硬膜外低濃度鹽酸羅哌卡因加微量舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛的效果觀察

童美勉 劉曉芳 馮宇峰

【摘要】 目的：觀察低濃度鹽酸羅哌卡因復合微量舒芬太尼行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的效果及安全性。方法：選擇2019年6月-2020年8月本院收治的92例初產(chǎn)婦，按隨機數(shù)字表法分為兩組，每組46例。觀察組應用鹽酸羅哌卡因復合微量舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，對照組采用常規(guī)分娩方式。比較兩組產(chǎn)婦干預前、干預5 min、30 min、1 h、宮口全開（第一產(chǎn)程）、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程的視覺模擬疼痛評分（VAS）及產(chǎn)程時間和新生兒Apgar評分。結果：觀察組干預5 min、30 min、1 h、宮口全開（第一產(chǎn)程）、第二產(chǎn)程與第三產(chǎn)程的VAS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;觀察組第一產(chǎn)程時間比對照組短，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時間及新生兒Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：低濃度鹽酸羅哌卡因復合微量舒芬太尼能有效降低產(chǎn)婦分娩疼痛程度，縮短第一產(chǎn)程，可促進分娩，改善分娩結局，安全可靠，不影響新生兒Apgar評分。

【關鍵詞】 鹽酸羅哌卡因 舒芬太尼 硬膜外阻滯 分娩鎮(zhèn)痛

Effect Observation of Epidural Low Concentration Ropivacaine Hydrochloride Combined with Microscale Sufentanil Used on Labor Analgesia/TONG Meimian， LIU Xiaofang， FENG Yufeng. //Medical Innovation of China， 2021， 18（12）： -171

[Abstract] Objective： To observe the clinical effect and safety of low concentration Ropivacaine Hydrochloride combined with microscale Sufentanil used on epidural labor analgesia. Method： A total of 92 cases of pregnant women in our hospital for labor from June 2019 to August 2020， in accordance with the random number table method were divided in two groups， 46 cases in each group. The observation group adopted Ropivacaine Hydrochloride combined with microscale Sufentanil for epidural labor analgesia and the control group adopted conventional delivery method. The visual analogue scores （VAS） were compared between two groups before intervention， at the time points of 5 min， 30 min， 1 h after intervention， and full uterine opening （the first stage of labor）， the second stage of labor and the third stage of labor， the duration of labor and Apgar score of newborn were compared. Result： The pregnant women VAS score at the time points of 5 min， 30 min， 1 h after intervention， the first stage of labor， the second stage of labor and the third stage of labor in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The first stage of labor in the observation group was shorter than that in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in the second and third stages of labor and neonatal Apgar score between two groups （P>0.05）. Conclusion： Low concentration of Ropivacaine Hydrochloride combined with microscale of Sufentanil can effectively reduce the degree of labor pain， shorten the first stage of labor， promote delivery and improve the outcome of delivery. This method is safe and reliable and does not affect the neonatal Apgar score.

[Key words] Ropivacaine Hydrochloride Sufentanil Epidural block Labor analgesia

First-authors address： The First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361000， China

Doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.12.040

分娩疼痛是產(chǎn)婦在分娩過程中因劇烈疼痛，引起產(chǎn)婦血液循環(huán)中的兒茶酚胺分泌增加，血管及子宮肌肉痙攣收縮，子宮血流減少，增加耗氧量，母嬰易發(fā)生低氧血癥和酸中毒等，許多產(chǎn)婦出現(xiàn)焦慮、恐懼等情緒[1]。為減少產(chǎn)婦在分娩過程中的痛苦和體能消耗，國家衛(wèi)生健康委于2018年發(fā)布了《關于開展分娩鎮(zhèn)痛試點工作的通知》，提出2018-2020年在全國開展分娩鎮(zhèn)痛試點，并逐步在國內各家醫(yī)院陸續(xù)開展分娩鎮(zhèn)痛這項診療技術。分娩鎮(zhèn)痛有多種方式，國內外專家學者一致認為，目前椎管內分娩鎮(zhèn)痛是較為確切的方法[2]。有效的分娩鎮(zhèn)痛不僅能減少疼痛，而且對保證母嬰安全有重要作用[3]。筆者采用低濃度鹽酸羅哌卡因復合少量舒芬太尼應用于硬膜外鎮(zhèn)痛分娩與常規(guī)無明顯干預產(chǎn)婦分娩進行對比觀察?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年6月-2020年8月本院收治的92例初產(chǎn)婦，按隨機數(shù)字表法分為兩組，每組46例。觀察組應用鹽酸羅哌卡因復合微量舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，對照組采用常規(guī)分娩方式。納入標準：（1）均為初產(chǎn)婦，ASAⅠ、Ⅱ級;（2）單胎、足月、頭位妊娠。排除標準：（1）特殊疾病如：頭盆不稱、前置胎盤、胎盤植入、胎兒宮內窘迫等;（2）嚴重妊娠合并癥和嚴重妊娠并發(fā)癥;（3）自然分娩禁忌證;（4）宮縮乏力和產(chǎn)程進展緩慢;（5）椎管內穿刺麻醉禁忌證;（6）局麻藥過敏史。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準，產(chǎn)婦與其家屬自愿參與并簽署鎮(zhèn)痛知情同意書。

1.2 方法 （1）對照組產(chǎn)婦實行常規(guī)分娩干預，如產(chǎn)科采用的導樂陪伴等，產(chǎn)婦分娩前6 h不再使用鎮(zhèn)痛藥物，給予常規(guī)吸氧，密切監(jiān)測記錄產(chǎn)婦生命體征、胎心、宮縮狀況、產(chǎn)程進展情況等，必要時進行產(chǎn)鉗助產(chǎn)或者轉剖宮產(chǎn)。（2）觀察組給予分娩硬膜外自控鎮(zhèn)痛，當產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律性宮縮且要求鎮(zhèn)痛之后給予實施。產(chǎn)婦進入產(chǎn)房（可用于麻醉操作的產(chǎn)室），常規(guī)建立外周靜脈通道輸液，面罩吸氧;生命體征監(jiān)測：心率（HR），無創(chuàng)血壓（BP）、脈搏及血氧飽和度（SpO2）。選擇L3～4或L2～3間隙，嚴格按照操作規(guī)范進行硬膜外穿刺，穿刺成功后，向頭端置入硬膜外導管3～4 cm?；爻闊o腦脊液和血液后，經(jīng)硬膜外導管注入1%利多卡因注射液（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20023777，規(guī)格：0.1 g︰5 mL）5 mL，觀察3～5 min，無異?，F(xiàn)象，將0.08%鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠家：瑞典AstraZeneca AB，批準文號：注冊證號H20140763，規(guī)格10 mL︰100 mg）和0.4 μg/mL枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054172，規(guī)格：50 μg︰1 mL）混合液10 mL注射到硬膜外腔中，連接自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵（PCEA），用負荷量-持續(xù)背景劑量-PCEA量（LCP）的給藥方式，參數(shù)分別設置溶液總量100 mL，負荷劑量15 mL，背景輸入量7～9 mL /h，一般8 mL/h，PCEA劑量

6～8 mL，鎖定時間20～30 min。根據(jù)產(chǎn)婦疼痛情況，在此范圍內進行藥物劑量個體化調整。實施分娩鎮(zhèn)痛期間，監(jiān)測記錄產(chǎn)婦的生命體征，控制麻醉平面在T10以下。密切觀察并記錄宮縮狀況、胎心變化、產(chǎn)程進展情況，發(fā)現(xiàn)問題及時給予對癥處理，分娩結束縫合會陰后拔除硬膜外導管。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）觀察記錄兩組產(chǎn)婦的疼痛程度。采用視覺模擬評分法（visual analogue score， VAS）評估產(chǎn)婦在干預前、干預5 min、

