摘要：健康老齡化背景下政府出臺(tái)系列政策大力推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，但基層政策執(zhí)行出現(xiàn)大量偏差現(xiàn)象，難以實(shí)現(xiàn)需要為本的健康福利政策定位，對(duì)政府決策有效性、合理性形成考驗(yàn)。本文主要采用文獻(xiàn)梳理與批判性反思的方法，將政府、社會(huì)、市場(chǎng)等多方互動(dòng)博弈的健康治理理念融合進(jìn)經(jīng)典的史密斯政策執(zhí)行偏差模型，并根據(jù)這一新建構(gòu)的理論框架，結(jié)合現(xiàn)實(shí)狀況進(jìn)行過(guò)程分析。本文從政策本身特性、執(zhí)行主體、目標(biāo)群體、執(zhí)行環(huán)境等維度分析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策何以執(zhí)行偏差——有以下可能解釋：醫(yī)養(yǎng)問(wèn)題的復(fù)雜性、政策質(zhì)量低劣與工具組合不合理、政府部門內(nèi)部與外部不同組織及人員的利益沖突、老年人口及其家庭的服務(wù)需要難以滿足、科層結(jié)構(gòu)與政治體制的阻礙、法律法規(guī)約束與統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)的不足、各方資源的短缺以及政府-社會(huì)-市場(chǎng)協(xié)同的矛盾。本文的理論基礎(chǔ)、分析框架創(chuàng)新性地彌補(bǔ)了既有研究的不足，同時(shí)基于分析解釋就促進(jìn)健康治理體系與治理能力現(xiàn)代化提出了可供參考的對(duì)策建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；政策執(zhí)行；健康治理；健康老齡化；治理現(xiàn)代化

中圖分類號(hào)：D63；R197文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：2095-5103（2021）05-0079-12

作者簡(jiǎn)介：劉澤偉，南京大學(xué)社會(huì)學(xué)院碩士研究生。

一、問(wèn)題提出

中國(guó)正處于人口老齡化快速發(fā)展時(shí)期，老年人口數(shù)量快速增加，老年社會(huì)福利需要不斷增長(zhǎng)，在哪養(yǎng)老、如何養(yǎng)老等議題越來(lái)越受到高度重視。有研究表明，居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老各有優(yōu)缺點(diǎn)與適用范圍，應(yīng)該結(jié)合老年健康狀況區(qū)分而不可偏廢混淆[1]。數(shù)據(jù)顯示，2018年中國(guó)老年人中有1.8億患有慢性病，患有一種及以上慢性病的比例高達(dá)75%，失能、部分失能約4000萬(wàn)人[2]，全國(guó)每百位老年人所需養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位數(shù)將由2005年的2.15%迅速提高到2025年的4.57%[3]。老有所醫(yī)在養(yǎng)老議題中逐漸成為焦點(diǎn)，養(yǎng)老服務(wù)需求逐漸集中于醫(yī)療健康服務(wù)方面，然而我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)互不銜接的局面使得老年人的需要無(wú)法得到有效滿足。

從2013年《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》，到2015年《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見(jiàn)》，再到2019年《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)意見(jiàn)》，國(guó)家相繼出臺(tái)了一系列政策文件，推動(dòng)并引導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合理念落地，地方政府與社區(qū)也在實(shí)踐中開(kāi)展了多種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)探索[4]。然而，在政府大力主導(dǎo)推動(dòng)與社區(qū)積極探索下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的實(shí)際執(zhí)行卻出現(xiàn)了越來(lái)越多的偏差現(xiàn)象，諸如重視醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面而忽視社區(qū)服務(wù)、社區(qū)籌資渠道單一、人員結(jié)構(gòu)不合理、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)發(fā)展不均衡、服務(wù)內(nèi)容單一且流于形式等等[5][6]。這些現(xiàn)象一方面偏離了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的初衷與定位，不符合當(dāng)前中國(guó)轉(zhuǎn)型期社會(huì)福利政策以需要為本的目標(biāo)定位[7]，不利于老年健康需要滿足、生活質(zhì)量提高；另一方面更造成了經(jīng)濟(jì)與社會(huì)資源浪費(fèi)，影響?zhàn)B老制度整體構(gòu)建與運(yùn)行，使政策制定的合理性遭受考驗(yàn)，甚至可能因?yàn)楦＠麆傂栽谖磥?lái)政策收縮時(shí)面臨更多社會(huì)問(wèn)題[8]?？偠灾?，在健康老齡化的背景下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策回應(yīng)社會(huì)需要而受政府青睞，卻又在基層與社區(qū)執(zhí)行中出現(xiàn)大量偏差現(xiàn)象，阻礙醫(yī)療、養(yǎng)老等重要社會(huì)建設(shè)議題的推進(jìn)，本文將通過(guò)文獻(xiàn)梳理，結(jié)合現(xiàn)實(shí)進(jìn)行反思，嘗試解讀醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策何以執(zhí)行偏差的問(wèn)題。

