鄭剛明

摘要：本文報道了1例孕15周子宮破裂患者行子宮修補術(shù)的經(jīng)驗過程，該例患者因“停經(jīng)3月余，腹痛1小時”入院，行剖腹探查術(shù)后確認(rèn)為胎盤植入所致子宮破裂，術(shù)中取出一死胎，行子宮修補術(shù)，同時行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，手術(shù)順利，患者失血多，予以抗感染、輸血、對癥治療后，患者術(shù)后恢復(fù)良好，治愈出院。

關(guān)鍵詞：孕15周;子宮破裂;胎盤植入;子宮修補

【中圖分類號】R714.2 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）05-494-01

子宮破裂為產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，將直接威脅孕產(chǎn)婦生命安全，并造成死胎、新生兒窒息甚至死亡[1]。導(dǎo)致子宮破裂的原因眾多，胎盤植入是常見因素，本例患者在經(jīng)剖腹探查術(shù)后確認(rèn)其子宮破裂原因便是胎盤植入導(dǎo)致，在對其性子宮修補術(shù)后，患者治愈出院，現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)如下。

一、臨床資料

患者龍某，女，31歲，因“停經(jīng)3月余，腹痛1小時”收住入院?；颊咂匠Ｔ陆?jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)不清，停經(jīng)后無惡心、嘔吐、厭食等早孕反應(yīng)，停經(jīng)至今無胎動，停經(jīng)后無頭暈、眼花，無心慌、胸悶，無畏寒、發(fā)熱等不適，無陰道流血，體重增長不詳，未行產(chǎn)檢。2020年6月24日患者因停經(jīng)3月余，1小時來出現(xiàn)下腹疼痛，呈持續(xù)性，無放射痛，無轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，無頭暈、眼花，未暈厥，嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，未診治。入院查體：體溫36.6℃，脈搏78次/分，呼吸17次/分，血壓90/60mmig，心肺未見異常，生命體征正常，腹軟，腹部壓痛，反跳痛，無肌緊張，移動性濁音陽性。生育史：3-0-2-3。婦科檢查：外陰婚產(chǎn)型，陰毛女性分布，陰道通暢，壁光滑，宮頸柱狀，無糜爛，宮頸舉痛，后穹隆觸痛，子宮3月余，壓痛，雙側(cè)附件區(qū)壓痛，未觸及明顯包塊，入院后行陰道后穹隆穿刺抽出鮮紅色血液。輔助檢查：2020年06月24日14時41分B超提示∶ 宮內(nèi)孕，單活胎，胎兒大小相當(dāng)于15W。2020年06月24日16時24分B超示：1.宮內(nèi)孕，單活胎，胎兒大小相當(dāng)于15W。2.腹腔中等量積液：原因待查（結(jié)核性？）。心電圖診斷：1.竇性心律;2.正常心電圖。血常規(guī)提示：WBC6.56×109/L，NEUT%70.8，RBC4.25× 1012/L，HGB95g/L，PLT499.1×10°/L。

初步診斷：

1.G5P3孕15周;

2.腹痛原因待查--（1）子宮破裂？（2）宮角妊娠？

3.中度貧血

診療計劃：1.完善相關(guān)檢查;

2.行剖腹探查術(shù);

3.請示上級醫(yī)師指導(dǎo)診治，

子宮修補術(shù)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)手術(shù)過程：

2020年6月24日行陰道后穹隆穿刺，確認(rèn)手術(shù)指征存，擬行剖腹探查術(shù)。于2020年6月24日17時45分入手術(shù)室行子宮修補術(shù)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。在全麻下行急診剖腹探查術(shù)，逐層切開組織，術(shù)中見盆腹腔大量鮮紅色血液，量約1500ML，凝血塊約50OG，立即吸凈血液及凝血塊后，探查子宮，子宮底部可見胎盤組織植入宮底，穿透漿膜層，可見3*3CM破口，破口處活動性出血，見胎盤組織暴露，沿破口處楔形切開子宮，取出胎盤組織，取出一死胎，破口有活動性出血，用1號吸收線連續(xù)縫合修補子宮破口，連續(xù)縫合子宮漿膜層，術(shù)中經(jīng)患者及家屬要求，同時行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)，檢查創(chuàng)面無滲血，于腹腔內(nèi)放置負(fù)壓引流球，術(shù)中聯(lián)系血源，聯(lián)系紅細(xì)胞7u，血漿500ml，冷沉淀10U補充血容量治療，手術(shù)順利，麻醉效果好，子宮收縮好，出血約2400ml，術(shù)中輸液2850ml，有尿300ml，尿色清，于20：45術(shù)畢回病房，因出血多，術(shù)后給預(yù)防感染、輸血、對癥治療。

