超聲術(shù)前血管標(biāo)記在人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的應(yīng)用價(jià)值

張 慧，陳小武，馮智遠(yuǎn)，房 麗

（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)安慶市石化醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 安徽 安慶 246001）

終末期腎臟?。╡nd-stage renal disease, ESRD）的患病率逐年升高[1-2]。血液透析（hemodialysis, HD）是利用彌散、超濾和對(duì)流原理去除尿毒素、水分，維持尿毒癥患者的酸堿平衡，是尿毒癥患者維系生命的有效手段，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula, AVF）一直被認(rèn)為是尿毒癥患者的生命線[3-5]，其中上臂遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈和頭靜脈吻合建立永久性血管通路可認(rèn)為是最理想的通道[6-7]，理由是該通路手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，費(fèi)用低，但由于較多患者年齡比較大，存在動(dòng)脈硬化、靜脈炎、靜脈狹窄以及血管走形異常等多種原因，術(shù)前需要充分地評(píng)估血管狀態(tài)來提高手術(shù)的成功率，超聲作為一種無創(chuàng)、方便、廉價(jià)的檢查方法往往成為患者的首選檢查手段[8-9]。但由于超聲目前不能提供整體的圖像給臨床評(píng)估，無法完全滿足手術(shù)的需要，術(shù)前對(duì)血管走形進(jìn)行體表標(biāo)記，能夠直觀顯示血管的整體走形情況從而方便手術(shù)醫(yī)師對(duì)血管的整體評(píng)估，選擇最優(yōu)手術(shù)方案，增加手術(shù)的成功率及縮短手術(shù)時(shí)間，本研究對(duì)178例采用超聲對(duì)人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，并對(duì)部分患者采取體表標(biāo)記進(jìn)行對(duì)比分析，以探討超聲術(shù)前血管標(biāo)記在人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)2016年10月—2020年7月在我院住院的患者178名需進(jìn)行人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的尿毒癥患者，其中男107名，女71名，年齡21～83歲，平均年齡（67±1.5）歲，按照歷史對(duì)照法分為對(duì)照組（B組）和觀察組（A組），B組66例，手術(shù)時(shí)間為2016年10月—2018年9月，男49例，女17例，年齡41～72歲，平均年齡（68±1.2）歲；A組112例，手術(shù)時(shí)間為2017年10月—2020年7月，男83例，女29例，年齡39～73歲，平均年齡（65±1.4）歲。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 儀器與方法

使用GE公司生產(chǎn)的LOGIC-E9彩色超聲，L11～15探頭，頻率范圍10.0～15.0 MHz，儀器配備B-flow技術(shù)，受檢者采平臥位或右側(cè)臥位，暴露上肢皮膚，兩組均應(yīng)用高頻超聲并應(yīng)用B-flow對(duì)鼻煙窩、腕關(guān)節(jié)處橈動(dòng)脈及頭靜脈的內(nèi)徑進(jìn)行三次測(cè)量后取平均值，A組在對(duì)患者的鼻煙窩和腕關(guān)節(jié)處的橈動(dòng)脈及頭靜脈進(jìn)行測(cè)量后，在體表對(duì)血管走形進(jìn)行標(biāo)記。術(shù)后記錄兩組的手術(shù)結(jié)果和統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間；并在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月對(duì)患者的肱動(dòng)脈進(jìn)行超聲血流量的測(cè)量，內(nèi)徑（d）測(cè)量應(yīng)用二維及B-flow測(cè)量三次取平均值，測(cè)量公式：血流量（flow volume, mL/min）=時(shí)間平均流速（Vmean, cm/s）×橫截面積（πr2，cm2）×60,流量大于350 mL/min或者透析時(shí)最大流量達(dá)250 mL/min認(rèn)為是內(nèi)瘺功能正常。見圖1～圖3。

圖1 三色筆對(duì)目標(biāo)區(qū)域動(dòng)靜脈進(jìn)行標(biāo)記

圖3 目標(biāo)血管術(shù)中所見

圖2 超聲對(duì)血管內(nèi)徑進(jìn)行測(cè)量

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

表1 兩組患者首次開放率、二次開放率、手術(shù)時(shí)間以及6個(gè)月通暢率進(jìn)行對(duì)比

3 討論

彩色超聲在AVF的術(shù)前評(píng)估已被廣泛認(rèn)識(shí)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)成功率與血管內(nèi)徑相關(guān)性很大，一般認(rèn)為超聲下測(cè)量動(dòng)脈內(nèi)徑大于1.6 mm，頭靜脈內(nèi)徑大于2.0 mm的手術(shù)成功率增高[10]，一旦小于該值手術(shù)難度增大，并且術(shù)后狹窄、閉塞或半年內(nèi)透析流量小于250 mL/min概率增加[11]，以往術(shù)前超聲血管評(píng)估主要對(duì)擬手術(shù)區(qū)域的血管進(jìn)行內(nèi)徑進(jìn)行測(cè)量，不能有效地將血管的走形、分布，以及是否存在狹窄處和狹窄的部位直觀地展現(xiàn)給臨床醫(yī)師，本研究通過超聲下體表標(biāo)記的方式在術(shù)前一日或當(dāng)日給與患者行上肢的超聲檢查進(jìn)行血管評(píng)估，并且采用紅藍(lán)黑三種顏色的筆進(jìn)行體表標(biāo)記，探討該方法對(duì)手術(shù)的成功率及手術(shù)時(shí)間是否存在一定的應(yīng)用價(jià)值。

