吳延有 王振浩 解廣浩

摘要：目前比較常見的抗結(jié)核藥物包括利福平、吡嗪酰胺等藥物，屬于短程治療的必選藥物，但是該藥物長(zhǎng)期服用，會(huì)對(duì)肝臟功能造成嚴(yán)重?fù)p傷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振等癥狀，晚期還會(huì)出現(xiàn)急性肝衰竭，具有起病急、來勢(shì)兇猛、死亡率高等特點(diǎn)?；诖?，本文對(duì)抗結(jié)核藥物引起急性肝衰竭1例患者進(jìn)行研究分析，現(xiàn)將研究結(jié)果匯報(bào)如下。

關(guān)鍵詞：抗結(jié)核藥物;急性肝衰竭;死亡

【中圖分類號(hào)】R453 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）05-423-01

1病歷資料

患者，男性，53歲，體重50kg，因咳痰、咳血1天入住本院，入院前患者出現(xiàn)夜間盜汗癥狀，咳血10毫升。既往史：無酗酒史和肝疾病史。查體：體型消瘦，右上肺呼吸音明顯較粗，其余肺部呼吸音均偏低，查體無明顯異常。門診胸部CT檢查：右上肺出現(xiàn)肺結(jié)核并形成空洞，右胸膜明顯增厚，痰涂片抗酸染色呈陰性。診斷：繼續(xù)發(fā)肺結(jié)核。采用利福平、吡嗪酰胺、異煙肼治療，用藥1天后TBil、IBil、DBil分別為42.4mmol/L、32.1mmol/L、10.3mmol/L。嗜酸粒細(xì)胞3.6%，自身免疫性肝炎抗體呈陰性，抗EB病毒IgM抗體、抗巨細(xì)胞病毒IgM抗體、抗巨細(xì)胞IgM均呈陰性。腹部B超檢查：膽管擴(kuò)張改變，肝臟功能未出現(xiàn)異常，膽道內(nèi)無結(jié)石。停用抗結(jié)核藥物后，采用舒肝寧、金酸萍、葡醛內(nèi)酯治療，治療兩天后再次對(duì)肝功能進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果顯示患者肝功能正常。再次使用抗結(jié)核藥物治療，治療1周患者肝功能未發(fā)生異常。出院后繼續(xù)采用抗結(jié)核藥物治療，治療期間采用葡醛內(nèi)酯預(yù)防性保肝治療。

用藥14天后，患者出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、咳嗽等癥狀，再次入院，采用頭孢哌酮鈉、左氧氟沙星靜滴，期間繼續(xù)使用抗結(jié)核藥物治療。治療1天后患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，且出現(xiàn)皮膚黃染、尿黃等癥狀，肝功能復(fù)查結(jié)果顯示ALT、AST、TBil、DBil值分別為1958.2U/L、180.3U/L、195.20umol/L、187.10umol/L。查體：皮膚出現(xiàn)重度黃染，血常規(guī)：白細(xì)胞15.6×109/L，凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間分別為36.5s、16.6s。停用所有口服藥物采用門冬氨酸鳥氨酸和舒肝寧等保肝藥物治療，治療期間檢查患者人類免疫缺陷病毒、梅毒螺旋體IgM抗體均呈陰性，EBV、抗HCV、HEV-IgM、CWV-IgM均呈陰性。治療5天后，復(fù)查肝功能：膽堿酯酶3.70KU/L，總膽汁酸值113.99umol/L，IBIl、DBil、TBil值分別為48.8umol/L、221.4umol/L、270.2umol/L、248U/L?；颊叽嬖趪?yán)重納差、乏力等表現(xiàn)，疑似出現(xiàn)急性肝衰竭，轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院治療，轉(zhuǎn)院期間患者出現(xiàn)缺血缺氧性腦水腫、肝性腦病等癥狀，入上級(jí)醫(yī)院1天后，返家途中死亡。最后一次肝功能檢查IBIl、DBil、TBil值分別為194.3umol/L、171umol/L、365.3umol/L。出院診斷：急性肝衰竭、肝性腦病、藥物性肝損傷、肺結(jié)核。

