低濃度局部麻醉藥物分娩鎮(zhèn)痛對第二產(chǎn)程可疑型電子胎心監(jiān)護(hù)的母兒結(jié)局的影響

曾慧倩?張慧珠?何平?賴毓冕

【摘要】目的 研究低濃度局部麻醉藥物分娩鎮(zhèn)痛在第二產(chǎn)程出現(xiàn)可疑型電子胎心監(jiān)護(hù)（EFM）時對母兒近期結(jié)局的影響。方法 選擇定期產(chǎn)檢、單胎頭位足月分娩且第二產(chǎn)程出現(xiàn)可疑型EFM的1179例產(chǎn)婦為研究對象，通過傾向性評分匹配選取使用分娩鎮(zhèn)痛的232例產(chǎn)婦為鎮(zhèn)痛組，未使用分娩鎮(zhèn)痛的232例產(chǎn)婦為非鎮(zhèn)痛組，比較2組產(chǎn)婦及新生兒近期結(jié)局。結(jié)果 鎮(zhèn)痛組中產(chǎn)婦的產(chǎn)鉗助產(chǎn)率為51.3%，新生兒住院率為13.8%，新生兒輕度酸血癥發(fā)生率為53.4%，均高于非鎮(zhèn)痛組，且住院時間也比非鎮(zhèn)痛組延長（P均<0.05）。2組間會陰側(cè)切率、產(chǎn)后出血量、嚴(yán)重會陰裂傷、會陰傷口愈合不良、羊水污染及新生兒窒息、新生兒重度酸血癥、新生兒肺炎、呼吸窘迫綜合征、缺血缺氧性腦病發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），2組新生兒ICU入住率比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。第二產(chǎn)程可疑型EFM的類型包括頻發(fā)早期減速、頻發(fā)變異減速、持續(xù)胎心過速和延長減速，在鎮(zhèn)痛組及非鎮(zhèn)痛組的分布比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。Logistic回歸分析顯示分娩鎮(zhèn)痛增加產(chǎn)鉗助產(chǎn)及新生兒輕度酸血癥的風(fēng)險（OR分別為2.412、1.733，P均< 0.05），但不增加新生兒窒息發(fā)生的風(fēng)險（P > 0.05）。結(jié)論 低濃度局部麻醉藥物分娩鎮(zhèn)痛第二產(chǎn)程出現(xiàn)可疑型EFM時需對產(chǎn)婦積極處理，低濃度局部麻醉藥物分娩鎮(zhèn)痛不會增加母親及新生兒的嚴(yán)重不良結(jié)局。

【關(guān)鍵詞】分娩鎮(zhèn)痛;第二產(chǎn)程;電子胎心監(jiān)護(hù);不良結(jié)局;麻醉藥物;助產(chǎn)

Effect of low-dose epidural analgesia on maternal and fetal outcomes of women with nonreassuring fetal heart rate tracing in the second stage of labor： a case-control study based on propensity score-matched analysis Zeng Huiqian， Zhang Huizhu， He Ping， Lai Yumian. Department of Gynecology and Obstetrics， Guangzhou Women and Childrens Medical Center， Guangzhou 510623， China

