劉 凌，陳 嶼，鄭慶厚，張 寧，呂 瑛，王 震*

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科，河北 石家莊 050031；2.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院介入治療科，河北 石家莊 050031；3.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院超聲科，河北 石家莊 050031)

先天性心臟病以往傳統(tǒng)的治療方法是外科開胸手術(shù)，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，介入封堵由于其安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)勢成為先心病單一畸形及大部分復(fù)合畸形治療的常規(guī)方法并逐步取代外科手術(shù)[1-3]。在室間隔缺損中以膜周部室間隔缺損最為常見，約占室間隔缺損的80%，當(dāng)膜周部室間隔缺損合并中重度三尖瓣反流時(shí)，需慎重選擇治療方法[4]。關(guān)于室間隔缺損和三尖瓣反流的關(guān)系、三尖瓣反流的成因，目前國內(nèi)外報(bào)道較少，本研究通過觀察合并中重度三尖瓣反流膜周部室間隔缺損患者行介入封堵的療效，探討室間隔缺損合并三尖瓣反流的機(jī)制及介入封堵的可行性，并評估預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月—2018年6月我院經(jīng)超聲心動圖確診為膜周部室間隔缺損患者138例，其中合并三尖瓣中重度反流53例，男性22例，女性31例，年齡3～37歲，中位年齡5歲，體重13.5～81.0 kg，中位體重20.0 kg。入選者為合并中重度三尖瓣反流的膜周部室間隔缺損患者，但三尖瓣瓣葉、瓣環(huán)形態(tài)及運(yùn)動正常，且符合介入封堵適應(yīng)證[5]，術(shù)前均查經(jīng)胸超聲心動圖、X線胸片、心電圖、化驗(yàn)檢查。

1.2研究方法

1.2.1超聲心動圖檢測 應(yīng)用荷蘭彩色多普勒超聲診斷儀，型號Philips IE33，配備S5-1探頭，探頭頻率為1～3 MHz。介入封堵術(shù)前從主動脈根部短軸切面、心尖或胸骨旁五腔切面、左心室長軸切面等多切面觀察室間隔缺損的形態(tài)、大小，室間隔缺損與主動脈瓣關(guān)系，室間隔缺損與三尖瓣隔瓣、前瓣及其腱索的關(guān)系，三尖瓣反流程度，是否合并膜部瘤，如合并膜部瘤其形態(tài)、大小、是否成熟、基底部缺損直徑、室間隔缺損右心室面出口數(shù)目、方向及大小，心腔大小。選取合適切面(也可以是非標(biāo)準(zhǔn)切面)重點(diǎn)觀察三尖瓣瓣葉及其腱索的附著位置、運(yùn)動形態(tài)，室間隔缺損與隔瓣、前瓣及其腱索是否發(fā)生粘連，三尖瓣反流時(shí)反流束大小、流速、方向，反流程度等情況，進(jìn)而明確室間隔缺損與三尖瓣的關(guān)系[6]。應(yīng)用Omoto三級估測法進(jìn)行半定量估測三尖瓣反流程度[7]：Ⅰ級為輕度反流，為反流束自三尖瓣口到達(dá)右房的1/2處；Ⅱ級為中度反流，為反流束占據(jù)大部右房；Ⅲ級為重度反流，為腔靜脈與肝靜脈內(nèi)亦可見反流信號。介入封堵術(shù)后即刻、術(shù)后3 d內(nèi)、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年復(fù)查超聲心電圖，觀察封堵器形態(tài)、封堵效果、對主動脈瓣及三尖瓣是否有影響，心腔大小，尤其觀察三尖瓣反流面積、速度及壓差，進(jìn)而評估介入封堵療效。

1.2.2介入封堵治療 按照先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南[8]，局部麻醉或全身麻醉下穿刺股動脈、股靜脈，先行右心導(dǎo)管檢查，再行左心室造影及升主動脈造影，觀察室間隔缺損的位置、形態(tài)、大小及與主動脈竇關(guān)系，結(jié)合術(shù)中經(jīng)胸超聲心動圖檢查結(jié)果，選擇合適封堵器，封堵器均采用國產(chǎn)封堵器(選用北京華醫(yī)圣杰科技有限公司、先健科技(深圳)有限公司及上海形狀記憶合金材料有限公司封堵器)。封堵后復(fù)查左心室造影及升主動脈造影，結(jié)合超聲心動圖觀察封堵器形態(tài)、位置、是否存在殘余分流、對主動脈瓣及三尖瓣是否有影響及三尖瓣反流程度。術(shù)后口服阿司匹林腸溶片3～5 mg·kg-1·d-1，共6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) 介入封堵術(shù)后3 d內(nèi)、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后1年進(jìn)行心臟聽診、超聲心動圖及心電圖檢查，觀察患者是否存在心臟雜音、心律失常、介入封堵效果、三尖瓣反流情況及心腔恢復(fù)情況，是否發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用單因素方差分析和SNK-q檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1膜周部室間隔缺損合并三尖瓣中重度反流患者基本情況 共介入封堵膜周部室間隔缺損合并三尖瓣中重度反流患者53例，封堵術(shù)前測量室間隔缺損大小3～8 mm，應(yīng)用封堵器4～9 mm。應(yīng)用封堵器類型：對稱型封堵器32例，小腰大邊封堵器21例，偏心型封堵器0例。膜周部室間隔缺損合并三尖瓣中重度反流的類型包括：室間隔缺損分流束沖擊三尖瓣14例，三尖瓣與室間隔膜部瘤粘連34例，室間隔缺損引起肺動脈高壓5例。