本實(shí)驗(yàn)A組由于在術(shù)前在對(duì)上肢血管內(nèi)徑進(jìn)行評(píng)估后又進(jìn)行了血管標(biāo)記，對(duì)前臂的動(dòng)脈及深淺靜脈的走形能直觀地呈現(xiàn)給臨床醫(yī)生，能夠有效地判斷血管的內(nèi)徑、分布以及血管間的距離等有效信息，術(shù)中對(duì)切口的位置、切口方向的設(shè)計(jì)具有優(yōu)勢(shì)，手術(shù)首次通暢率100%，手術(shù)時(shí)間顯著短于B組（P＜0.05），且術(shù)后6個(gè)月隨訪血管自然流量大于350 mL/min或透析流量[12-13]達(dá)250 mL/min的較B組顯著增多；B組中，手術(shù)首次通暢率62.1%，二次通暢率98.4%，其中一例患者因高凝狀態(tài)多次形成血栓導(dǎo)致手術(shù)失敗，B組由于術(shù)前僅對(duì)鼻煙窩、腕關(guān)節(jié)處的橈動(dòng)脈及頭靜脈進(jìn)行內(nèi)徑評(píng)估，對(duì)于肥胖、上肢水腫患者僅憑肉眼難以對(duì)血管走形、各段血管內(nèi)徑進(jìn)行有效觀察及評(píng)估，因近心端血管狹窄、局部靜脈血栓、靜脈留置針導(dǎo)致的靜脈壁增厚等原因?qū)е率状瓮〞陈式档?，為術(shù)中尋找合適血管增加了手術(shù)難度和延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，術(shù)后4周3例患者內(nèi)瘺未能成熟，術(shù)后6個(gè)月通暢率72.7%，與A組相比較顯著降低（P＜0.05），這可能與術(shù)前常規(guī)超聲評(píng)估難以將目標(biāo)血管及目標(biāo)周圍血管的具體數(shù)據(jù)直觀的呈現(xiàn)給手術(shù)醫(yī)生有關(guān)，而對(duì)目標(biāo)血管進(jìn)行標(biāo)記能夠有效地解決這種情況。

AVF手術(shù)的成功率與多種因素相關(guān)[14]，如橈動(dòng)脈內(nèi)徑、頭靜脈內(nèi)徑、術(shù)前患者血壓及術(shù)后維護(hù)[15]等，本研究針對(duì)術(shù)前血管評(píng)估的具體方式進(jìn)行了相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)增加目標(biāo)血管的通路及整體內(nèi)徑的評(píng)估比局部的血管內(nèi)徑評(píng)估對(duì)于手術(shù)最終結(jié)局及患者的獲益能夠起到積極的作用。橈動(dòng)脈內(nèi)徑及血流速度滿足透析要求，才能夠保證足夠的血流量。本研究?jī)山M數(shù)據(jù)中的手術(shù)區(qū)域動(dòng)脈內(nèi)徑均大于1.6 mm，與以往文獻(xiàn)報(bào)道一致。超聲檢查可以直觀顯示動(dòng)脈內(nèi)徑、血管內(nèi)膜的情況，并可提示是否存在內(nèi)膜面的鈣化及鈣化范圍，提示是否存在斑塊以及斑塊的大小、位置、回聲等有效信息，為臨床手術(shù)選擇有效位置，不同的手術(shù)方式?jīng)Q定術(shù)后的相應(yīng)的血流動(dòng)力方式，其中靜脈的內(nèi)徑、可擴(kuò)張度及走形對(duì)內(nèi)瘺的成熟起到十分重要的作用，本研究將動(dòng)脈及靜脈的手術(shù)區(qū)域的內(nèi)徑、上肢血管的內(nèi)徑分布及血管整體走形直觀地呈現(xiàn)給手術(shù)醫(yī)生，方便制定有效的手術(shù)方案，在術(shù)中做到心中有數(shù)。

4 結(jié)論

在AVF術(shù)前進(jìn)行超聲術(shù)前評(píng)估并進(jìn)行體表標(biāo)記能夠提高手術(shù)成功率、有效縮短手術(shù)時(shí)間和提高術(shù)后半年的內(nèi)瘺通暢率，并通過標(biāo)記方便醫(yī)生與患者進(jìn)行術(shù)前的手術(shù)告知，可作為AVF術(shù)前的有效評(píng)估方法。