Corresponding author， Lai Yumian， E-mail： lym7105@ 126. com

【Abstract】Objective To evaluate the effect of epidural analgesia using low-concentration local anesthetics on the short-term maternal and fetal outcomes of the women with nonreassuring fetal heart rate tracing in the second stage of labor. Methods 1179 pregnant women who had regular prenatal visit were recruited into the study. All participants were singleton term vaginal deliveries with cephalic presentation and had nonreassuring fetal heart rate tracing during the second stage of labor. After propensity score-matched analysis， 232 subjects with epidural analgesia were allocated into the analgesia group and 232 cases without epidural analgesia during labor were assigned into the non-analgesia group. The short-term maternal and fetal outcomes were statistically compared between two groups. Results In the analgesia group， the incidence rates of forceps delivery， neonatal admission and umbilical cord blood pH < 7.2 were 51.3%， 13.8% and 53.4%， respectively， and the length of maternal hospitalization stay was 3.40 d， which were all significantly higher than those in the non-analgesia group （all P < 0.05）. However， the episiotomy rate， postpartum hemorrhage， severe perineal laceration， poor perineal wound healing， meconium-stained amniotic fluid， neonatal asphyxia， neonatal umbilical cord blood pH < 7.0 and neonatal morbidities including pneumonia， respiratory distress syndrome and hypoxic ischemic encephalopathy did not significantly differ between two groups （all P > 0.05）. The neonatal intensive care unit （ICU） admission rate also did not significantly differ between two groups （P > 0.05）. The distributions of four types of nonreassuring fetal heart rate tracing in the second stage of labor including recurrent early deceleration， recurrent variable deceleration， tachycardia and prolonged deceleration did not significantly differ between two groups （all P > 0.05）. Logistic regression analysis showed that epidural analgesia significantly increased the risk of forceps delivery and neonatal umbilical blood pH < 7.2 in pregnant women with nonreassuring fetal heart rate tracing during the second stage of labor （OR = 2.412 and 1.733， both P < 0.05）， whereas did not increase the risk of neonatal asphyxia （P > 0.05）. Conclusion Epidural analgesia does not increase the risk of severe maternal and neonatal outcomes if active managements are implemented when nonreassuring fetal heart rate tracing occurs in the second stage of labor.

【Key words】Epidural analgesia;Second stage of labor;Nonreassuring fetal heart rate tracing;

Adverse outcome;Anesthetics;Forceps delivery

在臨床實踐中，我國大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)均按照中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會推薦，使用電子胎心監(jiān)護(hù)（EFM）圖形的三級判讀系統(tǒng)來評估產(chǎn)時胎兒宮內(nèi)狀況[1-2]。但在EFM圖形三級判讀系統(tǒng)中的可疑型EFM（即Ⅱ類EFM）與母兒結(jié)局的關(guān)系受諸多因素影響。近年來，我院實施全產(chǎn)程低濃度局部麻醉藥物硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛。本文通過病例對照研究對我院第二產(chǎn)程中出現(xiàn)可疑型EFM的病例進(jìn)行分析，以了解分娩鎮(zhèn)痛是否對產(chǎn)程中出現(xiàn)可疑型EFM的產(chǎn)婦陰道分娩不良結(jié)局的發(fā)生造成影響，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

選擇2020年1月1日至2020年5月31日在我院定期產(chǎn)檢、第二產(chǎn)程中實施連續(xù)EFM的1179例產(chǎn)婦為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①單胎;②足月分娩;③頭位;④第二產(chǎn)程出現(xiàn)可疑型EFM。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕期合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病;②胎兒發(fā)育異常;③產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。根據(jù)產(chǎn)婦是否在產(chǎn)程中實施分娩鎮(zhèn)痛分為鎮(zhèn)痛組及非鎮(zhèn)痛組。在研究期間，共收集符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的接受分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦（鎮(zhèn)痛組）945例，未接受分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦（非鎮(zhèn)痛組） 234例，由于2組人群一般特征差異明顯（見結(jié)果部分），故采用傾向性評分匹配（PSM）按1∶1匹配，選取2組各232例病例進(jìn)行母兒結(jié)局比較。