2.2膜周部室間隔缺損合并三尖瓣中重度反流患者行介入封堵治療效果 介入封堵成功52例，術(shù)前三尖瓣重度反流10例，三尖瓣中度反流42例，封堵術(shù)后即刻復(fù)查超聲心動圖可見封堵器固定良好52例，室水平左向右分流消失，三尖瓣中度反流7例，三尖瓣輕度反流33例，三尖瓣反流即刻消失12例，定期隨訪至術(shù)后1年，三尖瓣中度反流2例，三尖瓣輕度反流35例，三尖瓣反流消失15例。52例三尖瓣反流面積、速度、壓差均較隨介入時(shí)間的推移呈現(xiàn)減小或下降趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；另有1例介入封堵成功術(shù)后1 d復(fù)查超聲心動圖可見封堵器固定良好，無殘余分流，但三尖瓣瓣下腱索部分?jǐn)嗔选⑷獍旮舭昝摯?、三尖瓣重度反流，后開胸發(fā)現(xiàn)三尖瓣隔瓣游離緣大部分腱索附著之乳頭肌斷裂，同時(shí)腱索相互纏繞打結(jié)，行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)及三尖瓣成形術(shù)后恢復(fù)良好。介入封堵術(shù)后心臟雜音明顯減輕或消失，在介入封堵術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)交界區(qū)性心動過速患者3例，在介入封堵術(shù)后出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯患者1例，在介入封堵術(shù)后出現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯患者1例，于術(shù)后4～7 d心電圖恢復(fù)正常。見表1,2。

表1 在介入封堵前后三尖瓣反流程度的變化Table 1 Changes of tricuspid regurgitation before and after interventional occlusion (例數(shù))

表2 介入封堵前后三尖瓣反流面積、速度及壓差的變化Table 2 Changes of tricuspid regurgitation area,velocity and pressure difference before and after interventional occlusion

3 討 論

膜周部室間隔缺損形態(tài)多樣、毗鄰主動脈瓣及三尖瓣，其周圍組織關(guān)系復(fù)雜[9]。此外，室缺分流束長期沖刷周圍組織導(dǎo)致缺損周圍組織部分粘連可形成膜部瘤，由于膜部瘤形態(tài)復(fù)雜，其大小、出入口位置、出入口間距離、囊壁厚薄及成熟度均有較大差異，根據(jù)造影結(jié)果大致可分為漏斗型、漏斗管型、蓮蓬型、囊袋型4種類型[10]。正是由于室間隔缺損周圍解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，導(dǎo)致室缺右心室面分流術(shù)形態(tài)、方向各異，故各種形態(tài)的膜周部室間隔缺損均可能合并三尖瓣反流。分析三尖瓣反流原因可有以下四種：①高速的室缺分流束大部分經(jīng)三尖瓣隔瓣下緣沖擊三尖瓣的前瓣，導(dǎo)致三尖瓣閉合不全，三尖瓣口開放導(dǎo)致大部分室缺分流束反流入右心房，造成左心室—右心室—三尖瓣口—右心房分流[11-12]；②三尖瓣隔瓣葉參與了室間隔膜部瘤的形成，三尖瓣隔瓣葉和(或)腱索與室間隔膜部瘤粘連，在室缺分流束沖擊下牽拉三尖瓣隔瓣，導(dǎo)致三尖瓣隔瓣關(guān)閉時(shí)出現(xiàn)偏位；③三尖瓣發(fā)育異常，包括三尖瓣前瓣發(fā)育異常以及三尖瓣隔瓣發(fā)育異常；三尖瓣前瓣葉冗長及前瓣腱索附著點(diǎn)異位于室間隔缺損下緣，收縮期室缺分流束沖擊前瓣或附著異常腱索，引起三尖瓣關(guān)閉不全，部分分流束經(jīng)前瓣或腱索阻擋反至右心房；三尖瓣隔瓣發(fā)育短小和隔瓣裂，在膜周部室間隔缺損開口于發(fā)育短小的三尖瓣隔瓣或隔瓣裂時(shí)，室缺分流束直接流入右心房；④室間隔缺損引起肺循環(huán)容量負(fù)荷增加，導(dǎo)致肺動脈壓力升高，進(jìn)而右心室壓力負(fù)荷增加，造成三尖瓣反流[13]。