二、文獻(xiàn)回顧與分析框架

1.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的執(zhí)行偏差

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概念一經(jīng)提出便引發(fā)了大量研究涌入。筆者以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”為“篇名”在中國(guó)知網(wǎng)進(jìn)行檢索，發(fā)現(xiàn)截至2021年2月已經(jīng)出現(xiàn)了3300余份文獻(xiàn)，這些文獻(xiàn)集中在2013年以后。進(jìn)一步篩選這些文獻(xiàn)，以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策”為檢索詞可得到60余條結(jié)果，以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合困境/問(wèn)題/難題/障礙”為檢索詞可得到300余條結(jié)果，而以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合執(zhí)行/運(yùn)行”為檢索詞僅有結(jié)果20余條。不難看出當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的相關(guān)研究有以下特點(diǎn)：第一，研究數(shù)量已經(jīng)相當(dāng)豐富，醫(yī)藥衛(wèi)生、人口學(xué)、社會(huì)學(xué)、政治學(xué)、公共管理等多個(gè)領(lǐng)域?qū)W者參與其中；第二，學(xué)者們通過(guò)理論思辨、案例研究等不同方法開(kāi)展研究；第三，這些研究圍繞醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的背景、內(nèi)涵、必要性、可行性、困境、改進(jìn)對(duì)策等方面作出了專業(yè)貢獻(xiàn)；第四，整體來(lái)看，這些研究還可以更加深入、更加細(xì)化，例如前面幾條檢索數(shù)據(jù)就說(shuō)明批評(píng)反思的聲音還不夠多，對(duì)政策執(zhí)行層面的聚焦更顯薄弱，從政策執(zhí)行偏差的相似說(shuō)法（如政策變形、走樣、運(yùn)行阻礙等）來(lái)看同樣也是如此。事實(shí)上，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的發(fā)展始終離不開(kāi)政策的作用，從政策制訂設(shè)計(jì)到執(zhí)行擴(kuò)散，乃至評(píng)估監(jiān)管以及可能的終結(jié)。因此，從政策過(guò)程這一方向切入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究既符合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展過(guò)程，也能彌補(bǔ)既有研究?jī)A向的不足，為政府決策與行政提供參考。

具體來(lái)看，政策過(guò)程方向的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究主要分為以下幾類：對(duì)國(guó)家政策體系、工具、實(shí)施路徑與模式進(jìn)行的哲學(xué)思辨或宏觀比較，利用實(shí)證方法對(duì)國(guó)家政策文本進(jìn)行內(nèi)容分析或理論探討，聚焦地方政策推行的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等[9][10][11]。目前僅有不足十篇文獻(xiàn)從政策執(zhí)行視角切入，且主要是聚焦個(gè)別省份案例分析的學(xué)位論文，從宏觀層面進(jìn)行整體性研究的仍為少數(shù)。從政策執(zhí)行視角切入的研究中，一方面，從理論框架來(lái)看，研究者們采用了經(jīng)典的政策評(píng)估指標(biāo)框架、史密斯執(zhí)行過(guò)程框架、福利多元主義理論等，還有的從上述理論框架中提取精華，結(jié)合研究問(wèn)題提出了自創(chuàng)的四重結(jié)構(gòu)框架，包括資源短缺與目標(biāo)沖突的“直接動(dòng)因”、模糊政策與復(fù)雜科層的“誘發(fā)環(huán)境”、激勵(lì)不足與約束缺乏的“主體因素”、觀念滯后與經(jīng)濟(jì)理性的“機(jī)會(huì)空間”等。另一方面，從研究對(duì)象政策執(zhí)行來(lái)看，研究者們區(qū)分了政策執(zhí)行的不同變形風(fēng)險(xiǎn)，包括政策替換、政策選擇、政策擴(kuò)大、政策抵制等，涉及了豐富細(xì)致的偏差現(xiàn)象類型[11][12][5]。然而，這些研究在理論框架運(yùn)用上，盡管有著翔實(shí)的經(jīng)驗(yàn)資料佐證，但分析思路與理論貼合還不夠緊密；在研究對(duì)象的呈現(xiàn)上，盡管對(duì)政策執(zhí)行作出了不同維度描述，但仍停留在現(xiàn)象層面，缺乏背后深層原因的透徹分析。這些前人研究為本文繼續(xù)探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策執(zhí)行偏差成因與相關(guān)理論框架應(yīng)用提供了參考方向。

事實(shí)上，執(zhí)行研究是國(guó)內(nèi)外公共政策、社會(huì)政策等學(xué)科的一個(gè)經(jīng)典研究領(lǐng)域，涌現(xiàn)出了相當(dāng)多成熟的理論框架、概念模型與研究發(fā)現(xiàn)，并形成了自上而下、自下而上和整合研究等不同路徑[13]138。對(duì)政策執(zhí)行偏差進(jìn)行分析，不可回避的經(jīng)典是史密斯建構(gòu)的框架模型，他認(rèn)為政策執(zhí)行過(guò)程中理想化的政策、執(zhí)行主體、目標(biāo)群體以及環(huán)境因素這四個(gè)組成部分會(huì)產(chǎn)生張力，對(duì)政策形成反饋，直接影響政策執(zhí)行的有效性，其中理想化的政策是指政策本身的合理性、合法性、可行性等，執(zhí)行主體是指政策執(zhí)行組織和人員，目標(biāo)群體是指政策實(shí)施適用的對(duì)象，政策環(huán)境是指與政策生存空間緊密相關(guān)聯(lián)的因素[14]。史密斯框架模型簡(jiǎn)潔清晰，適用性較好，對(duì)政策執(zhí)行過(guò)程有完整系統(tǒng)論述，提供了分析政策執(zhí)行過(guò)程的理想框架，目前在健康教育、家庭醫(yī)生簽約、智慧康養(yǎng)等健康研究領(lǐng)域也有了諸多合適的應(yīng)用[15][16][17]。本文將在這一模型基礎(chǔ)上形成分析框架對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策執(zhí)行偏差進(jìn)行分析。

2.健康治理的新轉(zhuǎn)向

在健康老齡化背景下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合高度關(guān)注老年人口的醫(yī)療養(yǎng)護(hù)需要。不過(guò)，研究表明，盡管醫(yī)療養(yǎng)護(hù)對(duì)個(gè)體健康至關(guān)重要，但其功效僅占15—20%，影響更深遠(yuǎn)的是健康的社會(huì)決定因素，涵蓋了個(gè)體日常生活環(huán)境、社會(huì)結(jié)構(gòu)因素等方方面面[18][19]。正如聯(lián)合國(guó)全球治理委員會(huì)認(rèn)為，治理是公共或私人的個(gè)體或機(jī)構(gòu)處理、解決共同事務(wù)的方法總和，是一個(gè)采取共同行動(dòng)調(diào)和不同利益相關(guān)方的持續(xù)過(guò)程[20]25。健康與健康權(quán)的實(shí)現(xiàn)是復(fù)雜的跨領(lǐng)域問(wèn)題，圍繞健康的社會(huì)決定因素解決健康議題涉及多方主體與專業(yè)領(lǐng)域，這一過(guò)程本質(zhì)上也是治理的過(guò)程[21]，由此自然引出了健康治理（Health Governance）的概念。