30 min、1 h、宮口全開（第一產(chǎn)程）、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程的疼痛程度，向產(chǎn)婦和家屬詳細介紹VAS相關知識，方法：在一張白紙上畫一條長10 cm的直線，最左端寫“無痛”（0分），最右端寫“劇痛”（10分），中間從左到右按順序依次標識相應的數(shù)字，讓被測者根據(jù)疼痛程度在直線上相應位置畫標記，測量無痛端至標記之間的距離即為疼痛強度評分。0分為無疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[4]。產(chǎn)婦VAS分數(shù)越高，說明其疼痛程度越嚴重。（2）記錄兩組產(chǎn)婦第一、二和三產(chǎn)程時間。（3）觀察兩組新生兒Apgar評分，該評分包括五項體征，即新生兒皮膚顏色、呼吸、心搏速率、反射與肌張力，評分標準：<4分為重度窒息，4～6分為輕度窒息，7～10分為正常。

1.4 統(tǒng)計學處理 用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較 觀察組：年齡23～35歲，平均（27.42±2.51）歲;體重指數(shù)21～28 kg/m2，平均（25.67±2.33）kg/m2;孕周36～40周，平均（38.11±0.81）周。對照組：年齡24～35歲，平均（27.67±2.60）歲;體重指數(shù)22～28 kg/m2，平均（25.10±2.55）kg/m2;孕周37～42周，平均（38.44±0.79）周。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組各時間點產(chǎn)婦VAS評分比較 兩組產(chǎn)婦干預前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組干預后5 min、30 min、1 h、宮口全開（第一產(chǎn)程）、第二產(chǎn)程與第三產(chǎn)程的VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較 觀察組第一產(chǎn)程時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組第二、三產(chǎn)程時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組產(chǎn)婦新生兒Apgar評分比較 對照組新生兒Apgar評分為（8.55±1.02）分，觀察組為（8.09±1.54）分，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.833，P=0.625）。

2.5 兩組產(chǎn)婦不良反應發(fā)生情況比較 兩組均無神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥。對照組惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留為3、1、1例，不良反應發(fā)生率為10.87%。觀察組為4、1、1例，不良反應發(fā)生率為13.04%。兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.103，P=0.748）。

3 討論

分娩疼痛主要是分娩過程中，由于子宮收縮、胎兒入骨盆、宮頸擴張引發(fā)的骨盆會陰劇烈擴張、內臟牽拉、盆腔盆底組織受到擠壓等因素所導致，且疼痛貫穿整個產(chǎn)程，尤其是從子宮規(guī)律宮縮的第一產(chǎn)程開始至胎兒娩出的第二產(chǎn)程結束甚為劇烈[5]。分娩疼痛引起的器官組織疼痛刺激是由T10～L5和S1～5神經(jīng)傳導支配的[6]。硬膜外阻滯麻醉是臨床中常用的椎管內阻滯麻醉類型，用于分娩鎮(zhèn)痛，用藥少，起效快，鎮(zhèn)痛效果明顯，對產(chǎn)婦骨盆底肌肉具有一定松弛的效果，且對母嬰無不良影響[7]。不同硬膜外阻滯椎間隙穿刺點，分娩鎮(zhèn)痛效果良好，故選擇解剖結構定位清晰、穿刺路徑容易的椎間隙有利于實施分娩鎮(zhèn)痛[8]。同時，硬膜外阻滯麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛，可控性強，鎮(zhèn)痛佳，既能緩解產(chǎn)婦的緊張焦慮情緒，減少體力消耗，又能利于產(chǎn)道松弛，縮短產(chǎn)程[9]。另外低濃度的硬膜外局麻藥不影響第二產(chǎn)程的持續(xù)時間，產(chǎn)婦和新生兒結局相似[10]。

