徐燎宇　賈楊　陳陵　康乾

〔摘要〕 目的 構(gòu)建客觀、科學(xué)的基層中醫(yī)藥服務(wù)評(píng)價(jià)體系，為評(píng)價(jià)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥服務(wù)能力在分級(jí)診療制度中所起作用提供參考依據(jù)。方法 通過(guò)文獻(xiàn)分析法及實(shí)地調(diào)研法，初步擬定基層中醫(yī)藥服務(wù)評(píng)價(jià)體系咨詢表，采用德?tīng)柗品ń?jīng)2輪專家咨詢調(diào)整各級(jí)指標(biāo)，最終形成基層中醫(yī)藥服務(wù)評(píng)價(jià)體系。結(jié)果 構(gòu)建的基層中醫(yī)藥服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)包括一級(jí)指標(biāo)5項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)35項(xiàng)，涵蓋了基層中醫(yī)藥服務(wù)的主要環(huán)節(jié)：服務(wù)保障、服務(wù)設(shè)施、服務(wù)人員、服務(wù)能力、服務(wù)績(jī)效，具有較高的可靠性和科學(xué)性。結(jié)論 建立合理的基層中醫(yī)藥考核評(píng)價(jià)體系，對(duì)于基層中醫(yī)藥發(fā)展有著重要意義。本研究構(gòu)建的基層中醫(yī)藥服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，能夠?qū)鶎娱_(kāi)展中醫(yī)藥服務(wù)進(jìn)行綜合考評(píng)，能從服務(wù)保障、服務(wù)設(shè)施、服務(wù)人員、服務(wù)能力和服務(wù)績(jī)效等5個(gè)方面科學(xué)客觀地反映基層中醫(yī)藥服務(wù)開(kāi)展情況，具有較好的導(dǎo)向性。通過(guò)建立基層中醫(yī)藥服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)，能夠有針對(duì)性地促進(jìn)基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升，充分調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展中醫(yī)藥服務(wù)的積極性，更好地促進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)在基層的推廣，進(jìn)而增強(qiáng)城鄉(xiāng)居民對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的獲得感。

〔關(guān)鍵詞〕 德?tīng)柗品?基層中醫(yī)藥;評(píng)價(jià)體系

〔中圖分類號(hào)〕R2;C93? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.03.030

〔Abstract〕 Objective To construct an objective and scientific evaluation system of traditional Chinese medicine （TCM） service at the grass-roots level， and provide a reference for evaluating the role of TCM service capacity of the grass-roots medical institutions in the hierarchical diagnosis and treatment system. Methods Through the literature analysis method and the field investigation method， a consultation table for the grass-roots TCM service evaluation system was preliminarily formulated. The Delphi method was used to adjust the indicators at all levels through two rounds of expert consultation， and finally the grass-roots TCM service evaluation system was formed. Results The constructed grass-roots TCM service evaluation indicators cover 5 first-level indicators and 35 second-level indicators. It covers the main links of grass-roots TCM services： service guarantee， service facilities， service personnel， service capacity and service performance， which are highly reliable and scientific. Conclusion It is of great significance for the development of grass-roots TCM to establish a reasonable assessment and evaluation system for grass-roots TCM. The evaluation system of grass-roots TCM service constructed in this study can comprehensively evaluate the development of TCM service at grass-roots level， which can reflect the development of TCM at the grass-roots level from five aspects， including service guarantee， service facilities， service personnel， service ability and service performance， which has a good guiding tendency. Through the establishment of evaluation index of grass-roots TCM service， it can promote the ability of grass-roots TCM service， fully mobilize the enthusiasm of grass-roots medical staff to carry out TCM service， better promote the promotion of TCM service at the grass-roots level， and then enhance the sense of acquisition of TCM service for urban and rural residents.

〔Keywords〕 Delphi method; grass-roots traditional Chinese medicine; evaluation system

發(fā)揮中醫(yī)藥服務(wù)優(yōu)勢(shì)，有助于提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，優(yōu)化資源配置，推動(dòng)形成“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”合理就醫(yī)格局的形成。目前由于各方面原因，基層中醫(yī)藥服務(wù)還存在許多不完善的地方和亟待解決的問(wèn)題。王高玲等[1]研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的認(rèn)可度很高，但利用率較低，在預(yù)防保健和養(yǎng)生方面沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的優(yōu)勢(shì)。

