李世海

（云縣人民醫(yī)院超聲科 云南云縣 675800）

近年來(lái)，人們的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了很多變化，并受勞動(dòng)強(qiáng)度下降、老齡化進(jìn)一步加劇等因素影響，我國(guó)腎結(jié)石的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。老年腎結(jié)石患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，對(duì)手術(shù)的耐受性下降，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[1]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL））具有手術(shù)時(shí)間短、機(jī)體創(chuàng)傷小、結(jié)石清除率高和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，是治療＞2c m腎結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，但仍然存在圍術(shù)期出血、術(shù)后感染等風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。隨著超聲介入技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展和成熟，超聲引導(dǎo)下腎盂穿刺造瘺在腎結(jié)石治療中的價(jià)值逐漸獲得認(rèn)可，但術(shù)前超聲引導(dǎo)下行腎盂穿刺造瘺對(duì)PCNL手術(shù)治療效果及安全性的影響相關(guān)報(bào)道較少。本研究以我院收治的82例老年腎結(jié)石患者為研究對(duì)象，主要探究術(shù)前超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎盂穿刺造瘺術(shù)在PCNL中的應(yīng)用效果，以期為提高老年腎結(jié)石的治療效果及安全性提供借鑒。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2017年9月～2019年9月在我院行PCNL治療的老年腎結(jié)石患者82例，以隨機(jī)信封法分為兩組，各41例。觀察組有男26例，女15例，年齡60～65（62.83±1.83）歲，病程1～5（1.86±0.44）年，結(jié)石大小1.03～3.68（2.28±0.34）c m，輕度腎積水32例，中度腎積水9例。對(duì)照組有男25例，女16例，年齡61～65（63.07±1.54）歲，病程1～4（1.81±0.46）年，結(jié)石大小1.05～3.64（2.35±0.33）c m，輕度腎積水30例，中度腎積水11例。兩組資料對(duì)比無(wú)明顯差異（P＞0.05），有可比性。研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②經(jīng)泌尿系超聲、C T尿路造影等檢查確診為單側(cè)腎結(jié)石并不同程度腎積水需行PCNL治療；③結(jié)石1.5～2.5c m且無(wú)明顯手術(shù)禁忌；④首次建立通道；⑤預(yù)估手術(shù)時(shí)間在2h內(nèi)；⑥知曉研究方案并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)石最大直徑＞3.0c m；②鹿角形或鑄型結(jié)石；③心肝肺腎等重要臟器或凝血功能異常，無(wú)法耐受麻醉者；④重度腎積水、腎實(shí)質(zhì)厚度不足5mm、腎盂穿刺液為膿液、輸尿管或與腎盂連接部狹窄者；⑤長(zhǎng)期服用免疫抑制劑或合并自身免疫性疾病者；⑥合并慢性腎炎、高血壓、糖尿病、結(jié)核病或惡性腫瘤者；⑦拒絕加入研究或臨床資料不全者。

1.3方法 觀察組：取俯臥位，腹下適當(dāng)墊高，以患側(cè)背部肋緣下，選取中下盞為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾并行2%利多卡因局麻后開(kāi)皮，超聲下以18G穿刺針經(jīng)皮入腎盂內(nèi)，置入導(dǎo)絲，拔針后置入8F豬尾型導(dǎo)管，拔導(dǎo)絲，導(dǎo)管固定，作局部包扎處理。待腎功能緩解后經(jīng)皮腎造瘺順行造影，了解尿路梗阻狀況，7～14d后行PCNL。對(duì)照組：術(shù)中在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎盂穿刺造瘺，建立通道后行PCNL。

1.4觀察指標(biāo)（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和結(jié)石清除率；（2）腎功能指標(biāo)：于治療前后以免疫散射法測(cè)定肌酐、胱抑素C和尿素水平。（3）不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)術(shù)后發(fā)熱、出血等發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，予t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，予X2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)和術(shù)后造瘺管拔除時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），兩組結(jié)石清除率、術(shù)中出血量、住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組腎功能指標(biāo)水平比較 兩組術(shù)前肌酐、胱抑素C和尿素水平無(wú)明顯差異（P＞0.05），術(shù)后均明顯降低（P＜0.05），觀察組水平低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組腎功能指標(biāo)水平比較（）

