邱志勇 楊必林 劉武 廖仕芬

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)屬于泌尿外科常見手術(shù)方式,近些年該術(shù)式已成為腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的首選方案,由于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)微創(chuàng)、恢復(fù)快速且療效確切,已成為當(dāng)前復(fù)雜性結(jié)石、上尿路結(jié)石的首選治療術(shù)式［1］。常規(guī)狀況下,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后會(huì)留置腎造瘺管,便于術(shù)后腎造瘺通道的尿液引流及止血,但療效不夠確切,還會(huì)增加患者疼痛、活動(dòng)受限等。隨著臨床技術(shù)的日趨成熟,無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)將成為日后的發(fā)展趨勢(shì)［2］。無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是由傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)演變而來的,在上尿路結(jié)石中可在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的最后階段選擇性地不放置造瘺管,用雙J管或輸尿管導(dǎo)管引流,避免腎造瘺管增加通道感染、術(shù)后出血、疼痛等并發(fā)癥［3］。對(duì)此,本研究對(duì)患者應(yīng)用無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療,以求在不增加并發(fā)癥幾率的同時(shí)提升療效,促進(jìn)臨床康復(fù),現(xiàn)進(jìn)行如下探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月～2020年10月本院收治的上尿路結(jié)石患者105例,依據(jù)手術(shù)方式的不同分為研究組(53例)與對(duì)照組(52例)。對(duì)照組中男31例,女21例；年齡27～54歲,平均年齡(41.3±4.8)歲；29例腎結(jié)石,23例輸尿管上段結(jié)石；結(jié)石直徑15～28 mm,平均直徑(20.3±2.8)mm。研究組中男33例,女20例；年齡26～56歲,平均年齡(41.4±5.2)歲；27例腎結(jié)石,26例輸尿管上段結(jié)石；結(jié)石直徑16～29 mm,平均直徑(20.7±2.8)mm。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。此次研究者及家屬均悉知且簽字同意,同時(shí)通過了本院倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法 術(shù)前對(duì)腎功能檢測(cè),對(duì)腎功能不全者行穿刺引流,腎功能復(fù)常后手術(shù)［4］。若存在感染,先行腎造瘺引流并對(duì)引流液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),給予抗感染治療,1～2 d后復(fù)查尿常規(guī),感染控制后進(jìn)行手術(shù)［5］。

1.2.1 研究組 采用無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療,方法：給予連續(xù)硬膜外麻醉,選取俯臥位,將F5輸尿管導(dǎo)管植入患側(cè)輸尿管,逆行注水制造人工腎積液,墊高腹部形成腰背部張力,彩超下選腋后與肩胛線區(qū)11或12肋間作穿刺點(diǎn),穿刺至腎盞后,見尿液流出表示穿刺成功。斑馬導(dǎo)絲導(dǎo)入腎集合系統(tǒng),并建立取石通道并沖洗,借助C臂機(jī)及彩超監(jiān)視,創(chuàng)建工作通道,并將腎鏡置入至輸尿管上段、腎盞、腎盂,用塑料套鞘套住結(jié)石,用氣壓彈道碎石機(jī)或鈥激光進(jìn)行碎石,并將碎石用高壓灌注泵水流沖出或石鉗夾取出,結(jié)合B超探查結(jié)石清除狀況,無殘留、無出血后在輸尿管內(nèi)留置一根雙J管,拔除工作鞘,不放置腎造瘺管,切口不進(jìn)行特殊處理,紗布直接覆蓋并加壓粘貼,觀察血尿情況及有無漏尿,術(shù)后2 d行B超檢查［6-8］。

1.2.2 對(duì)照組 采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療,手術(shù)方法同研究組,患者在清石結(jié)束后,予以B超及C臂X線檢查,確保不存在結(jié)石殘留后,留置F6雙J管及腎造瘺管,其余同研究組［9,10］。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 對(duì)比兩組治療效果 顯效：經(jīng)治療,患者上尿路結(jié)石取凈,無殘留,無大出血,無臨床患病癥狀；有效：結(jié)石基本取凈,無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn),患病癥狀明顯改善；無效：存在結(jié)石殘留,嚴(yán)重并發(fā)癥,患病癥狀無明顯改善。治療總有效率=顯效率+有效率。

1.3.2 對(duì)比兩組患者臨床指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者治療中的手術(shù)操作耗時(shí)(置鏡至縫合皮膚)、術(shù)中出血量、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后3 h疼痛度,疼痛度通過視覺模擬評(píng)分法(VAS)法測(cè)評(píng),把標(biāo)記刻度的紙條讓患者依據(jù)自身疼痛感受度進(jìn)自行標(biāo)記(1分1級(jí),0～10分代表無痛至最痛)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比 研究組手術(shù)操作耗時(shí)、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組,術(shù)中出血量少于對(duì)照組,術(shù)后疼痛評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組治療效果對(duì)比 研究組治療總有效率90.6%高于對(duì)照組的75.0%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比()

