王麗 王依聞 譚金童 嚴(yán)潔 吳燕 王欣夢(mèng) 楊文智 錢(qián)繼紅

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院新生兒科，上海 200092）

［中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2021，23（7）：671-676］

乳糖為新生兒提供20%的能量，是主要能量來(lái)源，還可促進(jìn)鈣、磷等多種營(yíng)養(yǎng)素的吸收［1］，其水解產(chǎn)物半乳糖對(duì)新生兒腦發(fā)育有重要作用［2］。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道，早產(chǎn)兒乳糖吸收不良或不耐受的發(fā)生率約39.5%～84.7%［3-4］。因胎齡34周前乳糖酶活性增加速度緩慢，故早產(chǎn)兒常表現(xiàn)乳糖不耐受的臨床癥狀，影響早產(chǎn)兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的足量有效攝入。補(bǔ)充外源性乳糖酶可有效改善早產(chǎn)兒乳糖不耐受臨床癥狀［2］，但國(guó)內(nèi)目前尚缺乏補(bǔ)充外源性乳糖酶對(duì)早產(chǎn)兒乳糖不耐受有效性和安全性的報(bào)道。本研究旨在探討乳糖酶添加劑對(duì)改善早產(chǎn)兒乳糖不耐受癥狀的有效性和安全性，為減少早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受，縮短早產(chǎn)兒住院時(shí)間提供新的方案。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為2018年1月至2019年12月我院新生兒科收治的早產(chǎn)兒。所有患兒的入選均得到監(jiān)護(hù)人的知情同意，并得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（XHEC-C-2017-020-2）。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎齡≤34周的早產(chǎn)兒，并已開(kāi)始腸內(nèi)喂養(yǎng)；（2）出現(xiàn)乳糖不耐受癥狀［2］：腹瀉、腹脹和吐奶等；（3）糞便pH值≤5.5或糞便還原糖≥0.25%［1］。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）消化道畸形、先天性心臟病等嚴(yán)重先天畸形或1 min Apgar評(píng)分≤7分者；（2）血嗜酸粒細(xì)胞增多，伴有牛奶蛋白過(guò)敏癥狀，如腹脹、排氣增多、便血等；（3）疑似或診斷為新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）［5］的患兒；（4）母親妊娠期有全身感染、腫瘤、HELLP綜合征等嚴(yán)重疾患的患兒；（5）法定監(jiān)護(hù)人不愿簽署知情同意書(shū)者。

試驗(yàn)終止標(biāo)準(zhǔn)：（1）觀察期間發(fā)生NEC；（2）研究期間因臨床治療需要改為嬰兒深度水解奶喂養(yǎng)；（3）未按照研究方案要求進(jìn)行喂養(yǎng)和觀察。

1.2 研究分組

將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的60例患兒隨機(jī)分到乳糖酶治療組和對(duì)照組，每組各30例。采用SAS程序的PROCPLAN過(guò)程完成分層區(qū)組隨機(jī)化。具體的分組方法為：先根據(jù)喂養(yǎng)方式進(jìn)行分層，即母乳喂養(yǎng)和早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)，相同喂養(yǎng)方式的受試者再（區(qū)組）隨機(jī)分為乳糖酶治療組和對(duì)照組。

乳糖酶治療組因受試者病情變化退出1例，實(shí)際29例完成整個(gè)試驗(yàn)。對(duì)照組自動(dòng)出院脫落2例，發(fā)生NEC 1例，研究期間因臨床治療需要改為嬰兒深度水解奶喂養(yǎng)1例，實(shí)際完成試驗(yàn)26例。

1.3 干預(yù)方法

乳糖酶治療組：在每頓喂養(yǎng)的母乳或早產(chǎn)兒配方奶中滴加4滴（180 mg）乳糖酶，干預(yù)和觀察時(shí)間不少于2周，出院時(shí)不滿2周的，出院后繼續(xù)干預(yù)并進(jìn)行回訪。

對(duì)照組：在每頓喂養(yǎng)的母乳或早產(chǎn)兒配方奶中滴加4滴（180 mg）安慰劑（安慰劑為高溫滅活后的乳糖酶滴劑），并給予益生菌（喂養(yǎng)后半小時(shí)口服，每日2次，每次1 g）和腹部按摩（喂養(yǎng)后1 h，臍周順時(shí)針輕柔按摩15 min，每日3次）進(jìn)行輔助治療，干預(yù)和觀察時(shí)間不少于2周，出院時(shí)不滿2周的，出院后繼續(xù)干預(yù)并進(jìn)行回訪。

