汪青園 周佳亮 葛午平

廣東省婦幼保健院廣東省兒童醫(yī)院新生兒外科，廣州 511442

氣腹是腹平片的一種影像學(xué)征象，通常提示消化道穿孔；成人以胃及十二指腸潰瘍穿孔最常見(jiàn)，新生兒則以壞死性小腸結(jié)腸炎引起的穿孔多見(jiàn)［1］。在少數(shù)情況下，氣腹也可發(fā)生在非穿孔性疾病，因?yàn)榛颊卟⒉灰欢ㄐ枰饪浦委?，通常稱(chēng)之為特發(fā)性氣腹、自發(fā)性氣腹或非外科性氣腹。本文報(bào)道本院1例新生兒特發(fā)性氣腹，并總結(jié)此類(lèi)疾病的病因、診斷要點(diǎn)及治療。

1 病例資料

患兒系孕5產(chǎn)4，33+5周，剖腹產(chǎn)出生，出生時(shí)羊水、胎盤(pán)、臍帶無(wú)特殊，阿氏評(píng)分8-10-10，出生體質(zhì)量2.19 kg。生后因腹脹10 h，外院轉(zhuǎn)運(yùn)入本科。查體：生命體征平穩(wěn)，神清，心肺無(wú)明顯異常，腹部明顯膨隆，腹壁無(wú)潮紅、無(wú)靜脈曲張，腹部觸診提示腹脹、質(zhì)軟，觸壓患兒抵觸感明顯，伴哭鬧。聽(tīng)診腸鳴音1～2次/min。脊柱、四肢、外生殖器及肛門(mén)未見(jiàn)明顯異常。

入院實(shí)驗(yàn)室檢查C反應(yīng)蛋白0.56 mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.41×109/L，中性粒細(xì)胞百分比54.7%，血紅蛋白156.00 g/L，血小板計(jì)數(shù)278×109/L，乳酸4.39 mmol/L，纖維蛋白原0.92 g/L，部分活化凝血酶原時(shí)間83.5 s。血?dú)夥治鰌H、氧分壓、二氧化碳分壓及剩余堿大致正常。胸腹平片見(jiàn)雙肺野清晰，肺紋理規(guī)整，腹腔大量游離氣體，腹部腸管充氣不均，未見(jiàn)明確結(jié)石或鈣化，雙側(cè)腹脂線(xiàn)清晰；提示氣腹（圖1）。

圖1 患兒術(shù)前胸腹片，可見(jiàn)膈下腹腔大量游離氣體

入院診斷：消化道穿孔。獲得家屬知情同意后，急診行“剖腹探查術(shù)”，手術(shù)取臍上橫切口，開(kāi)腹有明顯氣體排出。探查腹腔未見(jiàn)明顯糞液，胃腸道未見(jiàn)明顯穿孔，腸管形態(tài)可。術(shù)中即考慮新生兒特發(fā)性氣腹可能，遂予腹腔沖洗，留置左下腹引流管，逐層關(guān)腹后送回新生兒重癥監(jiān)護(hù)室。

監(jiān)護(hù)室逐步下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)，待患兒乳酸恢復(fù)正常后，術(shù)后第2天撤離呼吸機(jī)。術(shù)后第3天予生理鹽水喂養(yǎng)，因嘔吐再次禁食，術(shù)后第9天成功建立喂養(yǎng)并逐步加奶。術(shù)后第6天復(fù)查腹部平片提示未見(jiàn)氣腹（圖2）。腹腔引流管于術(shù)后第11天拔出。患兒最終于術(shù)后第16天出院。

圖2 術(shù)后復(fù)查，游離氣體消失，左下腹留置腹腔引流管

2討 論

2.1 病因 特發(fā)性氣腹在成人或兒童群體中均鮮有報(bào)道［2］，成人發(fā)生自發(fā)性氣腹原因較多，包括腹源性疾病、胸源性疾病、婦科源性疾病及醫(yī)源性因素［3］。新生兒特發(fā)性氣腹主要病因?yàn)榉螝饴?，且多?shù)肺氣漏患者與呼吸機(jī)輔助通氣有關(guān)［4］。此外，少數(shù)患者可因心肺復(fù)蘇、腹部閉合性損傷、醫(yī)源性灌腸等引起［5］。肺氣漏多發(fā)生在肺原發(fā)病基礎(chǔ)上。在順應(yīng)性降低的肺泡內(nèi)，外加機(jī)械通氣中不均勻的氣壓，最終引起致局部肺泡損傷破裂，發(fā)生肺氣漏。氣體進(jìn)入肺間質(zhì)，沿支氣管血管鞘或淋巴鞘，經(jīng)肺門(mén)進(jìn)入胸膜下及縱隔，由縱隔經(jīng)橫膈裂孔進(jìn)入腹腔，形成氣腹［6］。

