易曉霞

（重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬中醫(yī)院，重慶 404000）

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于2017～2019年我院藥劑科藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)小組通過國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)上報(bào)的ADR/ADE報(bào)告，共收集到91例。

1.2 數(shù)據(jù)處理

將收集到的中藥注射劑所致不良反應(yīng)病例報(bào)告按照患者的性別、年齡、藥物不良反應(yīng)所涉及的藥品、引起藥物不良反應(yīng)的藥物分布、臨床表現(xiàn)、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后效果，引起不良反應(yīng)相關(guān)因素利用Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 不同年齡段藥物臨床不良反應(yīng)患者性別分布

91例ADR患者中，男45例，女46例，年齡10～100歲，各年齡段使用中藥注射劑均可能發(fā)生ADR，41～70歲年齡段居多。其主要原因可能是隨著年齡增加，人體組織器官衰老，肝腎功能下降，代謝速度減慢，而易發(fā)生藥物蓄積，同時(shí)老年患者常伴多種疾病，聯(lián)合用藥較多，這些因素都可能增加ADR的發(fā)生。見表1。

表1 ADR患者不同年齡段性別分布 例（%）

2.2 引起不良反應(yīng)的藥物分布

目前，中藥注射劑分成理血?jiǎng)?、清熱劑、開竅劑、祛濕劑、扶正劑等幾大類。收集的91例ADR中，理血?jiǎng)┧翧DR為77例（84.62%），可能與我院骨傷病人較多，理血?jiǎng)┦褂妙l率較高有關(guān)；清熱劑所致ADR為8例（8.79%）；開竅劑、祛濕劑、扶正劑所致ADR各2例（2.20%），見表2。91例ADR所涉及中藥注射劑分布見表3。

表2 ADR所涉及中藥注射劑品種分布 例（%）

表3 ADR所涉及中藥注射劑分布 例（%）

2.3 藥物不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)

91例報(bào)告，不良反應(yīng)所累及系統(tǒng)-器官損害見表4藥物不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)。其中，皮膚及其附件損害涉及11個(gè)品種，全身性輸液反應(yīng)涉及9個(gè)品種，神經(jīng)系統(tǒng)損害涉及5個(gè)品種，循環(huán)系統(tǒng)損害涉及4個(gè)品種，呼吸系統(tǒng)損害涉及3個(gè)品種，骨骼及肌肉系統(tǒng)損害涉及1個(gè)品種。

表4 藥物不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)

2.4 ADR的類型、預(yù)后與轉(zhuǎn)歸

91例不良反應(yīng)均屬于一般不良反應(yīng)。所有患者預(yù)后良好，痊愈53例，好轉(zhuǎn)38例。其中30例采取停藥處理，不適癥狀痊愈好轉(zhuǎn)，其余61例在停藥的基礎(chǔ)上同時(shí)采取藥物治療。主要干預(yù)的藥物為：抗過敏藥物（如地塞米松、西替利嗪、異丙嗪、氯雷他定等），葡萄糖酸鈣、維生素C。

3 引起ADR相關(guān)因素分析

3.1 中醫(yī)辨證問題

引發(fā)ADR例數(shù)最多的是注射用血栓通和注射用血塞通。注射用血栓通和注射用血塞通在我院主要用于內(nèi)科中風(fēng)偏癱、胸痹心痛的病人以及骨科瘀血阻絡(luò)型骨折患者。注射用血栓通和注射用血塞通的使用需建立在中醫(yī)辨證的前提下，而一些醫(yī)師認(rèn)為活血化瘀、通絡(luò)止痛，用西醫(yī)的理論來說就是改善微循環(huán)，缺乏中醫(yī)辨證施治，導(dǎo)致出現(xiàn)無適應(yīng)癥用藥的情況，增加ADR的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 成分及制備工藝問題

注射用血栓通和注射用血塞通主要有效成分為三七總皂苷，成分較為復(fù)雜，溶液中含有人參皂苷Rb、Rg，及三七皂苷R，等大分子物質(zhì)，這些大分子物質(zhì)直接進(jìn)入血液中作為抗原或半抗原，容易引發(fā)變態(tài)反應(yīng)［1］。因此，醫(yī)師或藥師應(yīng)對(duì)患者的過敏史、用藥史進(jìn)行仔細(xì)問診。注射用血栓通和注射用血塞通雖然主要成分相同，但制備工藝有差異，臨床應(yīng)用出現(xiàn)的不良反應(yīng)也有差異。有學(xué)者對(duì)注射用血塞通與注射用血栓通的臨床安全性作了比較，研究表明：血塞通致皮膚損害高于血栓通，而血栓通累及呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及代謝功能等器官概率高于血塞通。建議臨床根據(jù)患者個(gè)體機(jī)能差異進(jìn)行個(gè)體化用藥，從而減少ADR的發(fā)生［2］。

