談 俊，李 煒，代震宇，晏 怡，夏永智

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科 400016；2.重慶市中醫(yī)院疼痛科 400021；3.重慶市中醫(yī)院骨傷科 400021)

人體脊柱有23個(gè)椎間盤，約占脊柱全長(zhǎng)的25%。隨著年齡的增長(zhǎng)，椎間盤有自然退行性變和垂直直徑減少的趨勢(shì)，椎間盤垂直直徑(DVD)減小對(duì)于椎間孔直徑和穿過(guò)其中的神經(jīng)面積有直接的解剖影響[1]。椎間孔前緣是由椎體和椎間盤的后壁組成，后緣是由關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的側(cè)方結(jié)構(gòu)和黃韌帶組成[2]，其上下緣是由相應(yīng)節(jié)段椎體的椎弓根組成。本研究擬通過(guò)磁共振成像(MRI)技術(shù)測(cè)量成人椎間盤、椎間孔和神經(jīng)根的相關(guān)解剖參數(shù)，探討腰椎DVD、椎間孔垂直直徑(FVD)、椎間孔前后徑(FTD)與腰椎神經(jīng)根受壓之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來(lái)自重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科和重慶市中醫(yī)院放射科(PAC系統(tǒng))的腰椎骶椎MRI的分析數(shù)據(jù)。系統(tǒng)隨機(jī)抽樣2019年至2020年因腰腿痛而接受MRI檢查的患者92例，其中男50例，女42例；年齡18～ 74歲，平均(46.0±3.2)歲。共獲得92張MRI圖像，920張椎間孔測(cè)量，每個(gè)椎間孔測(cè)量7個(gè)不同參數(shù)。排除有先天性脊柱畸形、腰骶移行椎、原發(fā)腫瘤、轉(zhuǎn)移、創(chuàng)傷損傷和感染的患者。對(duì)可疑病例(先天性異常、椎體滑脫等)拍攝前后位片和側(cè)位片。所有異常病例均被排除在本研究之外。

1.2 方法

研究參數(shù)的測(cè)量采用基于軸位的矢狀MRI (T1)圖像進(jìn)行。參數(shù):(1)測(cè)量DVD；(2)測(cè)量雙側(cè)FVD；(3)測(cè)量雙側(cè)FTD,測(cè)量椎間盤上緣至下關(guān)節(jié)突下緣距離；(4)雙側(cè)神經(jīng)根直徑(NRD)，在椎間孔側(cè)孔鎖眼處測(cè)量(見圖1)。通過(guò)減去FVD和NRD計(jì)算神經(jīng)根剩余面積(ESN)。

圖1 測(cè)量DVD、FTD、FVD和NRD的方法

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

FVD是FTD的兩倍左右，92例患者M(jìn)RI測(cè)量DVD、NRD、FVD和FTD平均值，見表1。在所有腰椎節(jié)段，DVD和FTD間的相關(guān)性不明顯；左側(cè)L1～2、L3～4、L4～5和右側(cè)L1～2、L2～3、L5～S1處DVD和FVD的變化具有明顯的相關(guān)性(左側(cè)：L1～2r=0.63、P<0.01，L3～4r=0.60、P<0.05，L4～5r=0.63、P<0.05；右側(cè)：L1～2r=0.68、P<0.01，L2～3r=0.58、P<0.01，L5～S1r=0.82、P<0.01)，見表2。FVD依賴于DVD的變化，DVD完全損失后的FVD均大于NRD，利用線性回歸分析，DVD減少25%、50%、75%和100%(完全)的FVD減少量的測(cè)量結(jié)果，見表3。FVD從近端到遠(yuǎn)端呈下降趨勢(shì)，平均FVD、FTD在L4～5分別為(16.8±0.4)、(7.2±0.2)mm，在L5～S1分別為(15.2±0.2)、(7.3±0.2)mm。FVD均值在L2～3[(18.6±0.3)mm]最高，F(xiàn)TD均值在L1～2水平最寬[(8.2±0.2)mm]，見圖2 。各節(jié)段FVD隨著DVD的減少呈下降趨勢(shì)，見圖3。