試驗(yàn)用乳糖酶為康麗賦?復(fù)配乳化劑（Colief Emulsifier，Crosscare Limited，UK），乳糖酶活性含量不低于5 000 NLU/g。試驗(yàn)用安慰劑為高溫滅活的康麗賦?復(fù)配乳化劑，乳糖酶活性為零。試驗(yàn)用益生菌為雙歧桿菌三聯(lián)活菌散，每包重1g，每克含長(zhǎng)型雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和糞腸球菌活菌數(shù)不低于1.0×107CFU（上海上藥信誼藥廠有限公司生產(chǎn)）。

乳糖酶和安慰劑的具體使用方法為：每次喂奶時(shí)，在沖調(diào)好的40～45℃早產(chǎn)兒配方奶或母乳中滴加4滴（180 mg），搖勻后靜置20 min喂給受試者。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

觀察時(shí)間點(diǎn)：入組第1天（入組時(shí)）、干預(yù)后第1周末及干預(yù)后第2周末。

觀察指標(biāo)［2，6］：（1）糞便pH值（pH＞5.0為陰性）。（2）糞便還原糖（＜0.25%為陰性）。（3）生長(zhǎng)發(fā)育：①干預(yù)后第1周末體重增長(zhǎng)率：（第1周末體重-入組時(shí)體重）/入組時(shí)體重/7；②干預(yù)后第2周末體重增長(zhǎng)率：（第2周末體重-第1周末體重）/第1周末體重/7。（4）乳糖不耐受癥狀：①腹脹：24 h腹圍增加值（＜1.5 cm為陰性）；②吐奶次數(shù)；③腹瀉次數(shù)。（5）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血常規(guī)、血鈣、血磷。

1.5 檢測(cè)方法

糞便pH值檢測(cè)方法：取新鮮且不混有尿液的糞便，將pH試紙（Merck，Germany，測(cè)試范圍pH 4.0～7.0）浸入糞便中2 s，取出試紙輕甩去除殘留，15 s后對(duì)照pH比色卡讀出pH值。

糞便還原糖檢測(cè)方法：收集新鮮且不混有尿液的糞便，用0.9%氯化鈉溶液稀釋?zhuān)? g糞便加入2 mL 0.9%氯化鈉溶液），搖勻后取其上清液15滴加入1片檢測(cè)試劑（Bayer，AimTab Reducing Substances tablets），15 s后輕輕搖晃，觀察顏色變化與比色卡對(duì)照讀數(shù)。

同時(shí)觀察糞便性狀。糞便性狀類(lèi)型包括軟便、水樣便、成形便、泡沫便和含顆粒硬便。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究用于統(tǒng)計(jì)的分析集為符合方案集（perprotocol set）。把以下幾點(diǎn)作為重大的方案違反：不符合入選標(biāo)準(zhǔn)和/或排除標(biāo)準(zhǔn)，但被隨機(jī)入組的；隨機(jī)錯(cuò)誤；糞便還原糖的檢測(cè)時(shí)間超出窗口，比如需取新鮮糞便進(jìn)行檢測(cè)，若超過(guò)2 h才進(jìn)行檢測(cè)則認(rèn)為屬于重大的方案違反；未每頓使用乳糖酶或使用乳糖酶的依從性差（＜80%）；使用了研究禁用的藥物。

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

乳糖酶治療組和對(duì)照組患兒一般資料的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 乳糖酶治療組和對(duì)照組一般資料的比較

2.2 兩組患兒喂養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的比較

入組時(shí)乳糖酶治療組和對(duì)照組的喂養(yǎng)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組需腸外營(yíng)養(yǎng)支持比例及使用水解蛋白配方奶喂養(yǎng)比例的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后第1周末，兩組患兒喂養(yǎng)量的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組需腸外營(yíng)養(yǎng)支持比例及母乳喂養(yǎng)比例差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后第2周末，兩組患兒喂養(yǎng)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但乳糖酶治療組患兒無(wú)一例需腸外營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)照組有3例患兒需腸外營(yíng)養(yǎng)支持。見(jiàn)表2。

表2 乳糖酶治療組和對(duì)照組喂養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 兩組患兒臨床癥狀指標(biāo)的比較