健康治理最早受世界衛(wèi)生組織推動(dòng)，成為近年來(lái)衛(wèi)生政策研究的熱點(diǎn)，包括衛(wèi)生系統(tǒng)組織結(jié)構(gòu)、健康管理工具等一系列健康干預(yù)的現(xiàn)象或措施[22]。健康治理理念在國(guó)外經(jīng)歷了從強(qiáng)化初級(jí)衛(wèi)生保健、健康促進(jìn)到將健康融入所有政策的演變[23]，在國(guó)內(nèi)陸續(xù)出臺(tái)的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》《健康中國(guó)行動(dòng)（2019-2030）》延續(xù)了國(guó)際演變路徑，并提出要建立全球衛(wèi)生健康共同體。目前已有的共識(shí)是，健康治理是管理到治理理念轉(zhuǎn)向的結(jié)果，是健康研究、健康社會(huì)與健康中國(guó)建設(shè)的全新范式[24]。

在回應(yīng)如何實(shí)現(xiàn)健康治理的實(shí)踐研究中，學(xué)界著重關(guān)注了“將健康融入所有政策”的治理趨勢(shì)以及政府自身、政府與社會(huì)等不同主體的協(xié)同治理模式。一類研究者認(rèn)為政府應(yīng)肩負(fù)責(zé)任，高效完成宏觀的健康治理職能[25]。例如通過(guò)對(duì)多個(gè)國(guó)家案例進(jìn)行比較，歸納出健康治理啟動(dòng)與實(shí)施階段的宏觀要素與政策工具[26]。第二類研究則聚焦在健康治理的規(guī)則性，認(rèn)為應(yīng)該在制度與政策領(lǐng)域通過(guò)明確不同參與者的角色與責(zé)任更好地完成健康目標(biāo)[27]。例如有的研究者分析了在政策執(zhí)行過(guò)程中如何協(xié)調(diào)不同參與者，實(shí)現(xiàn)社會(huì)團(tuán)結(jié)與健康治理現(xiàn)代化的目標(biāo)[28]。有的研究者明確了政府與社會(huì)合作執(zhí)行政策時(shí)應(yīng)共享價(jià)值理念、建立溝通機(jī)制、構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、注重公民參與，政府自身則應(yīng)注重自上而下、協(xié)調(diào)合作的縱橫治理[22]?？梢哉f(shuō)第一類研究告訴我們?cè)诤暧^層面進(jìn)行健康政策分析時(shí)，健康治理應(yīng)該基于怎樣的框架、放在怎樣的位置上去認(rèn)識(shí)；第二類研究則圍繞政策執(zhí)行偏差與否、如何優(yōu)化執(zhí)行為健康治理提供詳細(xì)的要點(diǎn)與建議指引。結(jié)合本文研究主題，這兩類研究都為分析框架的建立作出了貢獻(xiàn)。

3.分析框架

由前面論述可知，從政策過(guò)程這一方向進(jìn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究具有合理性與創(chuàng)新性，尤其是選擇政策執(zhí)行偏差作為切入點(diǎn)。作為人口老齡化與健康老齡化背景下的一項(xiàng)政府政策，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在解決健康、養(yǎng)老議題的過(guò)程中繞不開(kāi)健康的社會(huì)決定因素，繞不開(kāi)政府、社會(huì)、市場(chǎng)等多方主體的互動(dòng)博弈。因此，本文選擇從健康治理的框架利用政策執(zhí)行偏差模型對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進(jìn)行分析，具體來(lái)說(shuō)是將健康治理的主體與互動(dòng)結(jié)構(gòu)、史密斯政策執(zhí)行模型相結(jié)合，形成分析框架，并結(jié)合現(xiàn)實(shí)狀況進(jìn)行批判反思（圖1）。在此之前，還需要明確框架中的一些變量關(guān)系假設(shè)。

第一，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策本身特性要考慮兩點(diǎn)，一方面是政策問(wèn)題本身的復(fù)雜性，另一方面是由于目標(biāo)錯(cuò)誤、模糊、標(biāo)準(zhǔn)沖突等因素帶來(lái)的政策質(zhì)量低劣、工具組合不合理。第二，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策執(zhí)行主體的內(nèi)涵較為豐富，圍繞政策執(zhí)行的組織和人員都可以囊括進(jìn)來(lái)，例如中央與地方政府及其行政人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及其服務(wù)人員等等，對(duì)執(zhí)行主體的分析常常基于利益視角，即政策本質(zhì)是對(duì)人與人之間利益關(guān)系的制度安排，從制訂到執(zhí)行都伴隨著利益考量與博弈。第三，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策目標(biāo)群體主要是指老年人口及其家庭，既要考察人群的服務(wù)需要，也要考慮政策的目標(biāo)定位是否滿足人群需要。第四，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策執(zhí)行環(huán)境同樣可以從兩方面分析，包括政策執(zhí)行體系的內(nèi)部環(huán)境，例如政策執(zhí)行的科層結(jié)構(gòu)、政治體制、配套的醫(yī)療衛(wèi)生、社會(huì)養(yǎng)老規(guī)章制度等，以及政策執(zhí)行情境的外部環(huán)境，例如基層地方社會(huì)規(guī)范、資源結(jié)構(gòu)、整體醫(yī)療與養(yǎng)老現(xiàn)狀等。第五，上述涉及的分析概念、主體彼此之間有著相互的影響，限于本文僅作理論層面探討，暫不對(duì)相互影響關(guān)系的具體形式、數(shù)量大小一一作出區(qū)分，而是基于主要概念以及部分關(guān)系進(jìn)行分析。第六，政策執(zhí)行的過(guò)程始終伴隨著政府、市場(chǎng)與社會(huì)三者的互動(dòng)，事實(shí)上多元協(xié)同的政策執(zhí)行就是實(shí)現(xiàn)健康治理的過(guò)程。此外健康治理范式中涉及的治理角色、責(zé)任、工具等與政策執(zhí)行有所交叉，將在具體分析而非結(jié)構(gòu)要點(diǎn)中體現(xiàn)。接下來(lái)，本文將基于建構(gòu)的分析框架結(jié)合當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的現(xiàn)狀進(jìn)行分析。

