楊 亮，周 榮，巨積輝，郭禮平，王 健

(蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院足踝外科，江蘇 蘇州 215104)

高能量暴力導(dǎo)致的足踝部開放性損傷在臨床上并不少見，此類損傷除了引起足踝部骨折、脫位外，常合并皮膚軟組織缺損及壞死。因足踝部皮下組織少、肌肉組織不豐富、血供差，常常發(fā)生創(chuàng)面感染。由于血運(yùn)差或骨肌腱外露無法植皮，所以足底足背軟組織修復(fù)均必須考慮到耐磨效果。皮瓣移植是兒童及成年人足踝部軟組織缺損修復(fù)的主要方法[1-3]。股前外側(cè)皮瓣具有血管蒂長、管徑粗、為非主干血管、可切取面積大、供區(qū)相對隱蔽、可攜帶皮神經(jīng)重建感覺、術(shù)式多樣、對供區(qū)功能影響小以及手術(shù)操作、體位方便等諸多優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床。梁再卿等[4]應(yīng)用股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)四肢軟組織缺損感染創(chuàng)面獲得了良好的效果。李雷等[5]應(yīng)用股前外側(cè)嵌合肌皮瓣治療脛骨慢性骨髓炎清創(chuàng)后組織缺損同樣獲得了良好的療效。為了有效修復(fù)足踝部創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面的盡早愈合，本研究應(yīng)用股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)足踝部感染性創(chuàng)面25例，取得了良好治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2016年1月至2018年5月我院應(yīng)用股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)的25例足踝部感染性創(chuàng)面患者的臨床資料。其中男23例，女2例；年齡12～64歲，平均43歲。致傷原因：車禍傷11例，機(jī)器壓傷7例，重物砸傷5例，農(nóng)耕機(jī)絞傷2例。13例有長期吸煙史，3例合并高血壓，1例合并糖尿病。住院時間19～162 d，平均72.7 d。手術(shù)次數(shù)1～6次，平均3次。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性20例，其中2例先后培養(yǎng)出兩種不同細(xì)菌，銅綠假單胞菌6例，陰溝腸桿菌陰溝亞種5例，金黃色葡萄球菌3例，黏質(zhì)沙雷氏菌2例，嗜水/豚鼠氣單胞菌1例，模仿葡萄球菌1例，山羊葡萄球菌1例，奇異變形桿菌1例，托爾豪特鏈球菌1例，戴維斯氏西地西菌1例。皮瓣修復(fù)術(shù)前使用負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)技術(shù)吸引9例。皮瓣面積最小9 cm×5 cm，最大30 cm×19 cm。雙葉皮瓣7例，其中有4例重新拼接成一蒂雙瓣修復(fù)同一創(chuàng)面，其余為修復(fù)兩個不同創(chuàng)面；肌皮瓣5例，雙側(cè)股前外側(cè)皮瓣修復(fù)2例，flow-through皮瓣1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①足踝部創(chuàng)面，伴有骨骼或肌腱等深部外露；②術(shù)后隨訪6個月以上；③年齡不超過65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不愿接受游離皮瓣手術(shù)；②有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，如血友病、肺功能障礙、心功能不全等不能耐受手術(shù)；③雙側(cè)大腿外側(cè)皮膚均有瘢痕或傷口。本研究獲蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 創(chuàng)面準(zhǔn)備：取患者傷口分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)，并根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果使用敏感抗生素抗感染治療，若創(chuàng)面滲出較多，壞死組織切除后使用VSD技術(shù)吸引，并予以敏感抗生素沖洗，待創(chuàng)面相對干凈后再行皮瓣移植修復(fù)。術(shù)前皮瓣穿支血管定位：所有患者術(shù)前均行彩色多普勒超聲檢查了解穿支數(shù)量及穿出點(diǎn)體表位置，部分患者同時采用血管造影了解穿支血管起源、走向、血管蒂長度、管徑[6-7]。

