金怡 江茜 虞彩霞 任艷云

Micra無(wú)導(dǎo)線起搏器是Medtronic公司研制,2019年11月開始在國(guó)內(nèi)臨床上應(yīng)用的一款新型單腔起搏器[1],Micra完全在心腔內(nèi)工作,不需要電極,目前僅可以提供VVI和VVIR起搏模式[2],它同樣具有自動(dòng)心室閾值管理功能(ventricle capture management,VCM)[3],但與Medtronic傳統(tǒng)的單腔心臟起搏器在自動(dòng)心室閾值管理[4]的對(duì)比,其主要差別是需要管理輸出電壓以優(yōu)化Micra的壽命,所以與傳統(tǒng)的Medtronic單腔起搏器相比,其閾值管理的設(shè)置有所不同,在動(dòng)態(tài)心電圖和散點(diǎn)圖的表現(xiàn)也不同,現(xiàn)結(jié)合本院2019年12月以來(lái)植入的近20例Micra無(wú)導(dǎo)線起搏器動(dòng)態(tài)心電圖的實(shí)例來(lái)說(shuō)明。

1 Micra無(wú)導(dǎo)線起搏器VCM運(yùn)作動(dòng)態(tài)心電圖特點(diǎn)

第一,通常每天午夜0時(shí)發(fā)生VCM功能運(yùn)作,步驟如下：

第一步：節(jié)律穩(wěn)定性測(cè)試(要求前8個(gè)心搏的頻率在規(guī)定的范圍內(nèi)) 節(jié)率穩(wěn)定性測(cè)試的基本要求：測(cè)試前的8個(gè)V-V間期間隔中不超過(guò)2個(gè)大于設(shè)定的要求：100次/分[前提上限頻率(URL)≥135次/分]；95次/分(前提URL≥125次/分)；90次/分(前提URL≥125次/分)。

第二步：心室超速起搏,支持周期頻率≤60次/分時(shí),測(cè)試起搏頻率增加至70次/分,支持頻率＞60次/分時(shí),測(cè)試起搏間期＝(最近3個(gè)心率間期的最低值－150 ms),期間出現(xiàn)3個(gè)支持周期＋1個(gè)測(cè)試脈沖的“3＋1”現(xiàn)象,無(wú)論測(cè)試脈沖是否奪獲成功均不會(huì)出現(xiàn)備用脈沖,失奪獲后下次起搏在測(cè)試脈沖后500 ms出現(xiàn)(如果測(cè)試脈沖失奪獲且無(wú)心室感知),閾值確認(rèn)遵循2/3原則(即3次測(cè)試中至少連續(xù)2次奪獲)[4],通常以連續(xù)3次測(cè)試脈沖均成功奪獲終止閾值搜索(如圖1、2)。

圖1 動(dòng)態(tài)心電圖片斷記錄的VCM運(yùn)作方式

第二,如果穩(wěn)定性測(cè)試不符合或閾值測(cè)試不成功,會(huì)在1 h后重試VCM(圖3)。

圖3 穩(wěn)定性測(cè)試不符合要求時(shí)放棄起搏閾值搜索時(shí)的心電圖表現(xiàn)

第三,午夜閾值測(cè)試成功后,之后的每1 h會(huì)以高于安全閾值的電壓進(jìn)行驗(yàn)證,確認(rèn)安全范圍是否足夠以保證安全性,每次發(fā)放至多3個(gè)測(cè)試脈沖,3次測(cè)試中連續(xù)2次奪獲確認(rèn)是安全閾值,3次中2次失奪獲則在1 h后重啟VCM,這是Micra無(wú)導(dǎo)線起搏器閾值管理的動(dòng)態(tài)心電圖主要特征(圖4)。

圖4 起搏閾值安全性確認(rèn)的心電圖表現(xiàn)

2 Micra無(wú)導(dǎo)線起搏器VCM運(yùn)作的起搏Lorenz-RR散點(diǎn)圖特點(diǎn)

Lorenz-RR散點(diǎn)圖以兩相鄰的RR間期分別為橫、縱坐標(biāo)(單位：ms)迭代作圖,由計(jì)算機(jī)將所有點(diǎn)匯聚在一個(gè)可視的二維坐標(biāo)系中,其橫、縱坐標(biāo)的比例與單位相同,故二維坐標(biāo)系是一個(gè)正方形體系,反映的是一種節(jié)律對(duì)另一種節(jié)律的關(guān)聯(lián)或影響[5]。同理,將該直角坐標(biāo)系中所有起搏心搏組成的散點(diǎn)單獨(dú)顯現(xiàn),即為起搏Lorenz-RR散點(diǎn)圖。分析本院植入的近20例Micra無(wú)導(dǎo)線起搏器的起搏lorenz-RR散點(diǎn)圖特點(diǎn)如下：

