劉彩玲

摘要：手術(shù)是治療食管癌最為直接有效的手段，可直接切除病灶，積極控制病情。但由于患者的全身因素、手術(shù)醫(yī)師吻合技術(shù)、手術(shù)原因、吻合區(qū)局部條件、術(shù)后處理不當、精神心理因素等多因素的影響，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險較大，故需做好積極的護理。目前臨床上針對食管癌術(shù)后吻合口瘺的護理主要包括切口引流、營養(yǎng)支持、疼痛管理、心理護理、中西醫(yī)結(jié)合護理、加速康復(fù)外科護理等多個方面，可滿足患者多方面的需求，降低護理風(fēng)險，從而減少吻合口瘺的發(fā)生。但目前關(guān)于上述護理單獨應(yīng)用直接降低術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率的報道還較少，多采取的為多種措施相結(jié)合的方式，且缺乏對相關(guān)作用機制的研究，故在今后的工作中還需進行更深入的研究。本文就近些年相關(guān)的護理展開綜述，為臨床實踐提供參考。

關(guān)鍵詞：吻合口瘺;心理護理;營養(yǎng)支持;食管癌;護理

【中圖分類號】R473.73 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）04-301-02

我國是食管癌發(fā)病大國，據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計，我國東部及中東地區(qū)是食管癌的高發(fā)地區(qū)，發(fā)病率高達105.17/10萬;以鱗癌常見，約占90%以上[1]。目前在食管癌的治療上主要是結(jié)合臨床分期選擇合適的治療手段，其中手術(shù)能夠有效切除病灶，抑制病灶的擴散與轉(zhuǎn)移，延長患者的生存期;但手術(shù)存在一定的創(chuàng)傷性，術(shù)后可發(fā)生并發(fā)癥，其中以吻合口瘺較為常見，在我國的發(fā)生率約為1.0%～3.0%，不僅會延長患者的住院時間，還會增加病死率，同時增加肺炎、深靜脈血栓、心律失常等發(fā)生的風(fēng)險[2]。因此，需加強對吻合口瘺的護理，以促進術(shù)后康復(fù)，提升患者的生存質(zhì)量。本文就此展開綜述，為降低吻合口瘺發(fā)生率提供參考。

1 吻合口瘺發(fā)生的原因

周希碧[3]等指出，食管癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的原因較為復(fù)雜，常見的包括：①全身因素，即合并糖尿病、腎功能不全、慢性肝病等基礎(chǔ)疾病，或全身營養(yǎng)狀態(tài)差，可導(dǎo)致吻合口組織愈合延遲;②手術(shù)醫(yī)師吻合技術(shù)，即手術(shù)吻合及機械吻合所用的手法、時間均不同，可對吻合口月后造成影響;③手術(shù)原因，即手術(shù)過長、術(shù)中低血壓會增加吻合口瘺風(fēng)險;④吻合區(qū)局部條件，即術(shù)后胃腸減壓不暢可增加胸腔負壓，而導(dǎo)致吻合口出膨脹或裂隙增大，進而引發(fā)吻合口瘺;⑤術(shù)后處理不當，即術(shù)后引流不暢、飲食不當（進食過早、量過多、速度過快等）可牽拉吻合口;⑥精神心理因素，即過分擔(dān)憂病情及術(shù)后康復(fù)，導(dǎo)致機體免疫受到抑制，增加吻合口瘺風(fēng)險。

2 吻合口瘺的護理

2.1 切口引流護理

汪林寶[4]等通過影響因素分析發(fā)現(xiàn)，吻合口瘺的發(fā)生與術(shù)后前3d平均胃液引流量呈顯著相關(guān)性，即隨著引流量的減少，吻合口瘺發(fā)生率逐漸增加，分析原因在于：隨著胃液引流量的增加，殘胃的血供恢復(fù)良好，胃壁的損傷小，故術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險降低。因此，術(shù)后護理中應(yīng)加強對胃液引流情況的監(jiān)測及記錄，保持引流的固定、通暢，避免胃潴留導(dǎo)致張力增加而引發(fā)吻合口瘺。在術(shù)后引流護理中，需密切監(jiān)測患者的體溫、引流量的量、顏色、性狀及切口情況，若患者出現(xiàn)體溫超過39℃，且不易控制;引流量增加、色渾濁;吻合口出現(xiàn)紅腫熱痛，有時可觸及波動感或氣體，提示吻合口瘺的可能性較大[5]。

