肌肉骨骼超聲對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎患者外周附著點(diǎn)病變的診斷價(jià)值

黃嫻倩，彭勇，耿保慶，干敏芝，朱夢(mèng)雅，應(yīng)穎，陳勇

肌肉骨骼超聲費(fèi)用低廉、操作簡(jiǎn)單，不僅能較好地顯示關(guān)節(jié)及周?chē)浗M織的病理改變，而且能觀察到軟骨、骨表面及肌腱的細(xì)微改變。在眾多的參與骨代謝的細(xì)胞因子中，白介素17（IL-17）及核轉(zhuǎn)錄因子-B配體受體激動(dòng)劑（RANKL）被認(rèn)為是骨侵蝕的重要因子。IL-17參與多種炎癥性疾病的致病過(guò)程，包括強(qiáng)直性脊柱炎（AS）、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）等[1]。有研究表明IL-17可促進(jìn)成骨細(xì)胞分泌RANKL，從而促進(jìn)破骨細(xì)胞細(xì)胞形成及骨侵蝕[2]。RANKL主要生物學(xué)活性為促進(jìn)破骨細(xì)胞及其前體細(xì)胞的分化、成熟和活化，阻止破骨細(xì)胞凋亡，其是炎性關(guān)節(jié)疾病骨質(zhì)破壞過(guò)程中的最重要的因素[3-4]。腫瘤壞死因子-（TNF-）是AS炎癥和骨破壞過(guò)程中最早產(chǎn)生的細(xì)胞因子之一。本研究通過(guò)肌肉骨骼超聲觀察AS患者外周附著點(diǎn)的影像，同時(shí)分析IL-17、RANKL、TNF-在AS中的表達(dá)，及與超聲評(píng)估附著病變的關(guān)系，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2018年11月中國(guó)科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院風(fēng)濕科收治的AS患者40例，均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）1984年修訂的紐約AS診斷標(biāo)準(zhǔn)，BathAS病情活動(dòng)指數(shù)（BASDAI評(píng)分）≥4分，3個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行生物制劑、關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑治療，并排除感染、腫瘤及其他自身免疫性疾病。其中男16例，女24例；年齡14～78歲，平均（44.5±18.8）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 超聲評(píng)估AS患者外周關(guān)節(jié)附著點(diǎn)采用意大利百盛MyLabTMOne超聲診斷儀，線陣探頭，由1位經(jīng)過(guò)肌肉骨骼超聲正規(guī)培訓(xùn)的風(fēng)濕科醫(yī)師進(jìn)行超聲檢查。檢查部位參照臨床常見(jiàn)的外周附著點(diǎn)炎部位和格拉斯超聲附著點(diǎn)評(píng)分（GUESS）系統(tǒng)設(shè)定，包括跖底筋膜止點(diǎn)、跟腱止點(diǎn)、股四頭肌肌腱止點(diǎn)、股骨和脛骨內(nèi)外髁韌帶附著點(diǎn)（股骨端內(nèi)外側(cè)韌帶和脛骨端內(nèi)外側(cè)韌帶附著點(diǎn)）、髕韌帶起點(diǎn)和止點(diǎn)共9個(gè)附著點(diǎn)。檢查跖底筋膜及跟腱止點(diǎn)時(shí)，患者取俯臥位，雙足屈曲90°懸空置于床邊緣；檢查股四頭肌肌腱止點(diǎn)、股骨和脛骨內(nèi)外髁韌帶附著點(diǎn)、髕韌帶起點(diǎn)和止點(diǎn)時(shí)，患者取仰臥位或坐位，膝關(guān)節(jié)屈曲30°、下肢伸展。對(duì)跖底筋膜止點(diǎn)、跟腱止點(diǎn)、股四頭肌肌腱止點(diǎn)、髕韌帶起點(diǎn)和止點(diǎn)采用GUESS進(jìn)行判讀，主要記錄附著點(diǎn)積液、骨侵蝕、骨贅及韌帶厚度改變等情況。每個(gè)部位都分別進(jìn)行縱向和橫向掃查，然后采用能量多普勒（PD）觀察所有受檢附著點(diǎn)處血流分布情況。

1.3 血清IL-17、RANKL及TNF-水平檢測(cè)收集研究對(duì)象清晨空腹靜脈血，以3 000 r/min離心5 min，取上清液分裝至試管后立即放入－80℃冰箱保存?zhèn)錅y(cè)。嚴(yán)格按照IL-17、RANKL及TNFELISA試劑盒（上海橋杜生物科技有限公司）說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法檢測(cè)血清IL-17、RANKL及TNF-水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查AS患者外周附著點(diǎn)病變情況檢查附著點(diǎn)720個(gè)，其中有275（38.2%）個(gè)附著點(diǎn)檢出病變。GUESS評(píng)分4（1～10）分。

2.2 病變部位分析患者下肢附著點(diǎn)以骨侵蝕（36.3%）為常見(jiàn)病變，其次為骨贅（15.4%），滑囊炎（14.3%），肌腱增厚（13.3%），關(guān)節(jié)腔積液（11.4%），PD信號(hào)（10.1%）。見(jiàn)表1。