術(shù)后診斷：

1.子宮破裂;

2.失血性貧血;

3.胎盤植入;

4.G5P3孕15周死胎;

5.雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。

術(shù)后抗感染、對癥治療，密切觀察患者生命體征、腹腔引流情況及子宮收縮情況?；颊咝g(shù)后第1d主訴腹部傷口疼痛，可忍耐，飯后輕微惡心;術(shù)后第2-7d，患者主訴腹部傷口疼痛明顯減輕，無不適癥狀。于2020年7月1日好轉(zhuǎn)出院。

二、討論

診斷的及時性關(guān)系到子宮破裂處理方式的選擇和最終的結(jié)局[2]。本例患者在入院后及時進行了開腹探查術(shù)，通過手術(shù)明確了患者子宮破裂原因和情況，因而有效避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，患者在住院7d后好轉(zhuǎn)出現(xiàn)。

在處理方式上，子宮破裂的治療包括子宮修補術(shù)、子宮切除術(shù)等，對于子宮破裂處較小、周圍組織結(jié)構(gòu)完整的患者，建議優(yōu)先適用子宮修補術(shù)，同時，術(shù)后應(yīng)當(dāng)加強感染預(yù)防、避孕[3]。而對于破裂處較大、病情危重的患者，應(yīng)當(dāng)及時開展子宮切除術(shù)，防止產(chǎn)后出血[4]。本例患者由于診治及時，且破裂處較小、子宮周圍無臟器損傷，因此選擇了子宮修補術(shù)，同時考慮該患者無生育需求，且有2次流產(chǎn)史，為防止患者術(shù)后再次妊娠并出現(xiàn)子宮破裂等并發(fā)癥，術(shù)中對其開展了雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。該例患者術(shù)后出血較多，在優(yōu)質(zhì)護理和嚴(yán)格抗感染后，患者術(shù)后恢復(fù)良好。對此建議，對于胎盤植入致子宮破裂的患者，在性子宮修補術(shù)前，應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)院血源充足、有搶救條件。

此外，對于子宮破裂的診斷，由于胎盤植入是導(dǎo)致子宮破裂的高危因素，因此臨床在初步診斷時，可通過超聲和磁共振來預(yù)測胎盤植入[5]。若超聲檢查提示胎盤部位正常結(jié)構(gòu)紊亂、有彌漫性的胎盤實質(zhì)內(nèi)腔隙血流等，則應(yīng)當(dāng)考慮胎盤植入，并考慮患者是否為子宮破裂，及時開展手術(shù)治療。

綜上所述，對于子宮破裂的治療，早期及時確診和選擇正確的手術(shù)方式是保證效果、避免并發(fā)癥、改善預(yù)后的關(guān)鍵。由于子宮破裂的早期癥狀不明顯，而胎盤植入是導(dǎo)致子宮破裂的常見因素，對此，可通過超聲和磁共振檢查是否存在胎盤植入來輔助確診。同時，應(yīng)當(dāng)行急診剖腹探查術(shù)，在明確子宮破裂情況后選擇子宮修補或者子宮切除。

參考文獻：

[1]劉強，劉華倩，王鈞，等.18+3周妊娠引產(chǎn)子宮破裂及腹腔鏡修補1例報道[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2014（9）：760-760.

[2]單龍，毛燕，孫曉彤，等.不典型完全性子宮破裂5例臨床分析并文獻復(fù)習(xí)[J].中國計劃生育和婦產(chǎn)科，2021，13（2）：75-79.

[3]李寶花.妊娠子宮破裂39例臨床分析[J].實用臨床護理學(xué)電子雜志，2020，5（15）：77.

[4]何偉，馮丹，羅劍儒.瘢痕子宮患者孕期發(fā)生子宮破裂的臨床分析[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2020，16（4）：423-429.

[5]李秀芳，吳杰，周艷，等.穿透性胎盤植入致自發(fā)性子宮破裂12例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2020，55（10）：691-696.

昭通市魯?shù)榭h人民醫(yī)院 云南昭通 657100