二、鎮(zhèn)痛方法

鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦分娩時采用硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛（PCEA）：當(dāng)產(chǎn)婦有分娩鎮(zhèn)痛要求時，由產(chǎn)房麻醉師評估，排除椎管內(nèi)麻醉禁忌證后，由助產(chǎn)士開放靜脈通道，輸注乳酸林格注射液，于L2-3穿刺向上置管，控制麻醉平面T10以下，硬膜外腔注射0.1%羅哌卡因+ 5 μg舒芬太尼+生理鹽水共10 ml，鎮(zhèn)痛泵調(diào)節(jié)負(fù)荷量6 ml，持續(xù)量6 ml/h，自控量8 ml/15 min，鎮(zhèn)痛維持總劑量為0.0625%羅哌卡因+ 0.4 μg舒芬太尼共240 ml。分娩鎮(zhèn)痛持續(xù)至分娩結(jié)束，第二產(chǎn)程不停止鎮(zhèn)痛。分娩結(jié)束后由助產(chǎn)士調(diào)整鎮(zhèn)痛泵參數(shù)，維持產(chǎn)后鎮(zhèn)痛1 d。

三、產(chǎn)程處理

我院產(chǎn)房根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)指南及教科書，制定本院正常分娩產(chǎn)程處理規(guī)范，對陰道分娩的產(chǎn)婦進(jìn)行同質(zhì)化處理。產(chǎn)程中出現(xiàn)異常情況給予相應(yīng)治療，如出現(xiàn)產(chǎn)時發(fā)熱給予退熱、支持治療及感染指標(biāo)檢查，出現(xiàn)可疑型EFM按照《電子胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)用專家共識》給予相應(yīng)宮內(nèi)復(fù)蘇措施及持續(xù)監(jiān)護(hù)，宮縮過頻者給予停用縮宮素及抑制宮縮藥物等處理等[1]。經(jīng)處理后恢復(fù)正常，符合陰道試產(chǎn)條件者繼續(xù)試產(chǎn)。根據(jù)我國《剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識（2014）》，產(chǎn)程中出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征者中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，并排除于本研究人群[3]。第二產(chǎn)程異常情況經(jīng)處理后，符合《陰道手術(shù)助產(chǎn)指南（2016）》助產(chǎn)指征者，進(jìn)行鉗產(chǎn)結(jié)束分娩[4]。胎兒娩出后即抽取臍動脈血進(jìn)行臍血血氣分析。

四、研究方法

1. 可疑型EFM判讀

第二產(chǎn)程EFM由通信作者本人根據(jù)美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）及中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)學(xué)會制定的EFM指南判讀確定[1-2]。可疑型EFM時間占比的計算為可疑型EFM出現(xiàn)的時間（min）/第二產(chǎn)程時間（min），以百分?jǐn)?shù)表示。

2. 資料收集

采用回顧性病例對照研究方法，收集2組產(chǎn)婦的年齡、孕產(chǎn)次、分娩孕周、分娩時BMI、是否有妊娠合并癥、是否計劃分娩及是否采用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛等資料。

3. 分娩結(jié)局

主要結(jié)局為產(chǎn)鉗助產(chǎn)、新生兒窒息及新生兒臍血pH < 7.2;次要結(jié)局為產(chǎn)后出血量、會陰側(cè)切及羊水糞染、新生兒住院、低阿普加評分、新生兒臍血pH < 7.0、新生兒ICU入住率、新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）、新生兒肺炎和新生兒缺血缺氧性腦病（HIE）。其中新生兒窒息定義為新生兒1 min和（或）5 min阿普加評分< 8分且新生兒臍血pH < 7.2;低阿普加評分定義為新生兒1 min和（或）5 min阿普加評分< 8分。新生兒輕度酸血癥定義為新生兒臍血pH < 7.2且≥7.0，新生兒重度酸血癥定義為新生兒臍血pH <7.0。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量變量以表示，分類變量以例（%）表示。定量變量組間比較采用獨立樣本t檢驗;分類變量組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法或Mann-Whitney U檢驗。采用PSM平衡與結(jié)局有關(guān)的協(xié)變量（是否高齡、是否經(jīng)產(chǎn)婦、分娩孕周、產(chǎn)婦分娩時BMI、是否有妊娠合并癥和新生兒出生體質(zhì)量），設(shè)定卡鉗值為0.02，采用1∶1最鄰近匹配法匹配。匹配后數(shù)據(jù)采用logistic回歸分析主要結(jié)局與是否鎮(zhèn)痛的相關(guān)性，其中是否產(chǎn)鉗助產(chǎn)、是否新生兒窒息及新生兒臍血pH < 7.20為主要結(jié)局，第一產(chǎn)程時限、第二產(chǎn)程時限、產(chǎn)時體溫> 38.0℃、使用縮宮素及分娩鎮(zhèn)痛為校正的協(xié)變量。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、第二產(chǎn)程可疑型EFM鎮(zhèn)痛組及非鎮(zhèn)痛組的基線資料比較