入組時(shí)乳糖酶治療組和對(duì)照組每日吐奶次數(shù)、胃潴留量、24 h腹圍差及糞便性狀等指標(biāo)的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后第1周末，乳糖酶治療組每日吐奶次數(shù)低于對(duì)照組（P=0.05）；乳糖酶治療組胃潴留量少于對(duì)照組（P=0.05）；糞便pH值＞5.0的比例高于對(duì)照組（P＜0.05）。干預(yù)后第2周末，乳糖酶治療組每日吐奶次數(shù)低于對(duì)照組；無(wú)胃潴留患兒比例高于對(duì)照組（P＜0.05）；24 h腹圍差低于對(duì)照組（P＜0.05）；糞便pH值＞5.0的比例高于對(duì)照組（P＜0.05）；糞便還原糖陰性的比例高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 乳糖酶治療組和對(duì)照組臨床癥狀改善情況

2.4 兩組患兒血清鈣和血清磷水平的比較

入組時(shí)兩組患兒血清鈣和血清磷水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后第2周末再次檢測(cè)血清鈣和血清磷水平，兩組比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 乳糖酶治療組和對(duì)照組血清鈣和血清磷水平的比較 （±s，mmol/L）

表4 乳糖酶治療組和對(duì)照組血清鈣和血清磷水平的比較 （±s，mmol/L）

項(xiàng)目入組時(shí)血清鈣血清磷干預(yù)后第2周末血清鈣血清磷對(duì)照組(n=26)2.23±0.32 2.03±0.41 2.31±0.33 1.93±0.64乳糖酶治療組(n=29)2.21±0.40 1.97±0.36 2.11±0.54 1.87±0.79 t值0.21 0.63 1.63 0.34 P值0.84 0.53 0.11 0.73

2.5 兩組患兒生長(zhǎng)發(fā)育相關(guān)指標(biāo)的比較

入組時(shí)兩組患兒體重和頭圍的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后第1周末，兩組患兒體重和體重增長(zhǎng)速率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后第2周末，乳糖酶治療組體重增長(zhǎng)速率大于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患兒的體重和頭圍差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 乳糖酶治療組和對(duì)照組生長(zhǎng)發(fā)育相關(guān)指標(biāo)的比較 （±s）

表5 乳糖酶治療組和對(duì)照組生長(zhǎng)發(fā)育相關(guān)指標(biāo)的比較 （±s）

項(xiàng)目入組時(shí)體重(g)頭圍(cm)干預(yù)后第1周末體重(g)體重增長(zhǎng)速率[g/(kg·d)]干預(yù)后第2周末體重(g)體重增長(zhǎng)速率[g/(kg·d)]頭圍(cm)對(duì)照組(n=26)1 530±316 28.8±1.8 1 763±442 14±9 1 783±262 15±7 30.6±1.7乳糖酶治療組(n=29)1 531±408 28.8±2.1 1 675±496 11±12 1 819±425 19±7 30.6±2.1 t值-0.01 0.01 0.69 0.89 0.17-2.01 0.08 P值0.99 0.99 0.50 0.38 0.87 0.049 0.94

2.6 安全性評(píng)價(jià)

兩組均未發(fā)現(xiàn)乳糖酶滴劑或益生菌相關(guān)不良反應(yīng)。對(duì)所有退出研究患兒進(jìn)行病例回顧，亦未發(fā)現(xiàn)與乳糖酶滴劑或益生菌存在關(guān)聯(lián)的不良反應(yīng)。本研究無(wú)重大的方案違反事件。

3 討論

人類(lèi)的腸道不能直接吸收雙糖，乳糖必須經(jīng)過(guò)乳糖酶水解為單糖后才能被小腸吸收利用。當(dāng)乳糖酶分泌不足或缺乏時(shí)，攝入體內(nèi)的乳糖無(wú)法被完全分解，未被分解的乳糖直接進(jìn)入大腸，經(jīng)大腸菌群的發(fā)酵作用，產(chǎn)生氣體和酸，出現(xiàn)一種或多種臨床不適表現(xiàn)，如腹瀉、腹痛、腹脹等，稱(chēng)之為乳糖不耐受［2］。乳糖酶是由小腸黏膜表面絨毛的頂端處分泌的，在所有雙糖酶中成熟最晚、含量最低，最易受損，修復(fù)又最慢［7］。胎兒早期乳糖酶活性增加速度緩慢，至胎齡34周時(shí)只有足月兒的30%，孕晚期快速升高，到胎齡35～38周，可達(dá)到40周分娩兒的70%［8］。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)將乳糖不耐受分為4種類(lèi)型：先天性、繼發(fā)性、原發(fā)性和發(fā)育性，其中明確定義胎齡小于34周的早產(chǎn)兒出現(xiàn)的乳糖酶缺乏為發(fā)育性乳糖不耐受［9-10］。發(fā)育性乳糖不耐受是早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的重要原因之一。國(guó)內(nèi)學(xué)者葉環(huán)等［4］對(duì)250例住院新生兒進(jìn)行尿半乳糖測(cè)定，并結(jié)合臨床癥狀分析發(fā)現(xiàn)，住院新生兒中足月兒乳糖不耐受發(fā)生率為67.4%，早產(chǎn)兒乳糖不耐受發(fā)生率為84.7%，且乳糖不耐受影響患兒營(yíng)養(yǎng)狀況和體重增長(zhǎng)速度。