三、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策執(zhí)行的體系與偏差類型

2013年以來(lái)，國(guó)家層面頒布了一系列醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策來(lái)推動(dòng)我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展。僅以國(guó)務(wù)院政策文本為例，先后下發(fā)的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》《中醫(yī)藥健康服務(wù)發(fā)展規(guī)劃（2015—2020年）》《關(guān)于印發(fā)〈全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）〉的通知》等文件，對(duì)如何積極推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)劃部署，涉及基本原則、發(fā)展目標(biāo)、重點(diǎn)任務(wù)、保障措施等一系列要點(diǎn)。地方政府在執(zhí)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的過(guò)程中，也探索出了諸多服務(wù)模式[29][4]。

一是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)行模式。當(dāng)前較為普遍的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合做法是在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中設(shè)置醫(yī)務(wù)室、護(hù)理院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，引入醫(yī)療團(tuán)隊(duì)運(yùn)營(yíng)。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的執(zhí)行模式。這一模式更多在公立醫(yī)院內(nèi)開(kāi)展，或者是公立醫(yī)院自主增設(shè)康復(fù)護(hù)理院等服務(wù)機(jī)構(gòu)，或者是為民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供場(chǎng)地。三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)協(xié)議合作的執(zhí)行模式。一般來(lái)說(shuō)，這一模式的執(zhí)行原則有三種：醫(yī)療機(jī)構(gòu)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)通預(yù)約就診通道；社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)與小型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)直接簽訂隨訪跟蹤服務(wù)協(xié)議；公立醫(yī)院外派醫(yī)護(hù)人員長(zhǎng)期進(jìn)駐養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)。四是醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型發(fā)展的執(zhí)行模式。有些地方正在探索由衛(wèi)生系統(tǒng)轉(zhuǎn)設(shè)或引入社會(huì)資本開(kāi)發(fā)專門的康養(yǎng)護(hù)理院、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)。

在政策執(zhí)行過(guò)程中，容易出現(xiàn)的偏差類型有政策替換、政策選擇、政策擴(kuò)大、政策抵制等[12]。進(jìn)一步考察上述醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策執(zhí)行模式的探索，可以發(fā)現(xiàn)，執(zhí)行偏差在這一領(lǐng)域的表現(xiàn)形式各有差異。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策執(zhí)行的替換偏差一般指基層地方將原有政策改變?yōu)樾抡?，這一新政策表面上與原有政策相似，但實(shí)質(zhì)與原有目標(biāo)背離，例如國(guó)家規(guī)定的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)數(shù)量、接診案例等。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策執(zhí)行的選擇偏差一般指基層地方會(huì)從一系列政策中選擇對(duì)其有利的政策執(zhí)行，其余則選擇忽略，例如盲目追求中央有關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的財(cái)政補(bǔ)貼等。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策執(zhí)行的擴(kuò)大偏差一般指在政策原有內(nèi)容中增添捆綁對(duì)其有利的政策，例如當(dāng)前衛(wèi)生、民政部門各自主政醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中會(huì)捆綁彰顯各自績(jī)效的內(nèi)容。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策執(zhí)行的抵制偏差一般指在基層地方不嚴(yán)格落實(shí)原有政策規(guī)定，遇到矛盾沖突也不積極處理，例如醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策補(bǔ)貼由于基層抵制而難以落實(shí)到位。上述醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策執(zhí)行偏差的表現(xiàn)形式在結(jié)合健康治理失效的內(nèi)在機(jī)理分析中將得到進(jìn)一步闡述。

四、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策何以執(zhí)行偏差：健康治理失效的內(nèi)在機(jī)理

1.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策本身特性分析

對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策本身特性的關(guān)注包括政策問(wèn)題本身的復(fù)雜性、政策文本質(zhì)量的低劣、政策目標(biāo)的精確與有效性、可實(shí)施性等等因素。首先，從政策問(wèn)題來(lái)看，醫(yī)療、養(yǎng)老涉及的健康問(wèn)題涉及不同人群不同組織主體，其復(fù)雜性毋庸置疑，因此這里不作贅述。其次，從政策目標(biāo)來(lái)看，目標(biāo)定位沖突往往是政策本身特性分析中的考察要素[30]。就醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策而言，當(dāng)前系列政策忽視了醫(yī)療衛(wèi)生政策與老年福利政策最大的目標(biāo)沖突，在醫(yī)療衛(wèi)生政策目標(biāo)中，疾病治療與健康促進(jìn)是核心，而老年福利政策目標(biāo)中以適度普惠的老齡福祉增進(jìn)為核心，前者強(qiáng)調(diào)的專業(yè)性、特殊性與后者強(qiáng)調(diào)的公共性往往容易引發(fā)沖突，造成政策本身的問(wèn)題。最后，從政策文本來(lái)看，當(dāng)前不少研究對(duì)其質(zhì)量的考察基于內(nèi)容與政策工具組合展開(kāi)。接下來(lái)，筆者將重點(diǎn)就醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策本身在工具組合上的不合理展開(kāi)論述。

一般認(rèn)為，當(dāng)前一系列醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策可以分為需求型、供給型、環(huán)境型[31]。需求型政策工具基于需求理論，表現(xiàn)為政府醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策對(duì)以市場(chǎng)、社會(huì)為主體的醫(yī)療、養(yǎng)老資源結(jié)合的拉動(dòng)力。例如政府通過(guò)采購(gòu)、價(jià)格補(bǔ)貼、示范/試點(diǎn)項(xiàng)目、服務(wù)外包等措施，釋放老年人服務(wù)需求。供給型政策工具基于供給理論，表現(xiàn)為政策對(duì)具體服務(wù)結(jié)合的推動(dòng)力。例如完善人才支持、基礎(chǔ)設(shè)施、資本投入等生產(chǎn)要素配置。環(huán)境型政策工具基于市場(chǎng)均衡理論，綜合考慮供給與需求，從法規(guī)管制、政策紅利等方面營(yíng)造良好市場(chǎng)環(huán)境。