在第二產(chǎn)程出現(xiàn)可疑型EFM的產(chǎn)婦里，采用分娩鎮(zhèn)痛者遠(yuǎn)多于未采用分娩鎮(zhèn)痛者（945例vs. 234例）。2組產(chǎn)婦的年齡、是否有妊娠合并癥及是否計劃分娩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05），但鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦中經(jīng)產(chǎn)婦比例遠(yuǎn)低于非鎮(zhèn)痛組（19.8% vs. 35.0%，P < 0.001），鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦較非鎮(zhèn)痛組更晚分娩（39.55周 vs. 39.25周，P < 0.001）、擁有更高的BMI（26.0 kg/m2 vs. 25.2 kg/m2，P = 0.001）。鎮(zhèn)痛組分娩的新生兒較非鎮(zhèn)痛組平均體質(zhì)量更高（3211.6 g vs. 3137.8 g，P = 0.012），見表1。

由于上述基線資料的差異，可能導(dǎo)致分娩結(jié)局的統(tǒng)計結(jié)果發(fā)生偏倚，故研究者采用PSM對研究對象進(jìn)行匹配，2組經(jīng)匹配后基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05），見表2。

二、第二產(chǎn)程可疑型EFM鎮(zhèn)痛組及非鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦的產(chǎn)程情況及分娩結(jié)局比較

1. 2組產(chǎn)程情況及母體結(jié)局比較

鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程經(jīng)歷的時間均長于非鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦（P均< 0.05）。30.6%鎮(zhèn)痛組的產(chǎn)婦均在產(chǎn)程中出現(xiàn)發(fā)熱，而非鎮(zhèn)痛組僅有4.3%產(chǎn)婦體溫超過38.0℃，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.001）。鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦在產(chǎn)程中需要使用縮宮素加強宮縮者占52.2%，較非鎮(zhèn)痛組的36.6%增加（P = 0.001）。第二產(chǎn)程出現(xiàn)可疑型EFM時51.3%鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦需要通過產(chǎn)鉗助產(chǎn)結(jié)束分娩，而非鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦則有26.3%需要通過產(chǎn)鉗助產(chǎn)結(jié)束分娩（P < 0.001）。鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦住院時間比非鎮(zhèn)痛組長（P < 0.001），2組產(chǎn)婦的會陰側(cè)切率、產(chǎn)后出血量及會陰傷口愈合不良的比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05），鎮(zhèn)痛組僅有1例會陰嚴(yán)重裂傷，見表3。

2. 2組產(chǎn)婦助產(chǎn)指征分布

2組產(chǎn)婦需要助產(chǎn)的指征主要為可疑型EFM經(jīng)處理后仍出現(xiàn)的胎心異常，鎮(zhèn)痛組另有2例血性羊水，2例不合并胎心異常的羊水Ⅲ度污染及1例第二產(chǎn)程延長需產(chǎn)鉗助產(chǎn);非鎮(zhèn)痛組則另有1例血性羊水需產(chǎn)鉗助產(chǎn)結(jié)束分娩，見表4。由于除因胎心異常外其余產(chǎn)鉗助產(chǎn)指征病例數(shù)均較少，未進(jìn)行組間差異的統(tǒng)計學(xué)分析。

