王一清，邢靜，沈剛，黃海生，張玉秀

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠（CSP）是指有過剖宮產(chǎn)史的育齡期女性再次妊娠時(shí)，受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕處而形成的一種異位妊娠類型。由于CSP患者子宮瘢痕肌層較為薄弱，易隨妊娠周期延長出現(xiàn)子宮破裂，而爆發(fā)大出血的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅患者生命，因此盡早準(zhǔn)確鑒別診斷CSP病情，并通過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采取有效的治療策略，對(duì)降低患者生殖健康風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后至關(guān)重要[1]。本研究探討腔內(nèi)探頭經(jīng)腹超聲檢測用于CSP診斷的臨床價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年10月至2019年10月于浙江省新安國際醫(yī)院就診并終止妊娠的128例CSP患者，均行經(jīng)腹超聲檢測、經(jīng)陰道超聲檢測和腔內(nèi)探頭經(jīng)腹超聲檢測。年齡25～37歲，平均（28.2±3.4）歲；剖宮產(chǎn)1次101例，2次23例，3次4例；距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～9年，平均（4.18±0.73）年；停經(jīng)31～82 d，平均（48.35±9.27）d。伴陰道不規(guī)則出血癥狀69例，下腹疼痛癥狀37例，無明顯臨床癥狀45例。本研究方案的制定符合《世界赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；（2）于終止妊娠后進(jìn)行組織病理診斷；（3）自愿選擇終止妊娠并同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有生殖道其他結(jié)構(gòu)性畸形者；（2生殖道腫瘤疾病者；（3）患有嚴(yán)重精神障礙性疾病，無法配合完成研究者。

1.3 方法使用PHILIPS EPIQ 5型彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)所有患者分別進(jìn)行經(jīng)腹超聲檢測、經(jīng)陰道超聲檢測和腔內(nèi)探頭經(jīng)腹超聲檢測。經(jīng)腹部超聲檢查使用腹部C5-1凸陣探頭，充盈膀胱，經(jīng)腹掃查；經(jīng)陰道超聲檢查使用腔內(nèi)C10-3v探頭，排空膀胱，取截石位，將無菌安全套套于超聲探頭上，置入陰道內(nèi)進(jìn)行掃查；腔內(nèi)探頭經(jīng)腹超聲檢測使用腔內(nèi)C10-3v探頭，手持腔內(nèi)探頭，放置于孕婦的下腹部恥骨聯(lián)合上方掃查。3種檢查方法均需掃描子宮、盆腔及雙側(cè)附件區(qū)域，觀察宮頸及宮腔結(jié)構(gòu)情況，明確孕囊位置及大小、孕囊與子宮瘢痕組織解剖關(guān)系，測量子宮瘢痕肌層厚度，平行測量3次取平均值，探查并記錄滋養(yǎng)層血流信號(hào)。根據(jù)超聲檢測信號(hào)及圖像特征對(duì)患者進(jìn)行CSP分型[3]。瘢痕處宮腔內(nèi)孕囊型：可見孕囊附著于子宮瘢痕處，但部分孕囊組織位于子宮瘢痕上方的宮腔下段內(nèi)，突向?qū)m腔內(nèi)部。瘢痕處肌層內(nèi)孕囊型：子宮瘢痕處可見完整孕囊，孕囊種植于子宮前壁瘢痕肌層內(nèi)。包塊型：可見子宮瘢痕處膨大，子宮前壁下段現(xiàn)不均勻等-低回聲，與肌層分界難以分辨，其內(nèi)未見孕囊樣回聲。

1.4 觀察指標(biāo)比較不同超聲檢測方法對(duì)于不同類型CSP的分型診斷符合率差異，觀察不同超聲檢測方法對(duì)于CSP患者子宮瘢痕肌層厚度顯示及滋養(yǎng)層血流信號(hào)顯示情況差異，并以終止妊娠術(shù)中測量的子宮瘢痕肌層厚度結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)不同超聲檢測方法對(duì)于子宮瘢痕肌層厚度測量結(jié)果的符合率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3種超聲檢測方法對(duì)不同類型CSP分型診斷結(jié)果比較手術(shù)及組織病理診斷證實(shí)，宮腔內(nèi)孕囊型71例，占55.47%；肌層內(nèi)孕囊型34例，占26.56%；包塊型23例，占17.67%。3種超聲檢測方法對(duì)不同類型CSP鑒別診斷及總體符合率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），經(jīng)陰道超聲對(duì)CSP分型鑒別診斷總體符合率高于經(jīng)腹超聲和腔內(nèi)探頭經(jīng)腹超聲水平（均P＜0.05）。見表1。

