完善電子病歷檔案管理工作的有效途徑探究

陶佳美

摘 要：電子病 歷的應(yīng)用能有效提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率、診療質(zhì)量和服務(wù)水平，隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的發(fā)展，電子病歷將逐步取代傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷。因此電子病歷檔案的規(guī)范管理不僅能給醫(yī)護(hù)人員的工作帶來更多的便利，也能推動(dòng)我國醫(yī)護(hù)行業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展。本文從電子病歷檔案的概念，電子病歷檔案管理工作當(dāng)中存在的問題，規(guī)范電子病歷檔案標(biāo)準(zhǔn)、加強(qiáng)監(jiān)督管理、建立健全的電子病歷安全認(rèn)證體系、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員電子病歷檔案管理的培訓(xùn)力度這四個(gè)方面提出解決問題的有效途徑。

關(guān)鍵詞：電子病歷檔案;管理工作;有效途徑

電子病歷檔案管理與傳統(tǒng)的病歷檔案管理相比有著無法比擬的優(yōu)越性，能夠?qū)⒉∪巳朐旱怯?、檢查、診斷、治療、手術(shù)等就醫(yī)過程通過數(shù)字化的形式進(jìn)行儲(chǔ)存，不但使病人的就醫(yī)過程更加規(guī)范、記錄的信息也更加詳細(xì)準(zhǔn)確，也為醫(yī)護(hù)人員的工作帶來了很大的便利。但是電子病歷檔案在實(shí)際的管理工作中也存在較多的問題，會(huì)影響電子病歷檔案的正常使用，醫(yī)院要深入了解問題所在，并對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)地分析，在此基礎(chǔ)上采取各項(xiàng)有效措施。

1電子病歷檔案

隨著我國醫(yī)護(hù)行業(yè)的快速發(fā)展和信息化時(shí)代的來臨，電子病歷檔案管理模式應(yīng)運(yùn)而生，并在醫(yī)院檔案管理當(dāng)中被廣泛應(yīng)用，電子病歷檔案管理作為全新的檔案管理模式在廣泛的使用中日益成熟，為醫(yī)護(hù)人員和病人都帶來了很大的便利。電子病歷檔案能夠從病人掛號(hào)或入院登記記錄病人基本信息開始，到病人取藥和辦理出院手續(xù)為止所經(jīng)歷的科室，尤其是臨床診斷科室。其次，涉及各級(jí)醫(yī)護(hù)人員，特別是直接參與醫(yī)療救治的醫(yī)務(wù)人員。再次，涉及眾多環(huán)節(jié)，重點(diǎn)環(huán)節(jié)包括診斷、治療、手術(shù)、病程書寫、病人知情同意等，這一系列就醫(yī)過程通過數(shù)字化的形式進(jìn)行儲(chǔ)存，在需要使用時(shí)只需簡單的操作就可進(jìn)行查閱。病歷檔案內(nèi)容是病人治療過程的詳細(xì)記錄，是具有法律效力的，而且病歷檔案能夠?yàn)榕R床教學(xué)、科研醫(yī)療評(píng)價(jià)等提供可靠、準(zhǔn)確的信息依據(jù)。電子病歷檔案是病歷的一種形式，需要醫(yī)務(wù)人員將病人的治療信息轉(zhuǎn)化成文字、數(shù)據(jù)、圖表等數(shù)字化信息，并將其儲(chǔ)存在計(jì)算機(jī)當(dāng)中，并進(jìn)行后續(xù)的管理和利用。電子病歷檔案管理工作與傳統(tǒng)病歷管理工作相比有著不可比擬的優(yōu)勢，不但能夠?qū)崿F(xiàn)信息的快速儲(chǔ)存和查閱，還能大容量的儲(chǔ)存、有較強(qiáng)的共享性，確保信息的完整性和準(zhǔn)確性。但是實(shí)際應(yīng)用的過程中，電子病歷檔案管理也會(huì)存在一些問題，制約著檔案環(huán)節(jié)的發(fā)展，醫(yī)院要不斷加大研究力度，采取更加有效的措施進(jìn)行解決，做好電子病歷檔案管理工作，使電子病歷檔案管理工作的優(yōu)勢充分體現(xiàn)出來。