從政策工具組合的內(nèi)涵來(lái)看，當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的一系列政策中，需求型工具十分缺乏。盡管醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的試點(diǎn)/示范項(xiàng)目在政策文本中較多，但切實(shí)的政府采購(gòu)、財(cái)政補(bǔ)貼、服務(wù)外包等很少。文本提到的保險(xiǎn)支持中，更多是商業(yè)保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)等，沒(méi)有與醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接。供給型政策工具相比而言較多，對(duì)于基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的關(guān)注不在少數(shù)，但更為重要的人才支持、資金投入、信息支撐似乎被忽視了。這一現(xiàn)象阻礙了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的專業(yè)性、可持續(xù)性、參與廣度與服務(wù)便捷性，難以從根本上激發(fā)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的內(nèi)在活力。至于環(huán)境型政策工具盡管占據(jù)主要地位，體現(xiàn)了政府對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)監(jiān)管的重視，但是過(guò)于繁復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則反倒相互抵牾。例如以下一些情形：

第一，當(dāng)前一些醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)內(nèi)包括醫(yī)務(wù)室、護(hù)理站、保健站等各種形式，《關(guān)于印發(fā)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)指南（試行）的通知》中卻相對(duì)缺乏這些不同機(jī)構(gòu)部門建設(shè)的明確標(biāo)準(zhǔn)。第二，關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概念尚無(wú)統(tǒng)一界定，僅在政策文本中就有醫(yī)養(yǎng)融合、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等。第三，關(guān)于具體服務(wù)模式、合作機(jī)制等都處于探索階段而不夠明朗。在宏觀層面大力鼓動(dòng)、鋪大規(guī)模的背景下，缺乏清晰、統(tǒng)一、適度的細(xì)節(jié)設(shè)計(jì)不僅會(huì)阻礙醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的準(zhǔn)入便利，不利于開(kāi)放性市場(chǎng)環(huán)境形成，更直接導(dǎo)致了實(shí)踐中自由裁量空間過(guò)大，具體執(zhí)行部門出現(xiàn)截然不同的操作邏輯，加劇了執(zhí)行過(guò)程的盲目與隨意等問(wèn)題。

2.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策執(zhí)行主體分析

公共選擇學(xué)派認(rèn)為，政治領(lǐng)域的執(zhí)行主體同樣遵循著經(jīng)濟(jì)人假設(shè)，他們?cè)趫?zhí)行過(guò)程中也可能存在謀取組織利益和個(gè)人利益的行為，從而導(dǎo)致“政府失靈”的現(xiàn)象[32]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為政府大力推動(dòng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)參與結(jié)合的一項(xiàng)政策，其執(zhí)行主體包括中央與地方各個(gè)部門、組織及其個(gè)人。前述的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策執(zhí)行模式中可以看出，具體的執(zhí)行主體至少包括政府衛(wèi)生健康部門、民政養(yǎng)老部門、公立醫(yī)院、民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、專辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)或護(hù)理院等等。在這些主體中，地方政府部門更多通過(guò)承擔(dān)宏觀政策引導(dǎo)、運(yùn)營(yíng)過(guò)程監(jiān)管等職責(zé)來(lái)執(zhí)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，醫(yī)療與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)則通過(guò)直接提供服務(wù)來(lái)執(zhí)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策。結(jié)合理論分析可以發(fā)現(xiàn)，這里的執(zhí)行主體都兼有經(jīng)濟(jì)人、社會(huì)人身份，如衛(wèi)生部門有強(qiáng)化健康治理職能、擴(kuò)大老年群體醫(yī)療市場(chǎng)的訴求，民政部門則有把握養(yǎng)老服務(wù)主導(dǎo)的訴求，此外醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都有著自身訴求，合作過(guò)程都伴隨著利益考量與博弈。下面具體舉例來(lái)分析這些主體的合作過(guò)程：

首先，政府橫向?qū)用娴牟块T合作出現(xiàn)了低效問(wèn)題。如前所述衛(wèi)生、民政等部門各有訴求，由此很可能造成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)貪多求全、尾大不掉，整體質(zhì)量低下，難以滿足老年人需要與政策目標(biāo)定位。當(dāng)前政策規(guī)定機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式中應(yīng)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療服務(wù)，居家養(yǎng)老模式中應(yīng)采取送醫(yī)上門服務(wù)。然而由于機(jī)構(gòu)、服務(wù)所屬部門不同，側(cè)重點(diǎn)有所差異，利益訴求不同下服務(wù)專業(yè)性也難以保證。

其次，中央與地方政府的利益博弈表現(xiàn)更為普遍。如果采取養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的模式，地方政府執(zhí)行者為獲得中央財(cái)政補(bǔ)貼，可能會(huì)申請(qǐng)各類經(jīng)費(fèi)來(lái)擴(kuò)張機(jī)構(gòu)規(guī)模，從而忽略真正影響可持續(xù)發(fā)展的人才支持、服務(wù)改善等方面。地方政府甚至很容易響應(yīng)號(hào)召，扎堆打造醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)/示范項(xiàng)目，而不考慮當(dāng)?shù)貙?shí)際情況與民眾需要，更可能影響地區(qū)原有醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展。