鹽酸羅哌卡因是一種新型長效酰胺類的局部麻醉藥物，具有毒性低，安全性高的特點[11]。該藥物在低濃度（0.2%～0.375%）時，使感覺神經(jīng)與運動神經(jīng)處于分離狀態(tài)，即只阻斷疼痛的感覺神經(jīng)纖維的傳導，而不阻斷運動神經(jīng)纖維的傳導，故軀體腹肌收縮力和子宮收縮力無削弱;在抑制痛覺神經(jīng)傳導發(fā)揮鎮(zhèn)痛的效果同時，能夠松弛盆底肌、陰道、宮頸等產(chǎn)道組織，促進產(chǎn)程進展而縮短整個產(chǎn)程[12]。舒芬太尼是一種人工合成的強效阿片受體激動劑，主要作用于體內脊髓周圍神經(jīng)阿片受體，并抑制釋放疼痛介質P，從而達到鎮(zhèn)痛的效果[13]。需要特別強調注意的是：由于舒芬太尼脂溶性高，可以通過子宮胎盤屏障進入胎兒的血液循環(huán)，或多或少抑制胎兒的呼吸、循環(huán)中樞，但與該藥物的抑制特性和劑量相關[14]。研究表明，舒芬太尼在肝臟內通過芳香羥基化作用進行生物轉化、代謝形成N-去烴基和O-去甲基的代謝產(chǎn)物，經(jīng)腎臟隨尿液排出體外，不會形成藥物堆積;當濃度小于0.6 μg/mL時，產(chǎn)婦不會出現(xiàn)宮縮感覺缺失、肢體活動受限等情況，有效地減少了副作用的發(fā)生[15]。

局部麻醉藥物鹽酸羅哌卡因的脂溶性低，心臟毒性低微，與舒芬太尼混合用于硬膜外阻滯麻醉分娩鎮(zhèn)痛，能阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細胞膜內，對沿神經(jīng)纖維的沖動傳導產(chǎn)生可逆性的阻滯功能，充分發(fā)揮強力鎮(zhèn)痛作用，同時緩解產(chǎn)婦焦慮恐懼，利于產(chǎn)婦順利生產(chǎn)，對產(chǎn)婦循環(huán)、呼吸、中樞系統(tǒng)及新生兒機體無較大影響[16]。此外，有研究表明，鹽酸羅哌卡因復合舒芬太尼可有效預防產(chǎn)婦在分娩過程中，因過度換氣造成的呼吸性堿中毒，并降低產(chǎn)婦體內血紅蛋白的氧親和力，確保具有足夠的氧含量釋放，避免新生兒發(fā)生低氧血癥，有利于提高分娩質量與安全性[17]。

應用低濃度（0.08%）鹽酸羅哌卡因復合微量（0.4 μg/mL）舒芬太尼混合液進行硬膜外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛，能減少麻藥的濃度和用量，綜合兩種藥物的優(yōu)勢，發(fā)揮協(xié)同作用，起效迅速，有效阻斷痛覺神經(jīng)傳導，鎮(zhèn)痛功能強，持續(xù)時間長，安全閾值高，產(chǎn)程進展快，母嬰并發(fā)癥少[18]。本研究結果顯示：觀察組干預后5 min、30 min、1 h、宮口全開（第一產(chǎn)程）、第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程的VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組第一產(chǎn)程時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。硬膜外羅哌卡因復合舒芬太尼混合鎮(zhèn)痛效果顯著，可幫助產(chǎn)婦減輕分娩痛苦，藥物不良反應率較低，滿意度較高[19]。本研究兩組新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。低濃度鹽酸羅哌卡因復合微量舒芬太尼應用于硬膜外隙阻滯下分娩鎮(zhèn)痛，并不會降低新生兒Apgar評分[20]。兩組均無神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥。兩組不良反應發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵（PCEA）技術，分娩過程產(chǎn)婦保持清醒，配合度高，不易發(fā)生誤吸，用藥平穩(wěn)可控，母嬰更安全[21]。

綜上所述，低濃度鹽酸羅哌卡因復合低劑量舒芬太尼應用于硬膜外隙阻滯下分娩鎮(zhèn)痛能夠有效減輕產(chǎn)婦生產(chǎn)過程中的疼痛，加速第一產(chǎn)程，不降低新生兒Apgar評分，是目前臨床分娩鎮(zhèn)痛的有效方法，可供臨床參考。

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（收稿日期：2021-03-19） （本文編輯：程旭然）