛主癥之一和腰酸膝軟、夜尿多主癥之一，次癥具備至少2 項(xiàng)，同時(shí)參考舌脈，即可診斷。非腎虛血瘀證指排除腎虛血瘀證之外的4 種證型。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)繼發(fā)性高血壓患者；惡性高血壓患者；入院時(shí)已規(guī)律透析患者；伴有嚴(yán)重精神類(lèi)疾病、嚴(yán)重心力衰竭及嚴(yán)重消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病和惡性腫瘤、感染性疾病等的患者。

2 研究方法

2.1 生化指標(biāo)檢測(cè)所有納入研究的100例病人血液標(biāo)本均為空腹靜脈血，由南京市中醫(yī)院檢驗(yàn)科統(tǒng)一檢測(cè)視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）、胱抑素C（CysC）、肌酐（Scr），計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR），eGFR采用MDRDC公式：eGFR=175×（Scr）-1.234×（年齡）-0.179×0.79（如女性）。

2.2 尿蛋白檢測(cè)所有納入研究的100例患者留取第1次晨尿。采用免疫速率散射比濁法檢測(cè)尿微量白蛋白（mALB）、尿β2微球蛋白（β2-MG）、尿α1微球蛋白（α1-MG）。

2.3 血清NGAL檢測(cè)所有納入研究的100例患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下取肘靜脈血5 mL，離心5 min，取上層清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)完成。試劑來(lái)源：上海西唐生物科技有限公司。操作由同一人完成。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，血清NGAL指標(biāo)小于126 ng/mL為正常參考值[5]。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法全部數(shù)據(jù)使用Microsoft Excel表建立相關(guān)信息數(shù)據(jù)庫(kù)，導(dǎo)入SPSS 21.0版統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)結(jié)果以（±s）表示，2組間比較符合正態(tài)性者采用 t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)性者采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的總體率或構(gòu)成比的分布，采用卡方檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用線(xiàn)性相關(guān)及回歸分析。P＞0.05、P＜0.05、P＜0.01分別表示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義、有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義、有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。0＜r＜1，表示正相關(guān)；-1＜r＜0，表示負(fù)相關(guān)。

3 研究結(jié)果

3.1 血清NGAL與血RBP、血CysC指標(biāo)相關(guān)性分析血清NGAL指標(biāo)與血RBP呈正相關(guān)（r=0.208，P=0.038），與血CysC呈正相關(guān)（r=0.585，P＜0.001）見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 血清NGAL指標(biāo)與血RBP相關(guān)性

圖2 血清NGAL指標(biāo)與血CysC相關(guān)性

3.2 血清NGAL與血Scr、血eGFR指標(biāo)相關(guān)性分析血清NGAL指標(biāo)與血Scr呈正相關(guān)（r=0.343，P＜0.001），與eGFR呈負(fù)相關(guān)（r=-0.389，P＜0.001），見(jiàn)圖3、圖4。

圖3 血清NGAL水平與血Scr相關(guān)性

圖4 血清NGAL水平與eGFR相關(guān)性

3.3 2組患者eGFR、血RBP、血CysC、血清NGAL指標(biāo)比較經(jīng)檢驗(yàn)，2組患者eGFR、血RBP、血CysC比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），腎虛血瘀證組患者血清NGAL指標(biāo)高于非腎虛血瘀證組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 腎虛血瘀證組與非腎虛血瘀證組患者eGFR、血RBP、血CysC、血清NGAL指標(biāo)比較（±s）

表1 腎虛血瘀證組與非腎虛血瘀證組患者eGFR、血RBP、血CysC、血清NGAL指標(biāo)比較（±s）

注：與腎虛血瘀證組比較，*P＜0.05。

指標(biāo) 腎虛血瘀證組（n=50）非腎虛血瘀證組（n=50） P值血清NGAL/（ng/mL） 173.44±73.90 139.56±48.35* 0.025血RBP/（mg/L） 37.20±12.00 36.24±12.18 0.694血CysC/（mg/L） 1.36±0.46 1.26±0.36 0.248 eGFR/[ mL/（min·1.73 m2）] 101.16±31.57 97.89±22.76 0.377