1.2.2 手術(shù)方法 受區(qū)處理：創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，予以慶大霉素濕敷10 min，在非炎癥區(qū)域顯露受區(qū)血管。皮瓣設(shè)計(jì)：根據(jù)術(shù)前超聲多普勒定位的穿支體表定位點(diǎn)及受區(qū)皮膚缺損的形狀設(shè)計(jì)皮瓣，遇到體型較胖或受區(qū)創(chuàng)面較寬的患者，設(shè)計(jì)分葉皮瓣，以穿支體表定位點(diǎn)中心設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣面積適當(dāng)放大10%～20%。皮瓣切?。菏中g(shù)在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，根據(jù)設(shè)計(jì)皮瓣形狀，采用順行切取法[8]，從皮瓣內(nèi)側(cè)逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜，自股直肌與股外側(cè)肌間隙顯露旋股外側(cè)動脈降支穿支或斜支，直視下確認(rèn)穿支血管進(jìn)入皮瓣，然后切開皮瓣外側(cè)緣。依據(jù)受區(qū)血管與創(chuàng)面的距離，切取相應(yīng)長度的血管蒂，使血管吻合時張力最小，根據(jù)穿支位置、數(shù)量、來源等適當(dāng)調(diào)整皮瓣位置和形式，并根據(jù)創(chuàng)面需要切取部分股外側(cè)肌填塞空腔。皮瓣移植：將游離皮瓣覆蓋于創(chuàng)面，肌肉填塞空腔，供、受區(qū)的血管采用端端吻合，縫合皮膚，皮瓣下放置引流半管，包扎。

1.2.3 受區(qū)血管吻合及供區(qū)閉合 受區(qū)動脈：11例選擇足背動脈，5例選擇脛前動脈，5例選擇脛后動脈，4例選擇足底內(nèi)側(cè)動脈；受區(qū)靜脈均選擇動脈伴行靜脈。其中有4例雙葉皮瓣穿支來源于橫支及降支，將橫支近端與降支遠(yuǎn)端動靜脈重新吻合后拼成一蒂雙瓣修復(fù)同一創(chuàng)面；有1例雙側(cè)股前外側(cè)皮瓣穿支分別來源于斜支、降支，將斜支近端與降支遠(yuǎn)端動靜脈重新吻合后拼成一蒂雙瓣修復(fù)同一創(chuàng)面；有1例采用降支橋接脛后動脈遠(yuǎn)近端。1例皮瓣供區(qū)植皮，1例皮瓣供區(qū)行皮膚牽張后縫合，4例采用分葉皮瓣將皮瓣寬度轉(zhuǎn)換成長度后供區(qū)直接縫合，其余患者皮瓣供區(qū)均直接縫合。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗感染、抗凝、抗血管痙攣、止痛等治療，并予以燈烤保暖，給予?？谱o(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后1個月內(nèi)觀察皮瓣成活情況，傷口有無紅腫、滲出等感染征象，皮瓣供區(qū)愈合和并發(fā)癥情況。末次隨訪時觀察皮瓣外觀、皮瓣感覺恢復(fù)情況、穿鞋情況、行走步態(tài)及相關(guān)并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 供受區(qū)恢復(fù)情況

所有患者皮瓣均成活，傷口無紅腫、滲出等感染征象。其中有1例患者出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)植皮后創(chuàng)面愈合，皮瓣成活；2例患者出現(xiàn)靜脈血管危象，急診探查后皮瓣順利成活；3例出現(xiàn)傷口不愈合，經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)引流，死骨摘除，內(nèi)固定取出后愈合。3例因合并跖骨缺損行髂骨瓣和腓骨瓣移植后骨折愈合，其中1例為跖骨骨不連，擇期行植骨后骨折愈合。供區(qū)Ⅰ期愈合，僅遺留線性瘢痕，愈合良好，有7例出現(xiàn)供區(qū)皮膚感覺減退。術(shù)后隨訪6～18個月，末次隨訪時皮瓣質(zhì)地柔軟、有彈性，皮瓣均恢復(fù)保護(hù)性感覺，患肢可負(fù)重行走，功能恢復(fù)良好；有8例皮瓣外觀臃腫影響穿鞋，行皮瓣二次整形。