表1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比()

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP<0.05

表2 兩組治療效果對(duì)比［n(%),%］

3 討論

伴隨腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,多數(shù)需開放術(shù)治療的上尿路結(jié)石可通過經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療,術(shù)后需要常規(guī)留置腎造瘺管7 d來對(duì)尿液引流,預(yù)防尿囊腫及尿外滲,并借助其進(jìn)行壓迫止血,或作為再次經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的手術(shù)通道［11］。此外,腎造瘺管留置還可以對(duì)腎臟尿液引流,促使術(shù)后感染率下降。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出現(xiàn)感染主要因毒素、細(xì)菌入侵到血液及形成術(shù)后腎周膿腫所致,術(shù)后感染的發(fā)生幾率跟手術(shù)時(shí)間、術(shù)前尿路感染、圍術(shù)期出血量等存在相關(guān)性。此外有研究指出,術(shù)后感染跟術(shù)中沖洗液頻率存在相關(guān)性［12］。但多數(shù)患者在帶腎造瘺管期間會(huì)出現(xiàn)腰部疼痛、尿液外滲等,不但生活不便,還會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。無管化概念由國(guó)外學(xué)者在1984年提出,但在1986年相關(guān)報(bào)道顯示,2例無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后,1例患者出現(xiàn)術(shù)后出血,另1例出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā),加之多數(shù)學(xué)者認(rèn)為無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)存在較大風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致無管化取石術(shù)的發(fā)展受制［13］。近些來,伴隨泌尿外科技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)療器械的更新,該技術(shù)被重新應(yīng)用于臨床,且其能減輕腎臟損傷、術(shù)后疼痛,還可促進(jìn)臨床康復(fù),受到臨床重視。

本研究發(fā)現(xiàn),研究組手術(shù)操作耗時(shí)、術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組,術(shù)中出血量于少對(duì)照組,術(shù)后疼痛評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明不留置腎造瘺管可有效減輕術(shù)后疼痛,縮短住院時(shí)間。且大量國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為,對(duì)具備手術(shù)指征的患者實(shí)施無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療,具有較高的安全性,不易引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。且本研究發(fā)現(xiàn),研究組治療總有效率90.6%高于對(duì)照組的75.0%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明了無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對(duì)提升臨床療效的積極作用。分析發(fā)現(xiàn),該術(shù)式存在以下優(yōu)勢(shì)：①該術(shù)式屬于微創(chuàng)手術(shù),手術(shù)瘢痕小,美觀度高；②手術(shù)通道不與外界接觸,降低了手術(shù)感染化膿幾率,不存在腎造瘺管異物誘發(fā)的無菌性炎癥；③減輕術(shù)后疼痛,利于患者舒適度的提升；④不存在術(shù)后腎造瘺管的牽拉感,患者行動(dòng)方便；⑤縮短住院時(shí)間,醫(yī)療費(fèi)用更節(jié)省；⑥明顯減少尿漏,無需另外拔除腎造瘺管,避免尿液外滲,且無需填塞紗條或更換敷料［14］。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的主要并發(fā)癥為腎臟出血,在穿刺通道的選擇方面,經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)多選腎臟背側(cè)后組腎盞為穿刺點(diǎn),因此處屬于相對(duì)無血管區(qū)域。借助B超引導(dǎo),調(diào)至目標(biāo)腎盞顯露,順沿腎乳頭方向進(jìn)行穿刺。穿刺時(shí),要嚴(yán)格遵循“寧淺勿深”原則,通過導(dǎo)絲引導(dǎo),依次建立通道,避免腎盞損傷加重。選擇最佳穿刺點(diǎn),才能有效減少通道擴(kuò)張及穿刺過程中的出血量,實(shí)現(xiàn)無管化。在退鏡前,先留置導(dǎo)絲觀察穿刺通道的出血狀況,必要可予以電凝止血。針對(duì)無管化通道出血另外一種處理方法是應(yīng)用可吸收材料進(jìn)行封閉劑封堵壓迫止血。無活動(dòng)性出血是無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)實(shí)施的必要條件,此外作者認(rèn)為,選取最佳穿刺點(diǎn),并給予精確的通道擴(kuò)張技術(shù),結(jié)合術(shù)中熟練應(yīng)用鏡體及工作通道擺動(dòng)技術(shù),極為關(guān)鍵［15］。

綜上所述,對(duì)上尿路結(jié)石患者應(yīng)用無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療,可提升臨床療效,改善臨床指標(biāo),促進(jìn)臨床康復(fù),值得借鑒。