通過(guò)文獻(xiàn)分析法和實(shí)地調(diào)研法，經(jīng)過(guò)兩輪德?tīng)柗茖＜易稍兊恼撟C，以優(yōu)化基層中醫(yī)藥服務(wù)供給、提升中醫(yī)藥服務(wù)能力為目標(biāo)，構(gòu)建基層中醫(yī)藥服務(wù)評(píng)價(jià)體系，為評(píng)價(jià)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥服務(wù)能力及其在分級(jí)診療制度中所起的作用提供參考依據(jù)。

1 方法

1.1? 指標(biāo)來(lái)源

采用文獻(xiàn)分析法，按照“檢索式I：（基層OR社區(qū)OR鄉(xiāng)鎮(zhèn)OR街道OR衛(wèi)生院）AND中醫(yī)AND指標(biāo)”“檢索式II：適宜技術(shù)AND中醫(yī)AND 指標(biāo)”在《中國(guó)中醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫(kù)檢索系統(tǒng)，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（Sino Med）、中文生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CMCC）、中國(guó)科學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普期刊全文庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)系統(tǒng)、超星數(shù)字圖書(shū)館等中文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，匯總整理中醫(yī)藥服務(wù)評(píng)價(jià)相關(guān)的文獻(xiàn)資料和政策法規(guī)。參考《關(guān)于印發(fā)基層中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程“十三五”行動(dòng)計(jì)劃的通知》，梳理形成評(píng)價(jià)指標(biāo)備選條目池。

1.2? 指標(biāo)篩選

2019年2月至2019年3月期間，在不同地區(qū)選取60家具有代表性的基層中醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)，進(jìn)行實(shí)地調(diào)研訪談，了解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀以及發(fā)展中的優(yōu)勢(shì)與不足。同時(shí)，根據(jù)調(diào)研情況對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)備選條目池進(jìn)行初步篩選，形成基層中醫(yī)藥服務(wù)評(píng)價(jià)體系咨詢表，包括服務(wù)保障、服務(wù)設(shè)施、服務(wù)人員、服務(wù)能力、服務(wù)績(jī)效5個(gè)一級(jí)指標(biāo)和38個(gè)二級(jí)指標(biāo)。

1.3? 德?tīng)柗茖＜易稍?/p>

德?tīng)柗茖＜易稍兎ǎ―elphi method）[2]是通過(guò)專家匿名發(fā)表意見(jiàn)的方式，經(jīng)過(guò)數(shù)輪反復(fù)交流和修正，使專家的意見(jiàn)逐步趨向一致，最后綜合專家意見(jiàn)作出評(píng)價(jià)的一種定量與定性相結(jié)合的評(píng)價(jià)方法。德?tīng)柗品ú僮骱?jiǎn)便易行，具有很好的代表性和較強(qiáng)的實(shí)用性[3]。

選擇合適的專家是影響德?tīng)柗品ㄗ罱K效果的一個(gè)重要因素[4]。本研究將專家人群聚焦于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、高等醫(yī)學(xué)科研院所及中醫(yī)藥管理部門(mén)，篩選基層中醫(yī)藥健康領(lǐng)域中具有豐富理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的專家，充分考慮專家的地域分布，確保參加調(diào)查的專家具有較強(qiáng)的代表性[5-6]。最終篩選出50名符合條件的專家，包括行政管理人員、基層醫(yī)務(wù)人員、科研人員、教學(xué)工作人員以及其他中醫(yī)藥方面人員，以上專家從事中醫(yī)藥事業(yè)年限較長(zhǎng)、經(jīng)驗(yàn)豐富，均具有正高級(jí)或副高級(jí)職稱，具體標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

將德?tīng)柗品ǖ膶＜以u(píng)分錄入Excel表格中，并用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使用描述性統(tǒng)計(jì)分析來(lái)分析德?tīng)柗品ㄖ懈鲗＜业幕厩闆r進(jìn)行可靠性分析，參考界值法[7-8]，根據(jù)每項(xiàng)指標(biāo)的重要性得分計(jì)算均值、滿分率、變異系數(shù)的均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差，結(jié)合專家提出的意見(jiàn)，經(jīng)課題組篩選確定最終保留指標(biāo)條目。滿分頻率和算術(shù)均數(shù)的界值為均值與標(biāo)準(zhǔn)差的差值，得分高于界值的條目予以保留;變異系數(shù)界值為均值與標(biāo)準(zhǔn)差之和，得分低于界值的條目予以保留。為防止重要的指標(biāo)被剔除，3個(gè)尺度均不符合的指標(biāo)才考慮剔除。對(duì)于其他條目，根據(jù)全面性、科學(xué)性、可行性等原則，充分考慮專家提出的修改意見(jiàn)，經(jīng)課題組討論后決定條目取舍。