2.2 典型病例

患者男，59歲，因車禍傷致左足踝部流血、畸形、活動受限6 h，于2017年8月入院，查體見左踝關(guān)節(jié)近端約10 cm處皮膚逆行撕脫至左足2～5趾近節(jié)，傷口污染嚴(yán)重，可見血管、神經(jīng)、肌腱及部分骨質(zhì)缺損，關(guān)節(jié)開放，皮膚挫傷嚴(yán)重，左足中足部及關(guān)節(jié)脫位(圖1a、b)。急診在腰硬聯(lián)合麻醉下行左足踝部清創(chuàng)，關(guān)節(jié)復(fù)位克氏針內(nèi)固定結(jié)合外固定支架固定，撕脫皮膚原位回植術(shù)(圖1c)。術(shù)后出現(xiàn)撕脫皮膚壞死(圖1d)，創(chuàng)面內(nèi)滲出明顯(圖1e)，分泌物培養(yǎng)示陰溝腸桿菌陰溝亞種。術(shù)后3周予以左足踝部壞死組織切除，擴(kuò)創(chuàng)，VSD技術(shù)吸引，創(chuàng)面肉芽組織生長良好(圖1f)。術(shù)后7周在腰硬聯(lián)合麻醉下行游離右股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)左足踝部創(chuàng)面，右大腿取皮左足部分創(chuàng)面植皮術(shù)(圖1g～i)，術(shù)后常規(guī)予以抗感染、抗凝、抗痙攣、止痛等對癥治療。皮瓣修復(fù)術(shù)后3周，傷口無紅腫、滲出，愈合良好，皮瓣成活后順利出院。術(shù)后隨訪8個月，皮瓣成活良好，皮瓣稍臃腫，無破潰，皮瓣感覺恢復(fù)至S2，足踝部關(guān)節(jié)活動良好，可正常負(fù)重行走(圖1j、k)。

a：受傷時創(chuàng)面情況；b：受傷后足正斜位X射線片；c：原位回植術(shù)后情況；d：撕脫皮膚回植術(shù)后皮膚壞死情況；e：清除壞死組織后創(chuàng)面滲出情況；f：VSD技術(shù)吸引后創(chuàng)面情況；g：股前外側(cè)皮瓣設(shè)計(jì)；h：皮瓣修復(fù)手術(shù)時創(chuàng)面情況及皮瓣切取情況；i：皮瓣修復(fù)術(shù)后即刻外觀；j：術(shù)后8個月足正面觀；k：術(shù)后8個月足側(cè)面觀