結(jié)合本患兒為早產(chǎn)兒，胸片雙肺透亮度大致如常，未見(jiàn)氣胸，無(wú)新生兒肺透明膜病，術(shù)前無(wú)呼吸機(jī)輔助治療，考慮并非上述常見(jiàn)病因可以解釋?zhuān)瑢僭虿幻鞯男律鷥禾匕l(fā)性氣腹。不明原因的新生兒特發(fā)性氣腹并非首次報(bào)道。Vohra K等［7］以及蔣學(xué)武等［8］報(bào)道，早產(chǎn)兒和足月兒在沒(méi)有肺氣漏等的情況下亦發(fā)生了良性氣腹。目前相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道并不多，筆者推測(cè)除了考慮“肺氣漏”，是否存在與肺氣漏相似機(jī)制發(fā)生在消化系統(tǒng)，即新生兒出生后吞入空氣，結(jié)合胎糞粘稠的特點(diǎn)，形成局部高壓腔隙，通過(guò)微觀(guān)層面上先天薄弱的胃腸黏膜漏出，從而出現(xiàn)此類(lèi)氣腹。

2.2 診斷及鑒別診斷 氣腹往往提示空腔臟器穿孔，是提示外科干預(yù)的重要影像學(xué)征象，而特發(fā)性氣腹是能通過(guò)內(nèi)科保守治療痊愈的。新生兒出現(xiàn)消化道穿孔，主要?dú)w結(jié)于新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、先天性胃壁肌層缺損、胃腸道畸形引起的梗阻及缺血壞死、機(jī)械性損傷等，臨床特點(diǎn)往往有腸梗阻及腹膜炎的表現(xiàn)，如嘔吐、不排便、排血便、腹脹、腹肌緊張、腹部潮紅等［9］。因此，鑒別外科性氣腹與特發(fā)性氣腹可以先從臨床表現(xiàn)入手，出現(xiàn)以下特征的應(yīng)高度考慮新生兒特發(fā)性氣腹：⑴患兒無(wú)發(fā)熱或感染指標(biāo)升高；⑵接受過(guò)呼吸機(jī)輔助治療；⑶查體腹脹，但無(wú)腹膜刺激征；⑷腹腔穿刺僅有氣體或少量淺色清亮液體；⑸保守治療后腹腔積氣減少。唐水平等［10］認(rèn)為，腹腔穿刺具有重要的鑒別診斷價(jià)值，通過(guò)穿刺液體量及性質(zhì)可以鑒別特發(fā)性氣腹與外科性氣腹。

了解常見(jiàn)新生兒胃腸道穿孔疾病的影像學(xué)特點(diǎn)，亦有助于鑒別，包括：⑴新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎腸穿孔典型的腸壁間積氣、門(mén)靜脈積氣；⑵胃穿孔時(shí)特有的胃泡影消失；⑶部分胎糞性腹膜炎特有的鈣化灶；⑷腸梗阻時(shí)出現(xiàn)的氣液平面等。如患兒床邊X片提示氣腹，但腸管充氣均勻，形態(tài)良好，并除外上述常見(jiàn)征象，應(yīng)考慮新生兒特發(fā)性氣腹可能。最后，需要鑒別其他假氣腹征，如膈下膿腫、腹膜外積氣、縱膈積氣以及腸壁囊樣積氣［10］。本患兒最終以腹腔探查術(shù)排除空腔臟器穿孔，并未獲得正確的術(shù)前診斷。筆者總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：⑴特發(fā)性氣腹術(shù)前診斷依賴(lài)腹膜炎體征的判斷；腹肌緊張、壓痛、彈跳痛，在新生兒中，疼痛判斷困難，腹肌緊張顯得尤其重要；⑵腹腔穿刺作為簡(jiǎn)便有效的操作，應(yīng)在診斷存疑患者中常規(guī)進(jìn)行；⑶持續(xù)氣腹患兒可能因腹脹影響呼吸及循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致血乳酸升高。

2.3 治療 治療新生兒特發(fā)性氣腹主要采取內(nèi)科保守治療，即禁食、胃腸減壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持以及腹腔穿刺治療。腹腔穿刺既是診斷手段也是治療手段。新生兒以腹式呼吸為主，大量氣腹可影響患兒呼吸。腹腔穿刺點(diǎn)多選擇在左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)，特發(fā)性氣腹抽吸可見(jiàn)較多氣體，或同時(shí)抽出少量淺色清亮液體。一般經(jīng)過(guò)腹穿治療后氣腹即刻獲得緩解，亦有文獻(xiàn)報(bào)道大量氣腹患兒需行腹腔閉式引流［10］，以減緩呼吸困難癥狀。

總之，新生兒腹部平片出現(xiàn)氣腹征象，需要考慮特發(fā)性氣腹可能，無(wú)呼吸機(jī)輔助通氣病史的患兒亦可發(fā)生特發(fā)性氣腹，術(shù)前結(jié)合臨床綜合評(píng)估有助于診斷。術(shù)中若探查結(jié)果陰性，應(yīng)考慮新生兒特發(fā)性氣腹可能。新生兒特發(fā)性氣腹的發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步研究。