3.4 2組患者尿蛋白指標(biāo)比較經(jīng)檢驗(yàn)，2組患者尿mALB、尿β2-MG、尿α1-MG指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 腎虛血瘀證組與非腎虛血瘀證組患者尿mALB、尿β2-MG、尿α1-MG指標(biāo)比較 單位：例（%）

4 討論

高血壓可歸屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”等范疇，出現(xiàn)腎損害者屬“尿濁”“水腫”“淋證”乃至“虛勞”等范疇。腎虛，是高血壓發(fā)病的基礎(chǔ)，《內(nèi)經(jīng)》云“腎病多虛證”，“腎為先天之本，主藏精生髓，髓聚而充腦”；《醫(yī)學(xué)從眾錄·眩暈》云“究之腎為肝之母，腎主藏精，精虛則腦?？斩^重”。故《內(nèi)經(jīng)》以腎虛及髓海不足立論。高血壓合并腎損害，多因病程遷延，或肝氣失疏、氣滯血瘀、阻于腎絡(luò)，或陽(yáng)亢化火、灼傷腎絡(luò)，或腎陰不足、腎絡(luò)失養(yǎng)，以上病因最終均致絡(luò)脈瘀阻，正如《葉氏醫(yī)案存真》云：“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉。”腎虛血瘀是高血壓早期腎損害發(fā)生發(fā)展的重要中醫(yī)病機(jī)之一。

流行病學(xué)顯示高血壓已成為當(dāng)前導(dǎo)致ESRD的重要疾病，由原發(fā)性高血壓導(dǎo)致的腎臟損害多存在數(shù)年的高血壓病史，當(dāng)高血壓患者診斷為高血壓腎損害時(shí)，往往已超過(guò)了早期階段，或腎損害已難以逆轉(zhuǎn)，出現(xiàn)了腎功能衰退。因此，研究能夠正確檢測(cè)早期腎損害的理化指標(biāo)對(duì)于防止或延緩腎損害具有重要意義。隨著對(duì)高血壓腎損害研究的不斷深入，高血壓腎損害的檢測(cè)指標(biāo)已從早期的反映腎功能減退的指標(biāo)發(fā)展到反映腎小管濃縮功能和腎小球?yàn)V過(guò)功能的指標(biāo)[6]。