起搏模式均為VVI,低限頻率50或60次/分,VCM運(yùn)作過(guò)程中,由于有每小時(shí)1次的閾值確認(rèn)階段的不一樣表現(xiàn),動(dòng)態(tài)心電圖記錄的全程至少有50次以上提前發(fā)生的測(cè)試起搏[閾值確認(rèn)23×(2～3)次＋午夜閾值搜索及調(diào)整時(shí)的至少5次]產(chǎn)生的吸引子,所以導(dǎo)致它在Lorenz-RR散點(diǎn)圖上有特殊的表現(xiàn),在起搏Lorenz-RR散點(diǎn)圖中呈現(xiàn)：散點(diǎn)圖主體散點(diǎn)集(呈粗樹干狀,主要位于45度線右側(cè),垂直于X軸,為穩(wěn)態(tài)吸引子[6]),是基本的起搏心搏吸引子,45度線左側(cè)為VCM功能開啟閾值確認(rèn)時(shí)超速起搏的測(cè)試起搏吸引子(呈落花狀,因距前一個(gè)QRS波的時(shí)間間期縮短,在直角坐標(biāo)系中X軸值小于固定值,分布在主體散點(diǎn)集的左側(cè),為非穩(wěn)態(tài)吸引子[6])。不管起搏比例占總心搏的多少都可以有類似現(xiàn)象,如果起搏心搏比例低(如圖5的C～D),因?yàn)樘崆俺霈F(xiàn)的測(cè)試脈沖長(zhǎng)短不一：測(cè)試起搏間期＝(最近3個(gè)心率間期的最低值－150 ms),則在非穩(wěn)態(tài)區(qū)有散在出現(xiàn)的吸引子；起搏比例高(如圖5的A),那么就有測(cè)試脈沖因?yàn)樘崆傲恳恢聦?dǎo)致的吸引子重疊(其測(cè)試起搏心搏距前一個(gè)起搏QRS波的時(shí)間間固定為860 ms),貌似吸引子比較少,但有逆向回放技術(shù)的動(dòng)態(tài)分析軟件就會(huì)顯露同樣每1 h發(fā)生的閾值確認(rèn)現(xiàn)象。

圖5A～D為上述A～D病人的起搏Lorenz R-R散點(diǎn)圖。均可見(jiàn)垂直于X軸的主體散點(diǎn)集(呈一粗樹干狀,其橫坐標(biāo)最短為起搏器低限頻率,最長(zhǎng)為低限起搏間期＋脈沖至前一個(gè)自身心搏R波頂端的距離)與主體之外的其他散點(diǎn)(落花狀)。其中圖5A可見(jiàn)分布于主體散點(diǎn)集左右兩側(cè)的散點(diǎn),分別代表測(cè)試脈沖奪獲與失奪獲。圖5B～D可見(jiàn)分布于主體散點(diǎn)左側(cè)的散點(diǎn),代表測(cè)試脈沖奪獲心室(失奪獲時(shí)的散點(diǎn)與主體散點(diǎn)集重合)。

3 小結(jié)

Micra無(wú)導(dǎo)線起搏器和Medtronic傳統(tǒng)的單腔起搏器VCM相比,主要差別是需要管理輸出電壓以優(yōu)化Micra的壽命(表1),動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)有相同也有不同。

表1 Micra和Medtronic傳統(tǒng)的單腔心臟起搏器VCM的對(duì)比

第一,Micra無(wú)導(dǎo)線起搏器和Medtronic傳統(tǒng)的單腔起搏器VCM功能運(yùn)作共同的動(dòng)態(tài)心電圖特點(diǎn)有：

(1)功能運(yùn)作時(shí)要先進(jìn)行節(jié)律穩(wěn)定性測(cè)試

(2)測(cè)試脈沖提前起搏,確保奪獲心室

(3)有時(shí)間規(guī)律

第二,Micra無(wú)導(dǎo)線起搏器和Medtronic傳統(tǒng)的單腔起搏器VCM功能運(yùn)作不同的心電圖特點(diǎn)有：

(1)沒(méi)有備用脈沖

(2)每1個(gè)小時(shí)有“3＋1”現(xiàn)象

(3)測(cè)試脈沖的提前量不一樣

(4)失奪獲時(shí)下次起搏在測(cè)試脈沖后500 ms(如果測(cè)試脈沖失奪獲且無(wú)心室感知)

(5)起搏散點(diǎn)圖有特征,非常容易識(shí)別,是確認(rèn)Micra無(wú)導(dǎo)線起搏器閾值管理功能運(yùn)作的捷經(jīng)

無(wú)導(dǎo)線起搏器應(yīng)用于臨床,前景廣闊,是未來(lái)心臟起搏的發(fā)展方向。作為從事無(wú)創(chuàng)心電圖分析的工作者,與時(shí)俱進(jìn)及時(shí)掌握其心電圖的特點(diǎn)尤為重要,熟悉Micra無(wú)導(dǎo)線起搏器熟悉“不一樣”的VCM表現(xiàn),既有益于理解Micra無(wú)導(dǎo)線起搏器VCM功能運(yùn)作的特殊性,又有助于區(qū)分起搏器特殊功能與起搏器功能故障,通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖分析中能發(fā)現(xiàn)其特征性的表現(xiàn),對(duì)有散點(diǎn)圖分析的動(dòng)態(tài)心電圖軟件,也能發(fā)現(xiàn)其獨(dú)特的散點(diǎn)圖現(xiàn)象。