2.2 營養(yǎng)支持護理

患者術(shù)前的營養(yǎng)狀態(tài)直接影響手術(shù)的耐受性及臨床結(jié)局，故術(shù)前需加強對患者的營養(yǎng)護理以改善其全身狀況。程明錦[6]等提倡在術(shù)前應(yīng)用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS 2002）對患者的營養(yǎng)狀態(tài)進行評估，RS 2002評分≥3分提示存在營養(yǎng)不良風(fēng)險及對術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生影響。目前臨床上的營養(yǎng)支持方式主要包括腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）及腸外營養(yǎng)（PN）兩種，既往認為PN能夠降低反流誤吸、腸梗阻發(fā)生率，但術(shù)后高應(yīng)激狀態(tài)可分泌大量的胃酸及胃泌素，最終誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍，同時發(fā)生腸道菌群失調(diào)、腸黏膜萎縮的風(fēng)險高;EN符合人體進食的生理特點，能夠中和高應(yīng)激狀態(tài)下的胃酸，保持胃黏膜，同時維持腸道菌群的穩(wěn)定，促進胃腸黏膜的修復(fù)，防止外界病原體的侵襲，顯著改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。但PN仍是消化道手術(shù)不可缺少的營養(yǎng)支持途徑，故目前臨床上多采取的為EN、PN相結(jié)合的營養(yǎng)支持方案[7]：術(shù)后第1d予PN護理，術(shù)后第2～3d進行十二指腸或空腸注入溫鹽水，50mL/次，總量≤500mL/d;術(shù)后第4d可進食牛奶、雞湯、魚湯等流質(zhì)食物，溫度控制在38℃，速度維持60～80滴/min。在PN護理中，由于營養(yǎng)液的刺激性較大，多采取的為中心靜脈途徑，并記錄患者24h的出入量。

2.3 術(shù)后疼痛管理

目前尚缺乏直接證據(jù)表明術(shù)后疼痛與吻合口瘺存在相關(guān)性，但加強術(shù)后疼痛管理也是臨床護理中的重點內(nèi)容。許慶珍[8]等實施規(guī)范化疼痛護理管理，即加強對護理的疼痛專業(yè)培訓(xùn)、加強對患者及其家屬疼痛的知識宣教、疼痛的評估與記錄、術(shù)后個性化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛，可有效降低患者的疼痛評分及鎮(zhèn)痛藥物副作用發(fā)生率。歐玉鳳[9]等提倡多學(xué)科協(xié)作疼痛管理，即由臨床醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士共同組成疼痛管理團隊并協(xié)作完成疼痛管理，其中護士主要負責(zé)疼痛評估、記錄、對患者進行鎮(zhèn)痛方式指導(dǎo)、發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師;麻醉醫(yī)師主要負責(zé)留置止痛泵、止痛方式選擇、拔除鎮(zhèn)痛泵;臨床醫(yī)師主要負責(zé)監(jiān)測鎮(zhèn)痛效果、調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，能夠降低患者的疼痛評分，減少自控鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)。

2.4 心理護理

李文[10]等強調(diào)心理護理的重要性，指出心理護理首先需對患者的心理情況進行評估，并結(jié)合患者的心理特點實施連續(xù)、系統(tǒng)的心理護理，穩(wěn)定患者的情緒，糾正其錯誤認知，幫助患者建立正確、樂觀的態(tài)度面對疾病與治療。該研究中的心理護理主要包括治療前、中、后三個階段，治療前的重點在于知識宣教及心理支持，治療中的重點在于結(jié)合患者負面情緒的原因進行合理的疏導(dǎo)，常見的方式包括聽音樂、看書、冥想等;治療后的重點在于加強飲食、自我護理、自我病情監(jiān)測等方面的指導(dǎo)，強調(diào)及時復(fù)診，結(jié)果顯示能夠提升患者的積極應(yīng)對方式及生活質(zhì)量。

2.5 中西醫(yī)結(jié)合護理

中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢在于能夠?qū)⑽覈鴤鹘y(tǒng)醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的特點相結(jié)合，從健康教育、飲食護理、消化道護理等多個方面進行干預(yù)，將辯證施膳、穴位注射、敷臍療法等多種中醫(yī)特色技術(shù)應(yīng)用其中，可標本兼治，顯著改善患者的不良情緒及生活質(zhì)量[11]。但目前關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合護理應(yīng)用于吻合口瘺的報道還較少，故還需做進一步的研究。

2.6 加速康復(fù)外科（ERAS）護理

ERAS理念最初在胃腸外科得到應(yīng)用，主要是通過優(yōu)化麻醉、手術(shù)、護理等環(huán)節(jié)，降低手術(shù)的應(yīng)激，達到減少并發(fā)癥、促進術(shù)后康復(fù)的目的，后逐漸在臨床婦科、骨科、腫瘤外科等多個領(lǐng)域得到開展[12]。ERAS護理主要是通過優(yōu)化護理程度，提升患者的舒適度，減輕其對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，有效規(guī)避護理過程中的風(fēng)險，達到減少吻合率瘺、切口感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生的目的。

3 小結(jié)

針對術(shù)后吻合口瘺的護理，臨床上多采取的是多種護理措施相結(jié)合的護理方案，并強調(diào)護理計劃的針對性、個性化，最大程度降低患者的創(chuàng)傷應(yīng)激，降低并發(fā)癥形成風(fēng)險。在相關(guān)的護理中，主要是通過針對吻合口瘺發(fā)生的原因進行護理，通過切口引流護理保持有效胃腸減壓;通過營養(yǎng)支持護理為機體提供充足的營養(yǎng)，改善其全身狀況;通過疼痛管理降低患者的疼痛，避免對切口愈合的影響;通過心理護理消除患者的不良情緒，并提升其信心;通過中西醫(yī)結(jié)合護理加強對患者全方位的管理;通過ERAS護理促進患者的術(shù)后快速康復(fù)。但目前主要是通過觀察吻合口瘺的發(fā)生率進行護理效果的評價，具體的作用機制尚未完全明確，故尚需做進一步的研究。

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