用菊粉檢測(cè)的GFR是評(píng)價(jià)腎臟功能的常用指標(biāo)，能較好地反映腎功能，但因其操作復(fù)雜，價(jià)格昂貴，臨床不易推廣。本次研究中2組患者eGFR都在正常范圍，表明eGFR對(duì)早期腎損害敏感性較低，不能及時(shí)反映腎損害。視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）是由肝臟合成的低分子蛋白，把維生素A轉(zhuǎn)運(yùn)至視網(wǎng)膜，然后由腎小球?yàn)V過(guò)，在腎小管被重新吸收，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)功能受損，RBP便會(huì)蓄積在血液中[7]。CysC作為一種小分子蛋白，產(chǎn)生恒定，可自由通過(guò)濾過(guò)膜，是反映GFR的重要標(biāo)志物[8]，本研究觀(guān)察2組患者血CysC均值都超過(guò)正常值，說(shuō)明CysC是高血壓早期腎損害的敏感標(biāo)志物。但RBP、CysC 2 組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示這些早期腎損害檢測(cè)指標(biāo)與中醫(yī)腎虛血瘀證是否具有一定相關(guān)性有待進(jìn)一步的探索研究。尿mALB是反映腎小球?yàn)V過(guò)功能損傷的標(biāo)志物，尿β2-MG、尿α1-MG主要反映腎小管的損傷，且尿α1-MG更穩(wěn)定[9]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為尿中微量蛋白是人體精微物質(zhì)的流出，多與脾腎兩虛有關(guān)，本研究發(fā)現(xiàn)2組患者均有一定量的尿蛋白流出，但2組間無(wú)明顯差異，需進(jìn)一步研究。NGAL是中性粒細(xì)胞中的一種特殊顆粒組分，主要由腎小管髓袢升支粗段和集合管分泌。在生理狀態(tài)下，腎小管上皮細(xì)胞少量分泌NGAL與含鐵細(xì)胞結(jié)合，作用于基質(zhì)細(xì)胞及早期原始上皮，促進(jìn)細(xì)胞增殖、腎臟發(fā)育。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)高血壓患者腎臟發(fā)生缺血性改變，腎小管重吸收功能受損，腎小管上皮細(xì)胞分泌大量NGAL，血NGAL、尿NGAL即會(huì)升高[10]。高血壓早期腎損害具有一定可逆性，早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療能一定程度延緩其進(jìn)展，但高血壓早期腎損害患者往往無(wú)特異性臨床癥狀，易錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。因此，控制高血壓原發(fā)病、尋找良好的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)高血壓患者的腎臟功能，對(duì)逆轉(zhuǎn)腎損害具有深遠(yuǎn)意義。另有研究表明，NGAL水平的升高要快于血肌酐水平，其較其他指標(biāo)（如β2-微球蛋白、N-乙酰-P-D-葡萄糖苷酶等）更早出現(xiàn)異常增高，在腎功能損傷診斷中有較高的敏感度[11]，故可作為早期腎損害的診斷指標(biāo)，因此NGAL作為高血壓早期腎損害標(biāo)志物具有一定研究依據(jù)及重要意義。

本研究中2 組患者血清NGAL水平均高于正常參考值，且腎虛血瘀證組患者血清NGAL水平高于非腎虛血瘀證組患者，提示腎虛血瘀證高血壓患者早期腎損害時(shí)血清NGAL檢測(cè)指標(biāo)更為敏感，血清NGAL水平與腎虛血瘀證可能具有更明顯的相關(guān)性。高血壓早期腎損害的臨床表現(xiàn)為夜尿增多和低滲透壓尿，與中醫(yī)學(xué)固攝失司、腎絡(luò)失養(yǎng)、絡(luò)脈瘀阻一致。研究表明，高血壓導(dǎo)致腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變是腎損害的主要發(fā)病機(jī)制，長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)發(fā)生缺血性改變的病理表現(xiàn)為腎小動(dòng)脈的肌內(nèi)膜肥厚和細(xì)小動(dòng)脈的玻璃樣變[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)患者血清NGAL指標(biāo)與血RBP及血CysC指標(biāo)呈正相關(guān)，證實(shí)血清NGAL作為高血壓早期腎損害的檢測(cè)指標(biāo)具有一定臨床依據(jù)。文獻(xiàn)報(bào)道在急性腎損傷發(fā)展過(guò)程中，血清NGAL水平變化與血Scr的變化趨勢(shì)高度一致[13]，提示血清NGAL水平能反映急性腎損傷（AKI）患者的病情動(dòng)態(tài)變化，可作為評(píng)價(jià)腎功能的有效指標(biāo)。本研究分析了在腎臟慢性缺血性改變中血清NGAL與血Scr、eGFR的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)高血壓早期腎損害患者血清NGAL水平與血Scr呈正相關(guān)，與eGFR呈負(fù)相關(guān)，提示將血清NGAL作為病程中腎功能受損的監(jiān)測(cè)及參考指標(biāo)具有一定的臨床意義。

綜上所述，高血壓早期腎損害患者血清NGAL指標(biāo)是早期腎損害的敏感指標(biāo)之一，能較好地反映患者腎功能的狀態(tài)，與既往查閱的文獻(xiàn)報(bào)道相一致；血清NGAL水平與中醫(yī)腎虛血瘀證之間可能存在一定的相關(guān)性，值得進(jìn)一步行多中心、大樣本的研究探索。