3.3 溶媒選擇問題

中藥注射劑的有效成分通常對(duì)pH敏感，不適宜的pH能夠引起藥物溶解度及穩(wěn)定性的改變，導(dǎo)致輸液中不溶性微粒的增加，而這些微粒會(huì)沉積在毛細(xì)血管中引起局部循環(huán)障礙，導(dǎo)致血管栓塞，產(chǎn)生靜脈炎、肉芽腫，并可引起過敏和熱原樣反應(yīng)，合理選擇溶媒能夠有效降低不良事件的發(fā)生［3］。91例ADR中丹紅注射液、舒血寧注射液、香丹注射液存在溶媒選擇不當(dāng)問題。說明書規(guī)定溶媒為葡萄糖注射液，其中丹紅注射液如遇伴有糖尿病等特殊情況時(shí)，可改用氯化鈉注射液。否則應(yīng)遵照說明書執(zhí)行。舒血寧注射液、香丹注射液等中藥注射劑說明書未描述特殊情況的應(yīng)用，建議有關(guān)部門全面研究溶媒的配伍，加快完善說明書內(nèi)容，臨床藥師及時(shí)獲取安全性信息，傳達(dá)給醫(yī)師，降低ADR的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 給藥劑量問題

給藥劑量在正常范圍內(nèi)，但存在給藥藥物濃度過大的問題。91例ADR中注射用紅花黃色素臨床應(yīng)用時(shí)，需加入氯化鈉注射液250ml。有3例病例醫(yī)囑選用100mL氯化鈉注射液，導(dǎo)致藥物濃度過大，會(huì)增加肝腎的負(fù)擔(dān)，特別是肝腎功能不全的患者，ADR的風(fēng)險(xiǎn)更大。

3.5 聯(lián)合用藥問題

聯(lián)合用藥的情況有3例，1例為注射用血栓通與注射用氫溴酸高烏甲素注射液聯(lián)用、1例為注射用血栓通與注射用磺芐西林鈉聯(lián)用，1例為注射用燈盞花素與奧拉西坦注射液聯(lián)用。中藥注射劑的成分復(fù)雜，嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。如若必要，建議中間給予相應(yīng)溶劑沖管，并增加間隔時(shí)間。

綜上所述，影響中藥注射劑ADR的因素較多。在臨床使用時(shí)，醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)地問診，特別是用藥史、過敏史，排除用藥禁忌，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，辨證施治。在下醫(yī)囑時(shí)，按照說明書規(guī)定選擇合適的給藥劑量、溶媒。如需聯(lián)用，謹(jǐn)慎考慮兩種注射劑的使用間隔時(shí)間以及藥物相互作用，嚴(yán)禁混合配伍。在靜配時(shí)應(yīng)注意中藥注射劑溶液的穩(wěn)定性；靜脈滴注時(shí)，控制滴注速度。同時(shí)，滴注前15min密切觀察，一旦發(fā)現(xiàn)過敏反應(yīng)，立即停藥，對(duì)癥處理。臨床藥師應(yīng)參與到中藥注射劑事前醫(yī)囑審核，對(duì)不合理的用藥情況采取主動(dòng)干預(yù)。參與查房時(shí)，做好患者用藥教育、用藥監(jiān)護(hù)。建議藥品生產(chǎn)企業(yè)結(jié)合臨床使用實(shí)際情況，對(duì)中藥注射劑的安全性、有效性提供更詳細(xì)的依據(jù)，完善說明書內(nèi)容，臨床藥師及時(shí)傳達(dá)醫(yī)師。加大中藥注射劑ADR的監(jiān)管，臨床藥師參與到中藥注射劑在醫(yī)院內(nèi)的應(yīng)用管理當(dāng)中，選擇合適的藥物、溶媒和劑量，促進(jìn)臨床合理用藥，降低ADR發(fā)生率。