再次，政府與社會(huì)、市場(chǎng)部門的合作同樣容易出現(xiàn)利益沖突。由于政府購(gòu)買服務(wù)的形式在當(dāng)前成為主流，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)領(lǐng)域一旦出現(xiàn)購(gòu)買行為，就事實(shí)確立了政府與其他外部組織的委托代理關(guān)系。政府部門關(guān)注醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的有效性與公信力，市場(chǎng)部門關(guān)注醫(yī)療、養(yǎng)老服務(wù)結(jié)合的效率與效益，社會(huì)部門不僅關(guān)注效益與自身發(fā)展，還要關(guān)注醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)社會(huì)目標(biāo)與公正性的實(shí)現(xiàn)。盡管在中央與地方政府協(xié)同中，委托代理理論似乎也能解釋，但政府與其他組織的委托代理更多被深入地分析，尤其是在當(dāng)前社會(huì)組織、市場(chǎng)部門發(fā)育尚不完善的時(shí)期，委托人如何設(shè)計(jì)最優(yōu)契約激勵(lì)代理人避免利益沖突問(wèn)題是不得不考慮的風(fēng)險(xiǎn)之處[33]。

最后，機(jī)構(gòu)之間利益訴求差異也會(huì)帶來(lái)不良后果。如政策規(guī)定公立醫(yī)院資源豐富的地區(qū)可積極穩(wěn)妥地將部分公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型為康復(fù)院、老年護(hù)理院等延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。然而全國(guó)80%的醫(yī)療資源集中在大城市，其中30%都分布在大醫(yī)院。公立醫(yī)院資源豐富的地區(qū)往往經(jīng)濟(jì)效益較好，市場(chǎng)運(yùn)營(yíng)收入遠(yuǎn)高于康復(fù)院、老年護(hù)理院，因而他們?nèi)狈献鞲闹苿?dòng)力[12]。上述利益訴求差異帶來(lái)的合作難度，由于缺乏合理利益安排，最終阻礙了執(zhí)行組織的參與。

作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)最直接的人員主體，基層醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)人員群體則面臨激勵(lì)不足的困境。一般認(rèn)為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供者的人才質(zhì)量、業(yè)務(wù)能力、資質(zhì)準(zhǔn)入、職業(yè)認(rèn)同、晉升空間、待遇保障是影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合制度可持續(xù)化發(fā)展的關(guān)鍵因素。然而當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供者存在著專業(yè)技能缺乏、文化水平較低、工作視野狹窄等不足[5]。

例如社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)人員隊(duì)伍缺乏穩(wěn)定性，常常由社區(qū)管理者臨時(shí)組織居民為老人提供服務(wù)，一些小型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人員干不了一個(gè)月便自行離開(kāi)[34]。而已有的服務(wù)人員往往大部分沒(méi)有接受老年服務(wù)等相關(guān)專業(yè)訓(xùn)練。他們盡管依據(jù)經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌蚪鉀Q一些問(wèn)題，但隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問(wèn)題深入發(fā)展，仍可能面臨“技能恐慌”，難以滿足老年人生理、心理等全方位的健康需要。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)人員方面情況則更不理想，一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，截至2013年底我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的執(zhí)業(yè)醫(yī)師僅104116人，且大部分為?？漆t(yī)生，使得社區(qū)老年人常見(jiàn)病難以得到及時(shí)有效醫(yī)治[35]26。

上述現(xiàn)象反映了服務(wù)激勵(lì)不足的問(wèn)題。當(dāng)前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為政府財(cái)政撥款單位，人事制度采取“定編定崗不定人、能進(jìn)能出全員聘”原則?？梢韵胂螅绻鶎俞t(yī)護(hù)人員的數(shù)量受到限制，大力推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合將帶來(lái)工作數(shù)量與壓力的雙重增加?；鶎俞t(yī)護(hù)人員很容易陷入“錢少事多心累”的抱怨中，進(jìn)而降低工作積極性。如此何談吸引優(yōu)質(zhì)醫(yī)護(hù)人才，何談保證服務(wù)專業(yè)性與質(zhì)量。

3.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策目標(biāo)群體分析

從健康管理到健康治理，只有一字之差但理念變遷巨大，在此框架下的政策執(zhí)行不僅包含了政府、市場(chǎng)與社會(huì)三者良性、活躍的協(xié)同，更包含了以需要為本、以人為本，以及變被動(dòng)管制為主動(dòng)參與。因此對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策執(zhí)行偏差的分析必須重視目標(biāo)群體的需要與主動(dòng)參與。從《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》等政策文本中可以看到，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的目標(biāo)群體具體包括健康、基本健康、不健康、生活無(wú)法自理的四類老年人；其中重點(diǎn)是最后一類，涉及嚴(yán)重慢性病老年人、殘疾老年人、患絕癥老年人等等?，F(xiàn)實(shí)中醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)對(duì)多樣化的目標(biāo)群體往往考慮不周。一些社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)往往忽視了那些不能完全自理或完全不能自理的老人。這一群體的上門醫(yī)療護(hù)理服務(wù)往往相對(duì)較少，基礎(chǔ)設(shè)施、服務(wù)內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等不夠貼合?？梢哉f(shuō)，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)多年來(lái)存在的既有問(wèn)題并沒(méi)有因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的引進(jìn)與結(jié)合得到緩解。此外，現(xiàn)有不同的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式對(duì)老年人的差異化需要也尚未進(jìn)行精細(xì)化的分析，尤其在與醫(yī)療資源配置的關(guān)系上，這在一些研究中已有佐證[36]。

目標(biāo)群體分析的另一個(gè)層面是關(guān)于服務(wù)需要的滿足與目標(biāo)定位的實(shí)現(xiàn)，這里重點(diǎn)考慮的是主動(dòng)參與性。老年人及其家庭本身對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的熟悉了解程度如何、接受態(tài)度如何、信任程度如何，是他們能否主動(dòng)參與的重要前提，也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合目標(biāo)定位的重要因素。一些研究對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的知曉率、滿意度作出了調(diào)查：例如成都8個(gè)社區(qū)的居民知曉率為14.06%，北京2所醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)周邊社區(qū)居民的不知曉率竟超過(guò)50%，徐州2所公立醫(yī)院的45例患者及 281例照顧者中，有87.12%從未聽(tīng)說(shuō)或只是聽(tīng)說(shuō)但不了解醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)，鎮(zhèn)江2所醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的130名老年人中，對(duì)服務(wù)收費(fèi)、精神需要滿足的滿意度僅有54.6%和30.0%，濰坊2所醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的157名老年人反映休閑娛樂(lè)、精神心理方面的服務(wù)滿意度最低[37][38][39][40][41]。結(jié)合現(xiàn)實(shí)觀察與上述數(shù)據(jù)可以看出，一方面，老年人及其家庭這一目標(biāo)群體對(duì)優(yōu)質(zhì)惠民的醫(yī)療服務(wù)、養(yǎng)老服務(wù)有訴求但無(wú)渠道，當(dāng)前基層社會(huì)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的宣傳力度與效果值得反思；另一方面，受限于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的整體發(fā)展階段與政策執(zhí)行過(guò)程的不足，政策目標(biāo)群體對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的信任程度、滿意程度在政策制定與執(zhí)行中還沒(méi)有得到有效考量。