3. 2組新生兒結(jié)局比較

當(dāng)?shù)诙a(chǎn)程出現(xiàn)可疑型EFM，經(jīng)過適當(dāng)處理后陰道分娩的產(chǎn)婦無論是否采用分娩鎮(zhèn)痛，新生兒羊水污染、新生兒窒息、新生兒低阿普加評分及新生兒重度酸血癥的比例在組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05）。雖然鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦所分娩的新生兒住院率高于非鎮(zhèn)痛組（P < 0.05），但新生兒入住ICU的比例及新生兒發(fā)生RDS、肺炎和HIE的比例在組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05）。鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦所分娩的新生兒輕度酸血癥的發(fā)生率高于非鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦分娩的新生兒（P < 0.001），見表5。

4. 分娩鎮(zhèn)痛對第二產(chǎn)程EFM類型的影響

鎮(zhèn)痛組發(fā)生持續(xù)胎心過速及頻發(fā)早期減速比例高于非鎮(zhèn)痛組，非鎮(zhèn)痛組發(fā)生頻發(fā)變異減速及延長減速較常見，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P = 0.396），見圖1。

5. 主要結(jié)局的logistic回歸分析

Logistic回歸分析顯示，校正第一產(chǎn)程時限、第二產(chǎn)程時限、產(chǎn)時體溫> 38 ℃及使用縮宮素的混雜因素影響后，鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦需要產(chǎn)鉗助產(chǎn)的風(fēng)險較非鎮(zhèn)痛組增加1.412倍（OR = 2.412，P < 0.001），新生兒發(fā)生輕度酸血癥風(fēng)險也較非鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦分娩的新生兒高（OR = 1.733，P = 0.011）。但2組發(fā)生新生兒窒息風(fēng)險相近（OR = 1.616，P = 0.505），見表6。

討論

產(chǎn)時EFM用于監(jiān)測胎兒宮內(nèi)安危已證實可減少新生兒并發(fā)癥如抽搐、腦性癱瘓、胎死宮內(nèi)的發(fā)生。EFM的判讀采用ACOG指南推薦的三級評價系統(tǒng)，分為Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ類[2]。Jackson等（2011年）報道，Ⅱ類EFM為可疑型EFM，在產(chǎn)程中的發(fā)生率可高達(dá)84%。有研究者認(rèn)為可疑型EFM與新生兒結(jié)局并不存在必然聯(lián)系[5]。但Cahill等（2012年）報道，進(jìn)入第二產(chǎn)程后更容易出現(xiàn)可疑型EFM，新生兒不良結(jié)局的發(fā)生率相應(yīng)增加。前期研究結(jié)果也證實第二產(chǎn)程可疑型EFM會增加母兒近期不良結(jié)局的發(fā)生[6]。

近年對分娩鎮(zhèn)痛是否在產(chǎn)程中增加母兒不良結(jié)局的爭議越來越多。一項回顧性研究顯示，使用分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦第一、第二產(chǎn)程較未使用分娩鎮(zhèn)痛者延長，使用縮宮素比例、助產(chǎn)率及新生兒1 min阿普加評分<7分發(fā)生率均較未使用分娩鎮(zhèn)痛者升高;而新生兒酸血癥、新生兒干預(yù)率在組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[7]。改良分娩鎮(zhèn)痛的方案如在硬膜外鎮(zhèn)痛時使用低濃度的局部麻醉藥，可改善這些不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。我院已根據(jù)2016年美國麻醉師協(xié)會更新的指南全面實施全產(chǎn)程低濃度局部麻醉藥物的鎮(zhèn)痛方案，并在產(chǎn)程過程中對所有活產(chǎn)分娩產(chǎn)婦進(jìn)行連續(xù)性EFM監(jiān)測。可疑型EFM轉(zhuǎn)歸多變，受諸多因素影響，其中分娩鎮(zhèn)痛對第二產(chǎn)程可疑型EFM的母兒結(jié)局影響目前尚未見有研究探討。