2討論

藥物性肝病是指藥物本身及其代謝物引起的肝功能損傷，多發(fā)于使用多種藥物患者?？菇Y(jié)核性藥物肝損傷是指在抗結(jié)核治療過程中，使用的藥物對(duì)肝功能造成損傷或者引起代謝產(chǎn)物過敏反應(yīng)，是患者用藥后常見的不良反應(yīng)[1]。目前針對(duì)抗結(jié)核性藥物肝損傷尚無診斷金標(biāo)準(zhǔn)，所以只能使用排除法，排除其他肝損傷的可能性：（1）由于該例患者屬于男性，而自身免疫性肝病多發(fā)于女性、且具有起病急、病情慢性遷延的特點(diǎn)，診斷依據(jù)為肝組織學(xué)特征、自身抗體、異性血生化異常，而患者自身免疫相關(guān)指標(biāo)均呈陰性，故排除。（2）酒精肝性肝炎。酒精性肝炎多由飲酒過度引起，飲酒時(shí)限多超過5年，而該例患者不屬于此類人群，故排除。（3）特殊嗜肝病毒感染：CMV、EBV，檢查結(jié)果不支持，故排除。（4）肝靜脈回流受阻?；颊叨啻嬖诳s窄性心包炎、慢性充血性心理衰竭、肝靜脈阻塞綜合征，而該例疾病患者并無心臟病史，且心臟無雜音，肝臟大小正常，故排除。（5）代謝障礙。患者患有血色病、肝竇狀核變性，導(dǎo)致慢性肝損傷，而該例患者屬于急性肝損傷，故排除[2]。

由于該例患者未肝病史，服藥后肝功能受損，停藥后肝臟生化指標(biāo)恢復(fù)正常，再次用藥治療后膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，ALP、GGT、總膽汁酸明顯升高，符合急性肝損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。急性肝衰竭多由免疫反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)、藥物毒性反應(yīng)引起，多伴有不同程度的損傷。由于該疾病的病理機(jī)制、誘導(dǎo)疾病因素和臨床體征有一定差別，所以病情恢復(fù)的快慢不一。其典型臨床表現(xiàn)為急性肝炎、膽汁淤積、變態(tài)反應(yīng)、自身免疫性肝病，停藥后使用保肝藥物治療病情會(huì)有所好轉(zhuǎn)，而少數(shù)患者則會(huì)發(fā)展為肝功能衰竭。本例患者使用抗結(jié)核1天后便會(huì)出現(xiàn)肝功能損傷，停藥后肝功能恢復(fù)正常，持續(xù)用藥1個(gè)月出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能損傷，2周后便出現(xiàn)肝性腦病，被確診為急性肝衰竭，最后死于腦疝、腦水腫并發(fā)癥?；颊咧运劳龀幬锉旧矶拘詫?duì)肝功能造成損傷外，還包括營(yíng)養(yǎng)不良、早期咳嗽、咳血、藥物停用不及時(shí)、就診不及時(shí)等因素，導(dǎo)致患者肝功能損傷呈進(jìn)行性加重，最終發(fā)展為肝功能衰竭，造成肝性腦病死亡。

參考文獻(xiàn)：

[1]沈水英，吳君.抗結(jié)核藥物引起急性肝衰竭1例報(bào)告[J].臨床肝膽病雜志，2015，31（09）：1483-1484.

[2]張悅鳳，陸偉，范麗萍，張華，雷愛章，劉會(huì)領(lǐng)，左海紅.血漿置換治療抗結(jié)核藥物導(dǎo)致的急性肝衰竭三例報(bào)告[J].天津醫(yī)藥，2008（06）：470-471.

河南大學(xué)淮河醫(yī)院 475000