2電子病歷檔案管理工作中存在的問題

2.1電子病歷檔案的標(biāo)準(zhǔn)化問題

在我國，不同地區(qū)的醫(yī)療水平不同，在電子病歷檔案管理方面的水平也參差不齊，而且因?yàn)殡娮硬v檔案管理模式的發(fā)展時(shí)間并不長，在某些方面并不成熟，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，使得醫(yī)療格式不統(tǒng)一。這一問題大大限制了電子病歷的正常傳輸共享，使電子病歷的實(shí)際應(yīng)用受到嚴(yán)重的阻礙，使電子病歷檔案信息管理的優(yōu)勢發(fā)揮不出來，所以，制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)是非常有必要的。

2.2電子病歷及系統(tǒng)存在的安全問題

為了確保病歷檔案信息的法律性，在傳統(tǒng)的病歷檔案管理中一般會(huì)由醫(yī)生簽字確認(rèn)，一旦出現(xiàn)問題，也有跡可循，從而保證其法律效力。電子病歷檔案與紙質(zhì)病歷檔案具有同等法律效力。但是由于電子病歷檔案管理的特殊性，使患者的信息都儲(chǔ)存在計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)中，依靠計(jì)算機(jī)信息技術(shù)來實(shí)現(xiàn)有效的信息管理，雖然電子病歷檔案管理能夠?yàn)獒t(yī)護(hù)人員提供便利，且能夠使病人的檔案信息得到共享，使病人的檔案信息能夠得到充分地應(yīng)用。但是在共享的過程中，很容易出現(xiàn)黑客攻擊、管理漏洞等問題，一旦出現(xiàn)問題，就會(huì)造成信息的缺失，給后續(xù)的檔案信息管理和應(yīng)用帶來麻煩，使醫(yī)院各項(xiàng)工作不能順利進(jìn)行。在實(shí)際應(yīng)用的過程中，也會(huì)出現(xiàn)有一部分醫(yī)生不設(shè)置密碼，或者有密碼但其他醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生要查找相應(yīng)信息時(shí)只有通過導(dǎo)師密碼才能查詢，或者在查詢后醫(yī)生忘記退出，使系統(tǒng)的密碼或是用戶名成為公開的秘密。這就會(huì)使電子病歷檔案系統(tǒng)面臨著泄露的危險(xiǎn)，使病人的隱私得不到有效地保護(hù)，還會(huì)損害病人的合法權(quán)益，因此，加強(qiáng)電子病歷檔案系統(tǒng)的系統(tǒng)安全性是必然的。

3解決電子病歷檔案管理工作實(shí)際應(yīng)用中的有效途徑

3.1規(guī)范電子病歷檔案標(biāo)準(zhǔn)

因?yàn)殡娮硬v檔案管理模式發(fā)展時(shí)間并不長，在某些方面還不成熟，特別是我國在電子病歷檔案管理中缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，就會(huì)使電子病歷檔案在共享使用時(shí)出現(xiàn)很多問題，影響檔案信息的有效利用，因此規(guī)范電子病歷檔案標(biāo)準(zhǔn)是非常有必要的。統(tǒng)一電子病歷檔案標(biāo)準(zhǔn)使檔案信息在數(shù)據(jù)傳輸、共享過程中能夠更加順利，避免信息建設(shè)中不必要的浪費(fèi)，使檔案信息的利用率大大增加，再一方面，醫(yī)院直接設(shè)置電子病歷檔案管理部門或者配置專職人員負(fù)責(zé)管理工作。因?yàn)椴v檔案的特殊性，病歷檔案標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)一般檔案的要求，以相關(guān)的法律條文為依據(jù)，由國家最高衛(wèi)生部門來指導(dǎo)和制定，大大提高電子病歷檔案標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性和廣泛應(yīng)用性。