本研究中，第二產(chǎn)程出現(xiàn)可疑型EFM的產(chǎn)婦中，鎮(zhèn)痛組產(chǎn)程時間更長，使用縮宮素的比例更高，且更容易出現(xiàn)產(chǎn)時發(fā)熱。已有不少研究證實這些產(chǎn)程特征的出現(xiàn)與分娩鎮(zhèn)痛的實施有關(guān)[7]。即使在使用目前指南推薦的低濃度局部麻醉藥物鎮(zhèn)痛方案后仍未能消除分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程時限、縮宮素使用及產(chǎn)時發(fā)熱等因素的影響[8-9]。這些因素本身也是引起可疑型EFM的危險因素[10]。Martin等（2015年） 報道，一般人群分娩的助產(chǎn)率約為3.3%，說明第二產(chǎn)程可疑型EFM的出現(xiàn)增加了助產(chǎn)分娩的風(fēng)險。本研究中，當(dāng)?shù)诙a(chǎn)程出現(xiàn)可疑型EFM，鎮(zhèn)痛組的產(chǎn)鉗助產(chǎn)率高達(dá)51.3%，而非鎮(zhèn)痛組的產(chǎn)鉗助產(chǎn)率為26.3%。對于產(chǎn)鉗助產(chǎn)指征的分析顯示，在第二產(chǎn)程出現(xiàn)可疑型EFM最終需要使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)結(jié)束分娩，絕大多數(shù)是因為可疑型EFM經(jīng)觀察處理后仍然持續(xù)存在甚至進(jìn)展為Ⅲ類EFM，達(dá)到產(chǎn)鉗助產(chǎn)指征，由于2組產(chǎn)鉗助產(chǎn)率存在差異，考慮使用分娩鎮(zhèn)痛增加了可疑型EFM產(chǎn)婦分娩時助產(chǎn)的風(fēng)險。另外，鎮(zhèn)痛組住院時間較非鎮(zhèn)痛組延長，考慮與鎮(zhèn)痛組產(chǎn)鉗助產(chǎn)率較高，產(chǎn)婦產(chǎn)后住院時間較長有關(guān)。但是2組產(chǎn)婦其他的圍產(chǎn)結(jié)局包括產(chǎn)后出血量、嚴(yán)重會陰裂傷比例及會陰愈合不良的比例均接近。在新生兒結(jié)局方面，鎮(zhèn)痛組新生兒輕度酸血癥的風(fēng)險及新生兒住院的比例較高，但其余的新生兒結(jié)局與未接受分娩鎮(zhèn)痛者相近。