Griffin等［11］的一個(gè)共納入306例早產(chǎn)兒的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，低乳糖配方喂養(yǎng)較高乳糖配方喂養(yǎng)有增加腸內(nèi)熱卡攝取和體重增長(zhǎng)、減少胃潴留和更快實(shí)現(xiàn)全腸內(nèi)喂養(yǎng)的作用，但因其熱卡偏低，脂肪、蛋白質(zhì)和微量元素含量低，能否替代早產(chǎn)兒配方奶仍存在爭(zhēng)議［12-15］。Erasmus等［16］的一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)表明，添加乳糖酶配方奶組的早產(chǎn)兒在觀察早期體重增長(zhǎng)快，血清白蛋白水平增加，并可減少其他并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間。本研究中乳糖酶滴劑添加喂養(yǎng)1周后，乳糖不耐受部分癥狀得到緩解，但糞便性狀及還原糖水平未見(jiàn)明顯差異。干預(yù)后第2周末，比較各項(xiàng)觀察指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，乳糖酶治療組體重增長(zhǎng)速率更快，同時(shí)喂養(yǎng)不耐受癥狀獲得更好的緩解，與Erasmus等［16］觀察結(jié)果基本一致。石壯等［17］對(duì)2～7月齡乳糖不耐受嬰幼兒進(jìn)行乳糖酶添加喂養(yǎng)的有效性研究也提示乳糖酶添加較無(wú)乳糖配方奶喂養(yǎng)更有利于癥狀緩解。因此，本研究提示，與益生菌聯(lián)合腹部按摩相比，乳糖酶添加劑改善早產(chǎn)兒乳糖不耐受癥狀的效果更佳。未處理配方奶的平均滲透壓為268.5～315.3 mOsmol/kg，臨床上建議喂養(yǎng)新生兒（含早產(chǎn)兒）的奶液滲透壓上限值為400 mOsmol/kg（母乳和奶液的密度在1.03 kg/L左右）［18］。本研究所用乳糖酶滴劑（康麗賦?）的研發(fā)數(shù)據(jù)顯示，乳糖酶添加劑加入35℃的奶液后，靜置5～25 min后測(cè)得的奶液滲透壓為330～380 mOsmol/L，均在安全范圍。本組病例未發(fā)生乳糖酶滴劑相關(guān)不良反應(yīng)；對(duì)所有退出研究患兒進(jìn)行病例回顧，亦未發(fā)現(xiàn)與乳糖酶滴劑存在關(guān)聯(lián)的不良反應(yīng)。這提示乳糖酶滴劑在早產(chǎn)兒中的使用是安全的。

既往研究顯示［19-20］，含乳糖飲食可以有效提高鈣質(zhì)吸收，相反地，無(wú)乳糖飲食會(huì)降低鈣質(zhì)吸收率。乳糖不耐受，特別是無(wú)乳糖飲食可能會(huì)導(dǎo)致骨鹽沉積不充分。本研究在入組時(shí)及干預(yù)后第2周末，均進(jìn)行了血清鈣和血清磷水平檢測(cè)，兩組未見(jiàn)顯著差異。這考慮一方面兩組均為含乳糖飲食，另一方面研究時(shí)間有限，鈣元素水平短期內(nèi)不易觀測(cè)到顯著變化。乳糖對(duì)早產(chǎn)兒骨代謝水平的影響，可作為進(jìn)一步研究的方向。

綜上，本研究顯示，乳糖酶滴劑在早產(chǎn)兒中的使用是安全的，可有效改善吐奶、胃潴留、腹瀉等早產(chǎn)兒乳糖不耐受癥狀，提高母乳喂養(yǎng)或早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)率，有助于早產(chǎn)兒獲得較好的體重增長(zhǎng)，縮短腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間，是早產(chǎn)兒早期營(yíng)養(yǎng)管理的助力劑。但本研究為單中心研究，樣本量有限；另外，由于早產(chǎn)兒外周血標(biāo)本獲取困難，本研究未進(jìn)行血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。因此，尚需進(jìn)一步研究獲得更充足的證據(jù)來(lái)證實(shí)本研究結(jié)論。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。