本研究結(jié)果顯示，第一種情況的三尖瓣反流多為可逆性，室間隔缺損封堵術(shù)后，沖擊三尖瓣前瓣的室缺分流束消失，三尖瓣反流程度即刻明顯改善，之后逐漸減輕或消失；第二種情況為室間隔缺損合并假性膜部瘤，三尖瓣隔瓣葉和(或)腱索為室間隔膜部瘤的一部分，室間隔缺損封堵術(shù)后，三尖瓣及粘連腱索被牽拉的幅度減小，故而三尖瓣反流逐漸減輕或消失；第四種情況為合并肺動脈高壓患者，行介入封堵后肺動脈壓力逐漸下降，右心室壓力負(fù)荷隨之下降，三尖瓣反流亦逐漸改善。以上三種情況行介入封堵可獲得良好效果，本研究也證實(shí)了此現(xiàn)象。而合并三尖瓣發(fā)育異常的室間隔缺損患者由于存在三尖瓣器質(zhì)性病變，故需外科手術(shù)修復(fù)瓣膜。

由于膜周部室間隔缺損與三尖瓣關(guān)系非常密切，故而不論外科手術(shù)還是介入封堵均有可能造成三尖瓣損傷。介入封堵并發(fā)三尖瓣損傷考慮可能有以下幾種原因：①三尖瓣前葉腱索附著位置緊鄰室間隔缺損口，部分室間隔缺損合并膜部瘤與三尖瓣瓣葉和(或)腱索存在融合或黏連，介入封堵時(shí)容易損傷三尖瓣；②介入封堵術(shù)中建立軌道時(shí)，導(dǎo)絲經(jīng)腱索內(nèi)通過，沿導(dǎo)絲通過導(dǎo)管引起三尖瓣腱索斷裂，此外釋放封堵器時(shí)連接封堵器的推送桿與封堵器之間有距離致使旋轉(zhuǎn)釋放封堵器與三尖瓣腱索發(fā)生纏繞；③封堵器釋放后微移位，封堵器過大、邊緣過長，隨著封堵器塑形可能進(jìn)一步磨蝕三尖瓣和(或)腱索。本研究中介入術(shù)后1 d復(fù)查超聲心動圖發(fā)現(xiàn)三尖瓣瓣下腱索部分?jǐn)嗔?、三尖瓣隔瓣脫垂、三尖瓣重度反?例，后開胸可見三尖瓣隔瓣游離緣大部分腱索附著之乳頭肌斷裂，同時(shí)腱索相互纏繞打結(jié)，考慮不除外釋放封堵器時(shí)連接封堵器的推送桿與封堵器之間有距離致使封堵器與三尖瓣腱索絞窄導(dǎo)致其損傷。因此，在介入封堵前需行超聲心動圖仔細(xì)觀察室間隔缺損與三尖瓣的關(guān)系，術(shù)中操作應(yīng)細(xì)心輕柔，如合并膜部瘤右心室面多出口，封堵部位宜選擇對三尖瓣影響小的偏下室缺出口；在建立軌道時(shí)如導(dǎo)絲出現(xiàn)明顯角度、導(dǎo)管推送受阻，需重新建立軌道，避免導(dǎo)絲、導(dǎo)管與腱索纏繞損傷腱索；釋放封堵器時(shí)要避免連接封堵器的推送桿裸露在心室內(nèi)，將鞘管遠(yuǎn)端推近封堵器再旋轉(zhuǎn)推送桿釋放封堵器，以防封堵器與三尖瓣腱索纏繞引起損傷；選擇封堵器大小應(yīng)合適，如封堵器過大、封堵器邊緣過長、腰部伸展受限，會導(dǎo)致釋放封堵器外觀近似球形，占據(jù)較大空間，影響三尖瓣關(guān)閉，隨著封堵器的塑形可能進(jìn)一步磨蝕三尖瓣和(或)腱索[14-16]。

室間隔缺損合并三尖瓣中重度反流患者行介入封堵后絕大部分恢復(fù)良好，封堵器固定良好，未見殘余分流，三尖瓣反流減輕，但有一小部分術(shù)后即刻三尖瓣反流無明顯改善，分析原因可能為封堵器釋放前和封堵器連接的連接桿影響三尖瓣關(guān)閉，導(dǎo)致術(shù)中超聲心動圖無法準(zhǔn)確判斷三尖瓣反流情況，釋放封堵器后發(fā)現(xiàn)封堵器旋轉(zhuǎn)、移位并牽拉三尖瓣瓣葉和(或)腱索，導(dǎo)致三尖瓣關(guān)閉不全，但如術(shù)后為輕度至中度三尖瓣反流，可于術(shù)后嚴(yán)密隨訪，隨著封堵器的逐漸塑形，封堵器對三尖瓣瓣葉和(或)腱索的牽拉會逐漸減輕，三尖瓣反流可不同程度恢復(fù)。

綜上所述，超聲心動圖在術(shù)前篩查、術(shù)中監(jiān)測及術(shù)后隨訪具有重要指導(dǎo)作用[17]。經(jīng)篩查無三尖瓣器質(zhì)性病變的中重度反流室間隔缺損患者行介入封堵，室水平分流消失、心腔逐漸回縮、三尖瓣反流減輕甚至消失，進(jìn)一步證實(shí)此類患者行介入封堵效果良好，為其提供有效的臨床依據(jù)。