3 討論

3.1 感染性創(chuàng)面的特點(diǎn)及術(shù)前處理

足踝部嚴(yán)重軟組織損傷常常是由高能量損傷所致，本研究中大多數(shù)患者致傷原因是車禍、機(jī)械碾壓。此類損傷的特點(diǎn)是皮膚缺損面積大，常伴有骨、關(guān)節(jié)、肌腱、血管損傷，創(chuàng)面污染嚴(yán)重，再加上足踝部無豐富的肌肉組織，皮下即肌腱、骨骼，血供不豐富，易出現(xiàn)創(chuàng)面感染。本組25例患者全部為開放性損傷，創(chuàng)面有不同程度紅腫、滲出、骨及肌腱外露，其中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性20例，引起感染的細(xì)菌主要為革蘭氏陰性菌，以革蘭氏陰性桿菌為主，如銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌；而革蘭氏陽性菌主要為革蘭氏陽性球菌，如金黃色葡萄球菌[9]。這幾類細(xì)菌在自然界及健康者的皮膚、呼吸道和腸道中廣泛存在，是較為普遍的條件性致病菌。若皮膚喪失天然的保護(hù)屏障，易被上述細(xì)菌侵襲。本研究術(shù)前根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果使用敏感抗生素靜脈滴注，換藥時使用慶大霉素濕敷抑制細(xì)菌生長，以防止感染性創(chuàng)面形成，其臨床修復(fù)較為棘手，且對移植皮瓣成活極為不利。Morgan等[10]認(rèn)為術(shù)前創(chuàng)面情況直接關(guān)系到移植皮瓣的成活率，影響臨床效果。因此，術(shù)前應(yīng)對感染性創(chuàng)面認(rèn)真處理。本研究中有9例因創(chuàng)面滲出較多使用VSD技術(shù)吸引1周后予以換藥，以充分引流、消除水腫，增加創(chuàng)面的局部血流，減少創(chuàng)面內(nèi)的細(xì)菌數(shù)量，加快肉芽組織的生長速度，從而有效地促進(jìn)創(chuàng)面愈合[11]。此外，術(shù)前控制血糖、血壓和糾正貧血、低蛋白血癥，提高機(jī)體免疫力，利于皮瓣的成活，可有效避免感染，促進(jìn)傷口愈合，降低手術(shù)的危險性。

3.2 足踝部感染性創(chuàng)面修復(fù)皮瓣的選擇

足踝部主要功能是負(fù)重行走，足背皮膚薄且疏松，易于移動，有利于足踝部關(guān)節(jié)的屈伸活動，足底皮膚皮下組織厚，有利于吸收振蕩，便于負(fù)重行走。過去針對足踝部創(chuàng)面的治療，常采用長期換藥，待創(chuàng)面肉芽組織生長良好后游離植皮或采用鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)的方法，雖然可以閉合創(chuàng)面，但患者住院時間長、并發(fā)癥多，植皮與皮下組織容易粘連，影響肌腱滑動，且植皮后皮膚不耐磨，容易破潰，鄰近皮瓣能修復(fù)的面積小，血供不夠充足，抗感染能力有限，使足部功能受到較大影響。因此，在足踝部創(chuàng)面的修復(fù)中應(yīng)根據(jù)解剖和生理特點(diǎn)選擇不同的修復(fù)方法。1984年，我國學(xué)者徐達(dá)傳等[12]、羅力生等[13]首先報道股前外側(cè)皮瓣的解剖學(xué)和臨床應(yīng)用。目前股前外側(cè)穿支皮瓣已成為修復(fù)組織缺損的常用皮瓣之一，臨床上稱之為“萬能皮瓣”[14-15]。

足踝部易受到高能量暴力損傷，且因足踝部無豐富的肌肉組織，皮下即肌腱、骨骼，血供不豐富，容易造成局部感染，創(chuàng)面修復(fù)時需要皮瓣有充足的血供，或者采用肌皮瓣來填塞死腔，從而控制感染。血供豐富的皮瓣覆蓋創(chuàng)面可有效控制局部感染，為了增加皮瓣的血供，臨床上有兩種方法：①將皮瓣穿支血管蒂與皮瓣以外的遠(yuǎn)處受區(qū)血管進(jìn)行吻合，稱為外增壓[16]；②將皮瓣穿支血管蒂與皮瓣內(nèi)部自身血管蒂的另一個分支進(jìn)行吻合，稱為內(nèi)增壓或渦輪增壓[17]。1992年，美國Core等[18]首先通過渦輪增壓的方法來增加皮瓣血供。本研究有5例采用了內(nèi)增壓的方式，即將皮瓣內(nèi)的多個分支進(jìn)行吻合，串聯(lián)成一個蒂多個分支的皮瓣，從而增加皮瓣的血供。由于肌皮瓣血運(yùn)豐富，肌肉填塞空腔，消滅了局部死腔，減少了感染的發(fā)生，抗感染作用好，血供豐富的皮瓣修復(fù)感染性創(chuàng)面已得到臨床肯定[19]。本組病例中有5例患者采用股前外側(cè)肌皮瓣來修復(fù)足踝部感染性創(chuàng)面，效果較好。