上述問(wèn)題可以從政府與社會(huì)民眾合作中的信息溝通過(guò)程來(lái)解讀。政府作為政策制定者與執(zhí)行者在政策信息上占有優(yōu)勢(shì)，而在具體的目標(biāo)需要上存在劣勢(shì)，相較而言，社會(huì)民眾作為服務(wù)接受者難以看見(jiàn)政策過(guò)程全景，也難以對(duì)政策執(zhí)行進(jìn)行有效監(jiān)督，甚至他們自身可能存在過(guò)度醫(yī)療的需要。政府與民眾之間的信息不對(duì)稱表現(xiàn)為政策執(zhí)行偏差、服務(wù)滿意度低下等現(xiàn)象。這些現(xiàn)象不斷進(jìn)行著再循環(huán)，阻礙了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與健康治理的整體發(fā)展進(jìn)程。

4.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策執(zhí)行環(huán)境分析

與健康治理環(huán)境類似，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策執(zhí)行環(huán)境包括政府、社會(huì)與市場(chǎng)的互動(dòng)場(chǎng)域。按照本文分析框架，政策執(zhí)行體系的內(nèi)部環(huán)境與政策執(zhí)行情境的外部環(huán)境具體涉及政策執(zhí)行的科層結(jié)構(gòu)、政治體制、配套規(guī)章制度、基層地方的社會(huì)資源等。在政策執(zhí)行研究中，一般認(rèn)為科層結(jié)構(gòu)以及配套體制機(jī)制的內(nèi)在張力會(huì)導(dǎo)致執(zhí)行偏差，遵循自上而下的解釋路徑，這一領(lǐng)域產(chǎn)生了“條塊結(jié)構(gòu)”“壓力型體制”“運(yùn)動(dòng)式治理”等深入細(xì)致且富于本土解釋力的概念[42][43][44]。

首先，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策執(zhí)行中，條塊結(jié)構(gòu)、壓力型體制、運(yùn)動(dòng)式治理的現(xiàn)象同樣存在。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策得到中央政府到地方基層的強(qiáng)有力推動(dòng)，由此給政府帶來(lái)了指標(biāo)與問(wèn)責(zé)的壓力。前面我們已經(jīng)提到這樣一個(gè)涉及多部門協(xié)同合作、社會(huì)與市場(chǎng)廣泛參與的領(lǐng)域，往往會(huì)涉及多個(gè)縱橫交錯(cuò)的節(jié)點(diǎn)與連接處。一旦某處的溝通協(xié)調(diào)不暢，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策將呈現(xiàn)很大的碎片化風(fēng)險(xiǎn)。而這時(shí)政府往往面臨政策工具選擇上的困惑，陷入“只要治理失效，就制定新政策來(lái)回應(yīng)”的困境，由此阻礙醫(yī)養(yǎng)結(jié)合目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，加速政策執(zhí)行與健康治理的整體失效。事實(shí)上，“上面千條線，下面一根針”形象地描述了基層行政這個(gè)重要節(jié)點(diǎn)連接處的狀態(tài)。當(dāng)中央政府大力推行某些政策，積極開(kāi)展評(píng)估檢查，甚至攤派指標(biāo)，“上有政策，下有對(duì)策”的現(xiàn)象往往就會(huì)出現(xiàn)。因此，從根本上促進(jìn)國(guó)家治理體系與治理能力現(xiàn)代化，深化改革還值得進(jìn)一步探索。

其次，在中國(guó)政治環(huán)境中還需要考慮一種特殊的領(lǐng)導(dǎo)形態(tài)，即臨時(shí)性領(lǐng)導(dǎo)小組。這一組織由地位高的領(lǐng)導(dǎo)人直接協(xié)調(diào)各個(gè)行政部門，為了推動(dòng)某項(xiàng)重大公共政策而設(shè)立，在實(shí)踐中發(fā)揮著協(xié)調(diào)溝通、“下情上達(dá)”、減少執(zhí)行摩擦成本、監(jiān)督政策執(zhí)行、強(qiáng)有力保證政策效果等作用[42]。在現(xiàn)實(shí)生活中，中央農(nóng)村工作領(lǐng)導(dǎo)小組、中央反腐敗協(xié)調(diào)小組、就業(yè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組、疫情防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組等等，成為常規(guī)治理方式之外的補(bǔ)充。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域，尚沒(méi)有中央層面統(tǒng)一的工作領(lǐng)導(dǎo)小組，僅在少數(shù)地方有自設(shè)的領(lǐng)導(dǎo)小組，對(duì)健康治理效果如何還有待檢驗(yàn)。

最后，在執(zhí)行具體環(huán)境中繞不開(kāi)資源短缺性的問(wèn)題。需求無(wú)限，資源有限，政策執(zhí)行實(shí)施必然伴隨著人、財(cái)、物、信息、技術(shù)等經(jīng)濟(jì)、政治與社會(huì)資源投入。老年人及其家庭的確有著多樣化的健康養(yǎng)老需要，但也可能陷入過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度養(yǎng)老的怪圈。政府、市場(chǎng)、社會(huì)也是資源有限，例如當(dāng)前優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，財(cái)政補(bǔ)貼、稅收減免、建設(shè)用地等等都處于緊缺狀態(tài)，是否能普惠地滿足老年人及其家庭基本的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需要尚且值得探討。而一旦多元主體中一方投入過(guò)多或是過(guò)少，都有可能帶來(lái)合作態(tài)勢(shì)的失衡，加劇政策執(zhí)行、乃至整個(gè)健康領(lǐng)域的治理難題。