3.2加強(qiáng)監(jiān)督管理

監(jiān)督和管理對(duì)于電子病歷檔案管理來說是至關(guān)重要的，因?yàn)橹挥羞@樣，才能實(shí)現(xiàn)對(duì)電子病歷檔案的有效保護(hù)，從而確保電子病歷檔案信息的完整性和準(zhǔn)確性。因?yàn)橛?jì)算機(jī)具有復(fù)制功能，為了確保電子病歷檔案的質(zhì)量，就要應(yīng)用新型的病歷質(zhì)量管理模式，使電子病歷檔案的管理更加規(guī)范化，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的價(jià)格管理重心，重視病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，從而使電子病歷檔案中的信息能夠?yàn)楹罄m(xù)的應(yīng)用提供更加全面、準(zhǔn)確地依據(jù)。除此之外，醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的實(shí)時(shí)監(jiān)控，確保信息的可追溯性，實(shí)行明確的獎(jiǎng)懲措施，提高電子病歷檔案的管理力度，使電子病歷檔案得到更加充分地利用。

3.3建立健全的電子病歷安全認(rèn)證體系

電子病歷檔案管理的檔案管理模式雖然有傳統(tǒng)病歷檔案管理不可比擬的優(yōu)勢，但是電子病歷檔案管理在實(shí)際應(yīng)用中也存在危險(xiǎn)。為了使電子病歷檔案能夠得到更加安全地管理和利用，資源要合力建立健全電子病歷的安全認(rèn)證體系，為電子病歷檔案的形成增添助力。而要想使電子病歷檔案安全認(rèn)證體系能夠更加安全穩(wěn)定的建立，就要引入先進(jìn)的信息技術(shù)，并綜合應(yīng)用加密技術(shù)、跟蹤技術(shù)、權(quán)限控制技術(shù)等技術(shù)，從而確保病歷的真實(shí)性，為后續(xù)電子病歷檔案的管理和應(yīng)用提供可靠的保障。除此之外，還要明確醫(yī)生簽名的合法性，明確醫(yī)生瀏覽電子病歷和新增電子病歷權(quán)限，還要制定并實(shí)施參與人員責(zé)任制度，大大提高電子病歷檔案管理的安全性，使電子病歷檔案信息能夠得到更加充分地應(yīng)用。

3.4加大對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)力度

在電子病歷檔案管理當(dāng)中，醫(yī)護(hù)人員的綜合素質(zhì)是非常重要的，只有確保醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平，才能為電子病歷檔案的實(shí)際應(yīng)用提供保障，所以醫(yī)院要不斷加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，在此過程中，不但要重視醫(yī)護(hù)人員專業(yè)的培訓(xùn)，還要綜合地培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德素質(zhì)、法律素質(zhì)，并提高醫(yī)護(hù)人員的計(jì)算機(jī)應(yīng)用水平。只有這樣，才能使醫(yī)護(hù)人員樹立崇高的職業(yè)道德，為病人提供更加專業(yè)的服務(wù)，并在此過程中能夠尊重每個(gè)病人，并保護(hù)好病人的隱私。只有這樣醫(yī)護(hù)人員才能夠在工作中明確自己能夠使用的權(quán)利和必須履行的義務(wù)，使專業(yè)的醫(yī)療和計(jì)算機(jī)技術(shù)充分融合在一起，使電子病歷檔案信息管理的優(yōu)勢充分發(fā)揮出來。

4結(jié)束語

現(xiàn)如今，信息技術(shù)被廣泛應(yīng)用到我國的各行各業(yè)，也極大地推動(dòng)了我國社會(huì)生活的進(jìn)步和發(fā)展，為人們的生活帶來了很多的便利。在醫(yī)護(hù)行業(yè)當(dāng)中，信息技術(shù)也被廣泛應(yīng)用其中，將病人的信息通過數(shù)字化的形式儲(chǔ)存在信息系統(tǒng)，方便醫(yī)院進(jìn)行查閱。但是電子病歷檔案管理應(yīng)用中也存在一些問題需要醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況和需求進(jìn)行整改，使計(jì)算機(jī)與醫(yī)院管理能夠更加緊密地結(jié)合在一起，推動(dòng)我國醫(yī)護(hù)行業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展。

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