表1 92例患者M(jìn)RI測(cè)量DVD、NRD、FVD和FTD平均值

表2 DVD與FVD和FTD的相關(guān)性分析

表3 腰椎DVD損失預(yù)測(cè)節(jié)段

圖2 腰椎DVD、NRD、FVD和FTD的測(cè)量

圖3 FVD與每個(gè)腰椎節(jié)段DVD損失的測(cè)量

3 討 論

我國(guó)人口老齡化程度日益嚴(yán)重，尤其對(duì)于70歲以上的高齡患者，因腰椎退變導(dǎo)致椎體輕度滑脫伴有椎間孔狹窄癥的患病率越來(lái)越高，引起了人們?cè)絹?lái)越多的關(guān)注。有研究表明，椎間盤高度和腰椎指數(shù)的改變?yōu)橥俗冃曰档膬蓚€(gè)相關(guān)因素[3]。這也為腰椎退變的進(jìn)展提供了有力證據(jù)(腰椎指數(shù)=后椎體高度/前椎體高度)。椎間孔型腰椎椎管狹窄癥可累及椎間孔發(fā)出的神經(jīng)根和神經(jīng)節(jié)，引起神經(jīng)根放射痛。椎間孔位于椎間盤的后外側(cè)，是脊髓神經(jīng)根從脊髓管離開脊髓后的出口路徑。椎間孔內(nèi)存在脊神經(jīng)、神經(jīng)根動(dòng)脈和靜脈、竇椎神經(jīng)和淋巴管。與身體其他孔不同，椎間孔是由兩個(gè)可活動(dòng)的關(guān)節(jié)構(gòu)成，即腹側(cè)的椎間關(guān)節(jié)和背側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。這些關(guān)節(jié)的鄰近性增加了椎間孔因結(jié)構(gòu)變化而狹窄的易感性。而FVD取決于相應(yīng)的DVD。隨著年齡的增長(zhǎng)，就會(huì)有椎間盤退化和DVD損失的自然趨勢(shì)。通過(guò)數(shù)據(jù)的測(cè)量，本研究發(fā)現(xiàn)自L1～2至L4～5的DVD呈逐漸增加趨勢(shì)[4]，L4～5DVD為最大，而對(duì)于L5～S1的測(cè)量結(jié)果與其他研究顯示的L5～S1的 DVD測(cè)量模式非常相似[5-6]。根據(jù)測(cè)量結(jié)果L2～3水平平均FVD最高，L1～2水平平均FTD最寬。這也意味著下腰椎的平均NRD也比上層的要大,NRD與FVD之間的差異表明，神經(jīng)根從椎間孔出口時(shí)發(fā)生壓迫的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。這些發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步解釋了腰椎下段椎管狹窄的發(fā)生率高于上段的原因。在本研究中，所有腰椎節(jié)段左右NRD、FVD和FTD的測(cè)量結(jié)果均無(wú)明顯差異。本研究結(jié)果顯示，除左側(cè)L2～3、L5～S1節(jié)段和右側(cè)L3～4、L4～5節(jié)段外，所有腰椎節(jié)段DVD和FVD之間呈正相關(guān)(P<0.05),但是椎間盤高度的丟失程度并不影響FTD的大小。即使椎間盤高度完全喪失，F(xiàn)VD仍大于NRD。結(jié)合NRD的測(cè)量，證明在有腰腿疼痛的患者中，F(xiàn)VD的減小，并不能造成神經(jīng)根的壓迫，因?yàn)樯窠?jīng)根還有足夠的空間通過(guò)椎間孔。通過(guò)對(duì)FVD的測(cè)量，本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)VD是FTD的兩倍左右。有研究對(duì)尸體頸椎進(jìn)行了類似的形態(tài)計(jì)量法研究，發(fā)現(xiàn)DVD與FVD之間不存在正相關(guān)[7-8]。然而，F(xiàn)VD與FTD之間存在正相關(guān)。這表明解剖學(xué)上頸椎和腰椎的區(qū)別。頸椎椎弓根比腰椎椎弓根更斜、更長(zhǎng)。隨著椎間盤退變導(dǎo)致的椎間盤高度丟失，頸椎在尾椎上方的移位可能發(fā)生,在本研究中未觀察到腰椎移位。在臨床上，這些發(fā)現(xiàn)提示椎間盤脫出對(duì)神經(jīng)根的沖擊更可能繼發(fā)于FTD的減少，而不是FVD的減少。對(duì)于一些年輕患者，僅有微小的腰椎退行性改變，單純椎間盤切除術(shù)或椎板切開術(shù)是可行的[9-10]，因?yàn)檫@將改善FTD。一些患者可能有化學(xué)神經(jīng)根病壓迫神經(jīng)的癥狀，但無(wú)壓迫的放射學(xué)證據(jù)[11-13]。因此，這些患者前后徑正常，不能從減壓手術(shù)中獲益。椎間融合術(shù)[如腰椎后路椎間融合術(shù)(PLIF)]中植骨，以及椎弓根螺釘?shù)闹踩霑?huì)通過(guò)增加FVD對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行減壓[14-15]，這一觀點(diǎn)可能需要重新考慮。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，椎間盤高度的降低并不會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)根受壓，因?yàn)樯窠?jīng)根可以穿過(guò)的椎間孔面積足夠大。然而，這種手術(shù)可以明顯改善FVD，減少關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的負(fù)重。在這種情況下，通過(guò)增加垂直直徑來(lái)實(shí)現(xiàn)神經(jīng)根減壓是可行的。但是，PLIF不能改善FTD，因本研究結(jié)果顯示DVD和FTD之間無(wú)明顯相關(guān)性。由于FTD減少造成的神經(jīng)根擠壓必須通過(guò)恢復(fù)正常的前后徑來(lái)處理，例如通過(guò)去除骨贅或消除肥厚性方面。所以，經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(TLIF)更有利于橫向減壓[16]。