五、結(jié)論與建議

在人口老齡化、健康老齡化背景下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策回應(yīng)了我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)互不銜接、老年人及其家庭健康養(yǎng)老的多樣化需要。然而盡管政府出臺(tái)系列政策大力推行，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的基層執(zhí)行落實(shí)卻出現(xiàn)偏差。這難以實(shí)現(xiàn)需要為本的福利政策目標(biāo)定位，對(duì)政府決策有效性、合法性、合理性等也形成考驗(yàn)，阻礙醫(yī)療、養(yǎng)老等重要社會(huì)問(wèn)題的改善推進(jìn)。在文獻(xiàn)回顧基礎(chǔ)上，本文選擇從政策過(guò)程方向出發(fā)，由政策執(zhí)行偏差切入，采用了經(jīng)典的史密斯政策執(zhí)行模型，從健康的社會(huì)決定因素出發(fā)，引出健康治理的理論，進(jìn)而將政府、社會(huì)、市場(chǎng)等多方互動(dòng)的健康治理框架融合進(jìn)史密斯政策執(zhí)行模型，得出了基于健康治理的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策執(zhí)行偏差分析框架。

根據(jù)新建構(gòu)的分析框架，結(jié)合現(xiàn)實(shí)狀況，本文對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的本身特性、執(zhí)行主體、目標(biāo)群體、執(zhí)行環(huán)境進(jìn)行了批判反思，具體分析了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策執(zhí)行偏差與治理失效的內(nèi)在機(jī)制：政策問(wèn)題本身的復(fù)雜性、政策質(zhì)量低劣、目標(biāo)沖突、工具組合不合理、政府部門內(nèi)部與外部不同組織及人員的利益博弈、老年人口及其家庭的服務(wù)需要與滿足情況、科層結(jié)構(gòu)與政治體制的阻礙、法律法規(guī)約束與統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)的不足、各方資源的短缺以及政府-社會(huì)-市場(chǎng)協(xié)同的矛盾等因素，解釋了健康治理框架下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策執(zhí)行偏差失效的過(guò)程。

各地實(shí)際情況千差萬(wàn)別，無(wú)法放之四海皆準(zhǔn)，因此未來(lái)更需要進(jìn)一步的案例實(shí)證研究檢驗(yàn)。而且從健康治理框架切入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究仍在少數(shù)，具體健康治理過(guò)程中的主體互動(dòng)與結(jié)構(gòu)特征也需要進(jìn)一步的細(xì)致分析。盡管本文存在諸多不足，但結(jié)合理論分析框架與國(guó)內(nèi)整體發(fā)展現(xiàn)狀，仍可以得出一些值得進(jìn)一步研究論證的建議：

一是完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策工具組合。平衡需求型、供給型、環(huán)境型工具占比，推動(dòng)政策細(xì)節(jié)設(shè)計(jì)更加清晰、統(tǒng)一與適度，尤其是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等重要政策。提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合準(zhǔn)入便利與市場(chǎng)開(kāi)放性。如前所述國(guó)內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策中部門職權(quán)配置、權(quán)責(zé)邊界、協(xié)調(diào)機(jī)制還缺乏清晰說(shuō)明，非常需要做出大的調(diào)整。

二是妥善處理不同組織及人員的利益沖突。給予明確、充分的利益激勵(lì)安排，調(diào)動(dòng)基層組織及人員積極性。提升基層醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)人員的人才質(zhì)量、業(yè)務(wù)能力、職業(yè)認(rèn)同、晉升空間、待遇保障。一線服務(wù)組織與人員是推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合深入發(fā)展所必須依靠的重要力量，他們的積極性缺乏在前述偏差成因分析中已經(jīng)得到較多分析，在未來(lái)需要從具體可落地的激勵(lì)舉措方面進(jìn)一步探索。

三是減少政策制定的盲目性與目標(biāo)群體阻礙，倡導(dǎo)“循證決策”。依法履行決策機(jī)制程序，充分調(diào)研老年人口及其家庭這一目標(biāo)群體政策需要與滿足情況，在此基礎(chǔ)上制定并執(zhí)行政策。需健全依法決策機(jī)制要求，把公眾參與、專家論證、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、合法性審查、集體討論決定確定為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的行政決策法定程序，形成有關(guān)四類不同老年人口醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需要的系統(tǒng)性、科學(xué)性評(píng)估結(jié)果并落實(shí)執(zhí)行。

四是拓寬政策執(zhí)行的社會(huì)支持。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策宣傳普及，緩解政府與民眾的信息不對(duì)稱，積極獲取醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社會(huì)民眾的認(rèn)同，鼓勵(lì)社會(huì)與市場(chǎng)力量投資。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域避免不了跨部門合作，既然涉及多方主體，必然需要兼顧平衡不同的利益相關(guān)方。在未來(lái)需要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的宣傳，通過(guò)信息傳遞增強(qiáng)政策認(rèn)同，從而形成支持友好的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策執(zhí)行環(huán)境。

五是確定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的管理主體，探索成立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作領(lǐng)導(dǎo)小組。健全規(guī)范的執(zhí)行監(jiān)督、信息反饋、成效考核體系，促進(jìn)健康治理體系與治理能力現(xiàn)代化。盡管部分城市已經(jīng)開(kāi)始試點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作能否進(jìn)入全國(guó)性領(lǐng)導(dǎo)小組議程設(shè)置的視野，還取決于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合整體發(fā)展進(jìn)程。不過(guò)本質(zhì)上，這一行動(dòng)初衷是希望借由領(lǐng)導(dǎo)小組的組織形式促進(jìn)政策執(zhí)行的科學(xué)性與合作協(xié)調(diào)的平衡性。因此未來(lái)探索其他有效促進(jìn)健康治理現(xiàn)代化的組織形式也是一種方向。

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