表1 3種超聲檢測方法對(duì)不同類型CSP分型診斷結(jié)果比較 例（%）

2.2 3種超聲檢測方法對(duì)子宮瘢痕肌層厚度及滋養(yǎng)層血流顯示比較3種超聲檢測方法對(duì)子宮瘢痕肌層厚度顯示符合率及滋養(yǎng)層血流顯示率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），經(jīng)陰道超聲和腔內(nèi)探頭經(jīng)腹超聲對(duì)子宮瘢痕肌層厚度顯示符合率及滋養(yǎng)層血流顯示率均高于經(jīng)腹超聲（均P＜0.05），且腔內(nèi)探頭經(jīng)腹超聲檢測子宮瘢痕肌層厚度顯示符合率及滋養(yǎng)層血流顯示率高于經(jīng)陰道超聲（P＜0.05）。見表2。

表2 3種超聲檢測方法對(duì)子宮瘢痕肌層厚度顯示符合率及滋養(yǎng)層血流顯示率比較例（%）

3 討論

CSP是育齡期女性剖宮產(chǎn)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，由于部分CSP患者臨床癥狀特異性不強(qiáng)，易造成CSP的漏診和誤診。不同類型CSP病理特征及風(fēng)險(xiǎn)差異較大，治療干預(yù)方式各不相同，若無法及時(shí)做出準(zhǔn)確診斷及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，易因治療延誤或治療措施選擇不當(dāng)，引起患者子宮破裂而出現(xiàn)大出血，危及患者生命[4]。

經(jīng)腹超聲和經(jīng)陰道超聲是目前用于CSP分型診斷的主要方法[5]。經(jīng)腹超聲操作簡便，可整體顯示瘢痕妊娠的位置與子宮下段的關(guān)系，但腹部探頭分辨力較低，成像易受到膀胱充盈度、腹壁脂肪厚度等影響，導(dǎo)致CSP漏診及誤診。經(jīng)陰道超聲探頭分辨率較高，且觸及位置更接近盆底器官，易于觀察孕囊與子宮瘢痕部位的生理結(jié)構(gòu)關(guān)系，便于CSP分型診斷[6]，但若操作不當(dāng)，易引起生殖道損傷及感染。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)腹超聲、經(jīng)陰道超聲及腔內(nèi)探頭經(jīng)腹超聲檢測對(duì)CSP分型診斷、滋養(yǎng)層血流顯示率、子宮瘢痕肌層厚度測量符合率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），且經(jīng)陰道超聲及腔內(nèi)探頭經(jīng)腹超聲檢測的上述各項(xiàng)診斷指標(biāo)效能均優(yōu)于經(jīng)腹超聲檢測（均P＜0.05）。兩種檢測技術(shù)各有所長，經(jīng)陰道超聲檢測在CSP分型診斷方面的效能更佳，而腔內(nèi)探頭經(jīng)腹超聲檢測在觀察滋養(yǎng)層血流狀況及子宮瘢痕肌層厚度測量方面的效能更佳[7]。腔內(nèi)探頭經(jīng)腹超聲檢查，探頭分辨力高，可顯示經(jīng)腹部超聲檢查無法準(zhǔn)確觀察到的子宮前壁下段肌層低回聲裂隙，子宮前壁肌層厚度的測量更準(zhǔn)確，且能夠清晰顯示子宮肌層滋養(yǎng)層血流信號(hào)，且經(jīng)腹掃查擴(kuò)大了腔內(nèi)探頭的掃查范圍。腔內(nèi)探頭經(jīng)腹檢查并不能取代經(jīng)腹超聲及經(jīng)陰超聲探查診斷CSP，對(duì)懷疑或已診斷CSP者行腔內(nèi)探頭經(jīng)腹探查，可獲得更加全面和詳細(xì)的病情信息，是對(duì)經(jīng)腹及經(jīng)陰超聲診斷CSP的重要補(bǔ)充，對(duì)進(jìn)一步制定更加科學(xué)準(zhǔn)確的治療方案具有重要指導(dǎo)意義。