表2 兩組腎功能指標(biāo)水平比較（）

組別 肌酐（μmol/L） 胱抑素C（mg/L） 尿素（umol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=41） 113.45±15.4878.35±12.763.31±1.251.29±0.764.55±0.164.07±0.51對(duì)照組（n=41） 112.90±16.0794.32±11.882.98±1.343.24±1.554.62±0.244.42±0.55 t 0.1585.8651.1537.2331.5542.988 P 0.8750.0000.2520.0000.1240.004

2.3不良反應(yīng) 觀察組術(shù)后發(fā)熱2例，圍術(shù)期出血1例，術(shù)后一過(guò)性腎功能不全3例；對(duì)照組術(shù)后發(fā)熱9例，圍術(shù)期出血2例，術(shù)后一過(guò)性腎功能不全4例。觀察組術(shù)后發(fā)熱率低于對(duì)照組（P＜0.05），圍術(shù)期出血和術(shù)后一過(guò)性腎功能不全發(fā)生率無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3討論

PCNL是當(dāng)前治療較大或復(fù)雜腎結(jié)石的有效手段，老年腎結(jié)石患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，耐受手術(shù)能力較差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高[5]。此外，老年患者在麻醉過(guò)程中并發(fā)心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)較高，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命安全[6]。因此如何安全、有效治療老年腎結(jié)石尤其是復(fù)雜性腎結(jié)石一直是泌尿外科醫(yī)護(hù)人員探討的重要問(wèn)題。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后造瘺管拔除時(shí)間明顯短于對(duì)照組，結(jié)石清除率更高，與葉宗岳等[7]人的研究結(jié)論一致。其原因在于術(shù)前行腎盂穿刺造瘺能縮短術(shù)中建立穿刺通道的時(shí)間，灌注量可適當(dāng)增多，手術(shù)視野更清晰，便于加快碎石進(jìn)程，提高清除率。結(jié)合臨床實(shí)踐我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)前未行穿刺造瘺時(shí)術(shù)中碎石過(guò)程中碎石粉屑多呈舞狀，伴黏膜損傷時(shí)有少量出血或血凝塊即可造成術(shù)野不清，增加清石難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后肌酐、胱抑素C和尿素水平均較術(shù)前明顯降低，且上述指標(biāo)水平低于同期對(duì)照組，提示術(shù)前行穿刺造瘺能改善患者腎功能。其原因在于術(shù)前超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎盂穿刺造瘺能暫時(shí)性解除腎盂積水，促進(jìn)患側(cè)腎臟功能恢復(fù)。術(shù)前造瘺利于部分受損腎單位恢復(fù)，因而能促進(jìn)腎功能好轉(zhuǎn)[8]。此外，通過(guò)尿液引流能有效減輕梗阻所致感染，降低圍術(shù)期感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。還能根據(jù)造瘺管尿液引流情況評(píng)估患側(cè)腎功能，縮短PCNL中建立穿刺通道的時(shí)間[10]，減少術(shù)中和術(shù)后出血，因而能降低術(shù)后出血和感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，其原因可能與該組術(shù)后炎癥反應(yīng)和感染程度較輕有關(guān)。但我們發(fā)現(xiàn)本次研究中兩組均有發(fā)熱、圍術(shù)期出血和術(shù)后一過(guò)性腎功能不全等不良反應(yīng)，其中發(fā)熱最常見(jiàn)。對(duì)于發(fā)熱者應(yīng)根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)合理選擇抗生素，同時(shí)給予退熱、補(bǔ)液等對(duì)癥處理；出血患者則需絕對(duì)臥床，夾閉造瘺管，并給予輸血、監(jiān)測(cè)血常規(guī)對(duì)癥處理。

綜上所述，術(shù)前超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎盂穿刺造瘺能縮短手術(shù)時(shí)間，提高結(jié)石清除效果，利于腎功能好轉(zhuǎn)，減少術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床推廣。