表1 AS患者附著點(diǎn)異常表現(xiàn) 例（%）

2.3 AS患者血清IL-17、RANKL及TNF-水平與超聲評(píng)估外周關(guān)節(jié)炎附著點(diǎn)病變指標(biāo)相關(guān)性分析AS患者血清IL-17及RANKL與骨侵蝕附著點(diǎn)個(gè)數(shù)及附著點(diǎn)炎個(gè)數(shù)均呈正相關(guān)（均P＜0.05），血清IL-17與積液附著點(diǎn)個(gè)數(shù)呈正相關(guān)（P＜0.05）。血清TNF-水平與超聲評(píng)估外周關(guān)節(jié)炎附著點(diǎn)病變指標(biāo)均無(wú)相關(guān)性（均P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 AS患者血清IL-17、RANKL及TNF-水平與超聲評(píng)估附著點(diǎn)病變的相關(guān)性

3 討論

AS的基本病理改變是附著點(diǎn)炎，是指肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等附著于骨的部位發(fā)生炎癥、纖維化進(jìn)一步導(dǎo)致骨化。AS患者附著點(diǎn)病變臨床表現(xiàn)特異性低，肌肉骨骼超聲與MRI一樣在觀察附著點(diǎn)肌腱結(jié)構(gòu)、滑囊炎及骨侵蝕較敏感，但超聲發(fā)現(xiàn)疾病早期附著點(diǎn)鈣化卻優(yōu)于MRI[5-6]。本研究顯示AS患者外周關(guān)節(jié)病變包括肌腱增厚、關(guān)節(jié)腔積液、骨侵蝕、骨贅及血流信號(hào)可被超聲掃查到。本研究還發(fā)現(xiàn)AS患者附著點(diǎn)病變?nèi)菀桌奂暗牟课话ǜ?、股四頭肌肌腱止點(diǎn)、股骨和脛骨內(nèi)外髁韌帶附著點(diǎn)及髕腱止點(diǎn)。

目前研究發(fā)現(xiàn)IL-17、RANKL及TNF-在AS的骨破壞病理過(guò)程發(fā)揮重要作用。IL-17水平升高導(dǎo)致骨丟失的主要機(jī)制是由于IL-17直接作用或促進(jìn)基質(zhì)細(xì)胞表達(dá)RANKL和巨噬細(xì)胞集落刺激因子（M-CSF），從而刺激破骨細(xì)胞形成。有研究表明在炎癥關(guān)節(jié)炎模型中，IL-17缺乏的小鼠表現(xiàn)出較少的關(guān)節(jié)炎癥，IL-17受體不足的小鼠也表現(xiàn)處滑膜中促炎細(xì)胞因子產(chǎn)生減少，從而防止軟骨破壞[7]。但I(xiàn)L-17在AS新骨形成中確切作用目前仍尚不清楚。有研究認(rèn)為IL-17通過(guò)增強(qiáng)局部間充干細(xì)胞群的成骨細(xì)胞分化來(lái)促進(jìn)成骨作用，后續(xù)通過(guò)激活與成骨相關(guān)的JAK2/STAT3信號(hào)通路激活成骨[8]。本研究顯示AS患者血清IL-17水平與超聲評(píng)估存在附著點(diǎn)骨侵蝕個(gè)數(shù)及附著點(diǎn)炎個(gè)數(shù)均正相關(guān)。RANKL是造成炎性關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞最重要的影響因素。趙偉等[4]研究表明RANKL與局部的骨質(zhì)侵蝕相關(guān)。Mori等[9]認(rèn)為RANKL-RANK系統(tǒng)在自身免疫性關(guān)節(jié)炎局部骨侵蝕中發(fā)揮著重要作用。本研究發(fā)現(xiàn)AS患者血清RANKL與超聲評(píng)估附著點(diǎn)骨侵蝕個(gè)數(shù)及附著點(diǎn)炎個(gè)數(shù)均呈正相關(guān)，這提示肌肉骨骼超聲可以反映附著點(diǎn)病變的炎癥及骨侵蝕情況。破骨細(xì)胞前體細(xì)胞可以被TNF-可直接或間接刺激，從而促進(jìn)破骨細(xì)胞形成。本研究發(fā)現(xiàn)血清TNF-水平與GUESS評(píng)分、超聲評(píng)估存在關(guān)節(jié)積液附著點(diǎn)個(gè)數(shù)、存在骨侵蝕附著點(diǎn)個(gè)數(shù)、存在骨贅附著點(diǎn)個(gè)數(shù)、能量多普勒信號(hào)、附著點(diǎn)炎個(gè)數(shù)無(wú)相關(guān)性，這可能是由于TNF-并非直接導(dǎo)致AS骨破壞，而是間接與其他細(xì)胞因子如IL-17及RANKL等相互作用，而參與AS骨破壞的病理過(guò)程。

綜上所述，超聲能在一定程度上反映AS附著點(diǎn)病變的程度，可為AS的附著點(diǎn)炎癥的診斷及病情評(píng)估提供依據(jù)。