趙彥平
摘要:目的:研究在腹直肌鞘血腫中應(yīng)用超聲診斷的臨床效果,為臨床診斷提供參考建議。方法:選擇在2019年12月在我院接受治療的一名女性患者為案例,對患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析研究,超聲診斷在腹直肌鞘學(xué)診斷中的作用。結(jié)果:通過采取超聲診斷,能夠有效診斷患者的病因,為臨床治療提供參考建議。結(jié)論:在臨床中應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的狀況,采用合理的診斷方式,超聲診斷能夠有效的反映患者的病變狀況,值得進(jìn)一步在臨床中推廣和應(yīng)用。
關(guān)鍵詞:超聲診斷;腹直肌鞘血腫;臨床觀察
【中圖分類號】R445.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026(2021)05-440-01
一、病人基本信息
患者女,33歲,因胎盤早剝在我院行剖宮產(chǎn),術(shù)后因腹脹行腹部常規(guī)超聲檢查:于手術(shù)切口上方軟組織內(nèi)探及范圍約126mmx68mmx50mm的中低混合回聲區(qū),邊界較清晰(圖1a、1b)
超聲提示:腹壁軟組織內(nèi)混合回聲團(tuán),腹直肌鞘血腫多考慮,因血腫范圍較大,隨后手術(shù)拆除原有縫線,清除血腫(圖1c)
二、診斷
1.腹直肌鞘血腫
三、具體分析
腹直肌鞘血腫于 1857 年由美國學(xué)者 Richard- son 首先報道。RSH 是一種并不常見但常被臨床誤診的急腹癥之一,也易被誤診為腹腔和盆腔腫物。RSH 是由于腹直肌鞘內(nèi)腹壁上動脈、腹壁下動脈或其分支破裂,或因腹直肌直接外傷撕裂和出血引起。盡管病變過程多為自限性,大部分患者血腫可自行緩慢地吸收消散;但屢見部分患者病情急轉(zhuǎn)直下,可因大量失血而導(dǎo)致低血壓、休克甚至死亡?;颊叱R蛲话l(fā)腹部疼痛和局部包塊就診,運(yùn)動后疼痛加劇。其癥狀和體征取決于出血量和血腫的大小。血腫大者可有劇痛、低血壓以至休克。臍以下的血腫可能出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛和腹膜刺激征,如肌緊張、局部壓痛和反跳痛。血腫破入腹膜腔者比較罕見,此時可引起血腹征。
此外,文獻(xiàn)報道少見的、不典型就診原因尚有:惡心、嘔吐,發(fā)熱,便秘,頭暈、昏厥,腹脹,腹絞痛,尿潴留等。
典型的體征通常包括:(1)單側(cè)性腹壁腫物并伴局部觸痛。(2)Fothergill征:囑患者仰臥,取低頭并使下頜觸及胸部,或讓患者抬高雙下肢;如此時腹壁腫物更加明顯、自覺疼痛和觸痛加劇,此稱 Fothergill征(+)。腹腔內(nèi)腫物無此征象,故可用于腹壁腫物與腹腔內(nèi)腫物的鑒別。此征具有診斷意義,但在肥胖或妊娠時此征可能不顯著。極少數(shù)RSH患者還可因合并腹膜后或腹壁出血而出現(xiàn)腹壁皮膚色澤改變庫侖征(Cullen sign),即:臍周出現(xiàn)瘀血性腫脹。一般發(fā)生在RSH之后2~3d。
CT檢查包括三維重建,可通過橫斷面和矢狀面對RSH全面加以顯示。CT在敏感性和特異性方面優(yōu)于超聲檢查。不過,對于兒童、孕婦和腎功能不全的患者,超聲應(yīng)作為一線檢查方法,以避免放射性輻射和靜脈注射造影劑。腎功能不全患者也可改用CT平掃,可獲得典型的影像學(xué)征象,但此時發(fā)現(xiàn)活動性滲血及除外腹部其他病變的能力有限。
掃查方法和技巧:結(jié)合作者的經(jīng)驗(yàn),首先選用5~12MHz線陣探頭,對于較大的血腫隨后改用3.5~5.0MHz 凸陣探頭,對判斷血腫范圍效果可能更好。首先,在腹壁上進(jìn)行橫斷掃查,特別注意對患側(cè)與健側(cè)腹直肌進(jìn)行比較;超寬視野(全景)掃查技術(shù)和圖像記錄值得推薦。然后,進(jìn)行縱斷面掃查,需要注意的掃查技巧同上。掃查過程中應(yīng)特別注意病變所在的解剖部位:臍上或是臍下(如在臍下還要考慮與弓狀線的位置關(guān)系),腹壁的哪個層次,與腹直肌鞘的關(guān)系;當(dāng)病變范圍較大時,特別注意與腹-盆腔腫物進(jìn)行鑒別。
腹直肌鞘血腫聲像圖:腹直肌鞘血腫單側(cè)性最多見,肌肉內(nèi)血腫可僅表現(xiàn)為腹直肌的輕度腫脹、增厚,回聲不均勻增強(qiáng)或伴小片狀無回聲區(qū);出血量較多時呈梭形或近圓形腫物,內(nèi)部回聲不均勻;雙側(cè)性 RSH 極為罕見,作者僅遇到一例。出血量大者常伴機(jī)化,血腫多表現(xiàn)為混合回聲團(tuán),酷似實(shí)性腫物,其中亦可伴有液化的無回聲區(qū)。
聲像圖類型:RSH 的超聲類型與 CT 有相似之處,具體取決于血腫發(fā)生的部位特別它與弓狀線的關(guān)系,也取決于血腫發(fā)生的時間長短和出血量的多少。由于血腫的內(nèi)部回聲多種多樣,有時酷似實(shí)性腫瘤壓迫膀胱,也容易引起誤診。嚴(yán)重RSH 破入腹膜腔者少見,此時超聲可見合并腹腔積液(血) 征象。
鑒別診斷:由于 RSH 較少見,其臨床表現(xiàn)包括癥狀、體征、超聲征像又多種多樣,誤診病例屢有報道。國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為,本病易與急腹癥和腹部腫瘤發(fā)生診斷混淆。文獻(xiàn)報道容易產(chǎn)生混淆的腹部疾病有二三十種之多,其中常見者包括急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性泌尿系結(jié)石梗阻、急性胰腺炎、腸梗阻、腹股溝疝嵌頓、腹內(nèi)疝、急性卵巢蒂扭轉(zhuǎn)、盆腹腔腫物、急性腸系膜缺血等。因此學(xué)者們認(rèn)為,超聲醫(yī)師有必要將 RSH 列為急腹癥等多種疾病的鑒別診斷項目之一。
臨床評價:隨著超聲診斷的普及應(yīng)用,少見的 RSH 作為急腹癥或腹部腫物就診患者,往往首先接受超聲影像檢查。超聲有助于本病迅速診斷,它具有無放射性和方便、實(shí)用等許多優(yōu)點(diǎn)。本病患者多數(shù)只需要保守處理(止痛,必要的靜脈輸液或輸血) ;大量或嚴(yán)重活動性出血患者需要手術(shù)干預(yù)(清理血腫、結(jié)扎止血),通常無需開腹手術(shù)探查。正確的超聲診斷可以避免許多患者因誤診接受不必要的腹部手術(shù)探查。
四、結(jié)束語
腹直肌血腫是罕見但危險的低血壓性休克和腹痛的原因,超聲檢查是一種非常有效的診斷方法。
參考文獻(xiàn)
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