2 結(jié)果

2.1? 專家可靠性與權(quán)威性分析

第一輪專家咨詢共收回46份問(wèn)卷，專家積極系數(shù)為92%。第二輪專家咨詢回收問(wèn)卷44份，專家積極系數(shù)為88%。

專家權(quán)威程度取決于兩方面：一是專家對(duì)各指標(biāo)重要性做出判斷的依據(jù)，即判斷系數(shù);一是專家對(duì)問(wèn)題的熟悉程度，即熟悉程度系數(shù)，是用來(lái)計(jì)算衡量專家對(duì)回答問(wèn)題的熟悉情況和專業(yè)程度。專家權(quán)威系數(shù)越高，說(shuō)明最終結(jié)果的可信度與權(quán)威度越高。兩輪專家咨詢中，專家的判斷熟悉程度為0.94，專家的判斷依據(jù)為0.96，則專家的權(quán)威程度為0.95。

專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度由變異系數(shù)體現(xiàn)，變異系數(shù)越小，協(xié)調(diào)程度越高，說(shuō)明專家評(píng)價(jià)的一致性越高[9-10]。結(jié)果顯示各級(jí)指標(biāo)的變異系數(shù)為0.03-0.27，專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度較高，意見(jiàn)較統(tǒng)一。

2.2? 兩輪專家咨詢的篩選結(jié)果

初步形成的基層中醫(yī)藥服務(wù)評(píng)價(jià)體系包括5個(gè)一級(jí)指標(biāo)，其中服務(wù)保障包括6個(gè)二級(jí)指標(biāo)，服務(wù)設(shè)施包括10個(gè)二級(jí)指標(biāo)，服務(wù)人員包括7個(gè)二級(jí)指標(biāo)，服務(wù)能力包括12個(gè)二級(jí)指標(biāo)，服務(wù)績(jī)效包括3個(gè)二級(jí)指標(biāo)。通過(guò)兩輪專家咨詢問(wèn)卷中各指標(biāo)的得分，分別計(jì)算出兩輪專家咨詢中各指標(biāo)的均數(shù)、滿分比和變異系數(shù)，見(jiàn)表2。

根據(jù)第一輪專家咨詢建議，對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行調(diào)整。刪除了兩個(gè)條目：1-6“接受上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥對(duì)口支援的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)占比（%）”，3-7“參加學(xué)歷教育的基層中醫(yī)藥人員人數(shù)年增長(zhǎng)率（%）”。在服務(wù)保障中增加一個(gè)指標(biāo)：1-6“制定實(shí)施中醫(yī)藥服務(wù)考評(píng)制度及人才激勵(lì)措施且職工滿意度達(dá)到85%以上的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)占比（%）”。對(duì)1-3、3-5、4-1、4-5、5-1等5個(gè)指標(biāo)進(jìn)行修改。

在第二輪專家咨詢中，根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，經(jīng)課題組綜合討論后，將2-7、2-8、2-9等3個(gè)指標(biāo)合并為2-7“與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、療養(yǎng)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院聯(lián)合開(kāi)展中醫(yī)特色護(hù)理服務(wù)的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)占比（%）”。由于專家未對(duì)一級(jí)指標(biāo)提出修改意見(jiàn)，根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)一級(jí)指標(biāo)不做刪除和修改，第二輪專家咨詢結(jié)果與第一輪結(jié)果一致，因此表中予以省略。

2.3? 構(gòu)建基層中醫(yī)藥服務(wù)指標(biāo)體系

綜合兩輪專家咨詢和結(jié)果分析，最終形成基層中醫(yī)藥服務(wù)指標(biāo)體系，包括5個(gè)一級(jí)指標(biāo)和35個(gè)二級(jí)指標(biāo)。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1? 制定基層中醫(yī)藥服務(wù)評(píng)價(jià)體系的必要性

中醫(yī)藥服務(wù)是基層開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)的有效途徑，但實(shí)地調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)能力不足，對(duì)中醫(yī)藥的重視程度不夠，缺少合理有效的評(píng)價(jià)體系，效果跟蹤評(píng)價(jià)配套不健全，不能客觀反映基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)現(xiàn)狀。用西醫(yī)的評(píng)價(jià)體系對(duì)中醫(yī)進(jìn)行評(píng)價(jià)，考核標(biāo)準(zhǔn)模糊，績(jī)效評(píng)價(jià)不明確，不能體現(xiàn)中醫(yī)的特色，嚴(yán)重制約著基層中醫(yī)藥的發(fā)展。因此，建立合理的基層中醫(yī)藥考核評(píng)價(jià)體系，用切實(shí)可行的指標(biāo)對(duì)基層開(kāi)展中醫(yī)藥服務(wù)進(jìn)行考核，建立數(shù)據(jù)平臺(tái)，正確評(píng)估基層中醫(yī)藥服務(wù)的發(fā)展，對(duì)于基層中醫(yī)藥發(fā)展有著重要意義。