3.3 手術(shù)應(yīng)注意的事項(xiàng)

應(yīng)用股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)足踝部感染性創(chuàng)面是臨床上一種有效的方法。為了確保手術(shù)成功及獲得預(yù)期療效，需注意以下幾點(diǎn)：①皮瓣修復(fù)術(shù)前，需將壞死組織徹底清除，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，對于滲出較多的創(chuàng)面使用VSD技術(shù)吸引并持續(xù)沖洗1周，同時使用敏感抗生素治療，待創(chuàng)面相對清潔，創(chuàng)面無明顯滲出時方可進(jìn)行皮瓣移植。②術(shù)前常規(guī)使用超聲多普勒血流探測儀定位穿支點(diǎn)并標(biāo)記，對于第1次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)脛前、脛后動脈均損傷，術(shù)前需行血管造影檢查了解受區(qū)血管情況。③術(shù)中需充分評估受區(qū)創(chuàng)面及血管情況，若創(chuàng)面內(nèi)有空腔或骨缺損，需攜帶部分肌肉填塞空腔及骨缺損。受區(qū)血管吻合口需離炎性創(chuàng)面2 cm左右，保證受區(qū)血管床條件良好。④切取皮瓣時一般采用順行切取法，先切開皮瓣內(nèi)側(cè)，于深筋膜層直視下探查確定存在穿支進(jìn)入皮瓣、穿支血管口徑適宜時再完全切取皮瓣。⑤分離穿支時注意攜帶小部分肌袖保護(hù)穿支，以減少穿支血管痙攣的發(fā)生。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)股神經(jīng)肌支在兩個穿支之間穿過，無法分出時，可將肌支在入肌點(diǎn)附近剪斷后重新吻合。⑥在顯微鏡下吻合血管時若發(fā)現(xiàn)穿支動脈血管口徑與受區(qū)動脈血管口徑相差較大，可將較細(xì)的動脈剪成魚口狀，增大血管口徑后予以吻合，或者采用端側(cè)吻合法及靜脈橋接的方式進(jìn)行吻合，術(shù)中注意將血管內(nèi)膜外翻，以確保血管吻合質(zhì)量。⑦皮瓣移植后，皮瓣下需放置多根橡皮半管充分引流。⑧術(shù)后抬高患肢，石膏外固定制動，予以燈烤保暖。⑨術(shù)后常規(guī)行抗感染、抗凝、抗血管痙攣、止痛等處理，并行專科護(hù)理，密切觀察皮瓣血運(yùn)情況，謹(jǐn)防血管危象發(fā)生。⑩對于膚色白或膚色較黑的患者，觀察皮瓣顏色及毛細(xì)血管反應(yīng)比較困難，可在皮瓣上作小切口，肝素棉球濕敷觀察小切口滲血情況，若皮瓣上切口滲血紅潤、滲血明顯，說明皮瓣血運(yùn)良好，若皮瓣切口滲血緩慢，說明存在動脈供血不足，若皮瓣切口滲血快、血液顏色暗，說明存在靜脈回流不暢，均需要及時予以處理。

綜上所述，股前外側(cè)穿支皮瓣血供豐富，可設(shè)計(jì)成嵌合肌皮瓣或內(nèi)增壓型皮瓣，抗感染能力強(qiáng)，可有效地控制感染，應(yīng)用股前外側(cè)穿支皮瓣不同術(shù)式修復(fù)足踝部感染性創(chuàng)面可獲得滿意的臨床療效，是臨床修復(fù)感染性創(chuàng)面的一種理想選擇。