3.2? 專家咨詢結(jié)果可靠性分析

本研究對(duì)相關(guān)政策文件和大量文獻(xiàn)的匯總與整理，制定了基層中醫(yī)藥服務(wù)評(píng)價(jià)體系咨詢表，選擇的專家均在基層中醫(yī)藥健康領(lǐng)域有豐富的理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，能從不同角度、不同層面對(duì)基層中醫(yī)藥服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，包括各級(jí)中醫(yī)藥行業(yè)主管部門(mén)專家、衛(wèi)生管理專家、各級(jí)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理專家、臨床專家等。從結(jié)果來(lái)看，兩輪咨詢專家積極性、權(quán)威系數(shù)以及專家協(xié)調(diào)程度均較高，表明專家對(duì)本研究的開(kāi)展較為支持，咨詢結(jié)果具有科學(xué)性與可靠性[11]。

3.3? 基層中醫(yī)藥服務(wù)評(píng)價(jià)體系的特點(diǎn)

本研究構(gòu)建的指標(biāo)體系采用二級(jí)結(jié)構(gòu)，從服務(wù)保障、服務(wù)設(shè)施、服務(wù)人員、服務(wù)能力和服務(wù)績(jī)效5個(gè)方面來(lái)衡量基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)開(kāi)展情況，能夠?qū)鶎娱_(kāi)展中醫(yī)藥服務(wù)情況進(jìn)行考評(píng)，具有較好的導(dǎo)向性。其中，服務(wù)保障主要從政策、機(jī)制及經(jīng)費(fèi)等角度考察政府對(duì)基層中醫(yī)藥服務(wù)的保障力度。服務(wù)設(shè)施主要指提供中醫(yī)藥服務(wù)所需的基礎(chǔ)設(shè)施，包括服務(wù)機(jī)構(gòu)、服務(wù)科室、服務(wù)場(chǎng)地等。服務(wù)人員指基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接或間接提供中醫(yī)藥服務(wù)的人員，包括醫(yī)師、護(hù)理人員等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。服務(wù)能力指基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供中醫(yī)藥服務(wù)的能力程度，包括診療項(xiàng)目、診療人次、診療技術(shù)服務(wù)種類與項(xiàng)目、服務(wù)人次等。服務(wù)績(jī)效指對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)的績(jī)效水平進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，包括分值、滿意度、對(duì)居民中醫(yī)素養(yǎng)水平的提升作用等。

3.4? 構(gòu)建基層中醫(yī)藥服務(wù)評(píng)價(jià)體系的意義

中醫(yī)藥服務(wù)簡(jiǎn)單易行、療效確切，是基層醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分。本指標(biāo)體系以評(píng)價(jià)促進(jìn)基層中醫(yī)藥健康服務(wù)水平為目標(biāo)，涵蓋基層中醫(yī)藥服務(wù)的主要環(huán)節(jié)，能夠?qū)鶎又嗅t(yī)藥服務(wù)進(jìn)行科學(xué)客觀的評(píng)價(jià)，確立了合理的激勵(lì)機(jī)制，能夠充分調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展中醫(yī)藥服務(wù)的積極性，更好地促進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)在基層的推廣。通過(guò)建立基層中醫(yī)藥服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)，可以政策導(dǎo)向、激勵(lì)機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)及成果成效等方面反映基層中醫(yī)藥開(kāi)展情況，從而更有針對(duì)性地提高基層中醫(yī)藥水平，真正發(fā)揮好中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)作用，為更多的居民提供優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)藥服務(wù)，增強(qiáng)居民對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的獲得感。

4 小結(jié)

本研究建立了基層中醫(yī)藥服務(wù)評(píng)價(jià)體系，一方面為基層開(kāi)展中醫(yī)藥服務(wù)提供了科學(xué)有效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，反映基層中醫(yī)藥的發(fā)展現(xiàn)狀，為提升基層中醫(yī)藥服務(wù)能力、切實(shí)推進(jìn)分級(jí)診療提供參考依據(jù);另一方面，能夠規(guī)范和引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有序開(kāi)展中醫(yī)藥服務(wù)，激勵(lì)基層衛(wèi)生人員轉(zhuǎn)變態(tài)度，促進(jìn)基層中醫(yī)藥服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。

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