本研究進(jìn)一步分析了分娩鎮(zhèn)痛實施與否情況下可疑型EFM的不同類型分布情況，結(jié)果顯示2組產(chǎn)婦可疑型EFM類型分布差別不大，而由于鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦產(chǎn)時發(fā)熱比例較高，因而持續(xù)胎心過速的比例亦較高。Cahill等（2012年）報道可疑型EFM類型里延長減速、持續(xù)胎心過速和頻發(fā)變異減速與新生兒酸血癥關(guān)系密切。Logistic分析納入了產(chǎn)程時限、產(chǎn)時發(fā)熱及縮宮素使用的因素以后，分娩鎮(zhèn)痛仍然增加了產(chǎn)鉗助產(chǎn)率和新生兒輕度酸血癥的發(fā)生率，但對新生兒窒息率無明顯影響。雖然2組間可疑EFM類型分布接近，但由于分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程時限、產(chǎn)時發(fā)熱等因素的影響，最終鎮(zhèn)痛組的新生兒酸血癥發(fā)生率仍有所增加。根據(jù)國內(nèi)外指南推薦，產(chǎn)程中出現(xiàn)可疑型EFM，處理方案遵循“評估→監(jiān)測→宮內(nèi)復(fù)蘇→再評估”的策略，在第二產(chǎn)程下，再評估流程更為急迫。筆者分析，第二產(chǎn)程可疑型EFM的出現(xiàn)，加上分娩鎮(zhèn)痛下較高的產(chǎn)時發(fā)熱率及第二產(chǎn)程時限的增加，迫使產(chǎn)科醫(yī)師采用更積極的處理方案應(yīng)對，利用產(chǎn)鉗助產(chǎn)盡早娩出胎兒，而非繼續(xù)期待，故新生兒窒息發(fā)生率并未比未使用分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦增加。雖然鎮(zhèn)痛組新生兒輕度酸血癥比例上升，但是Leuthner等（2004年）報道，輕度酸血癥與新生兒遠(yuǎn)期不良結(jié)局如腦部損害關(guān)系不明確，甚至有增加腦部血流的保護(hù)作用。新生兒重度酸血癥與新生兒RDS等不良結(jié)局有關(guān)[11]。本研究新生兒重度酸血癥發(fā)生率在組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且新生兒RDS、HIE均僅有1例，發(fā)生于非鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦。本研究表明，第二產(chǎn)程出現(xiàn)可疑EFM時，是否實施分娩鎮(zhèn)痛并不增加嚴(yán)重的新生兒不良結(jié)局。至于鎮(zhèn)痛組產(chǎn)婦新生兒住院率較非鎮(zhèn)痛組更高，根據(jù)筆者觀察這多數(shù)因為新生兒出現(xiàn)呼吸急促或呼氣性呻吟，需進(jìn)行呼吸支持及進(jìn)一步監(jiān)護(hù)，可能與分娩鎮(zhèn)痛導(dǎo)致的產(chǎn)時發(fā)熱增加有關(guān)，新生兒入住NICU的比例在組間比較差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。由此可見，第二產(chǎn)程出現(xiàn)可疑型EFM只要經(jīng)過積極處理，不明顯增加母親產(chǎn)后并發(fā)癥，且嚴(yán)重的新生兒不良結(jié)局包括新生兒窒息及嚴(yán)重新生兒酸血癥的發(fā)生風(fēng)險，不會因分娩鎮(zhèn)痛而提高。

推廣無痛分娩是國家衛(wèi)生健康委員會為提升孕產(chǎn)婦舒適化分娩體驗的一項重要舉措，也是社會文明進(jìn)步的體現(xiàn)。本研究顯示，目前鎮(zhèn)痛方案下，通過及時助產(chǎn)分娩，積極處理第二產(chǎn)程可疑型EFM，并不增加母親及新生兒嚴(yán)重不良結(jié)局。但是產(chǎn)鉗助產(chǎn)率的增加會相應(yīng)增加母體損傷，有待不斷改善鎮(zhèn)痛方案，在保證有效緩解分娩疼痛的同時減少對產(chǎn)程的影響，改善母體不良結(jié)局?？梢尚虴FM的轉(zhuǎn)歸多變，是在產(chǎn)程處理中的難點，本研究結(jié)果可為產(chǎn)程中使用分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦如何應(yīng)對可疑型EFM提供一定的參考。但本研究作為一個樣本量不大的回顧性研究，不可避免會出現(xiàn)混雜因素的影響和結(jié)果的偏倚。期望未來可以通過前瞻性的隨機對照研究進(jìn)一步探討分娩鎮(zhèn)痛與可疑型EFM的類型、持續(xù)時間及分娩結(jié)局間的關(guān)系。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 楊慧霞，李笑天，王子蓮，賀晶，范玲，李博雅，朱毓純，鄒麗穎，彭婷.電子胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)用專家共識.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志， 2015，18（7）： 486-490.

[2] American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 106： Intrapartum fetal heart rate monitoring： nomenclature， interpretation， and general management principles. Obstet Gynecol， 2009， 114（1）：192-202.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識（2014）.中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（10）：721-724.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.陰道手術(shù)助產(chǎn)指南（2016）.中華婦產(chǎn)科雜志，2016，51（8）：565-567.

[5] Triebwasser JE， Colvin R， Macones GA， Cahill AG. Non-reassuring fetal status in the second stage of labor： fetal monitoring features and association with neonatal outcomes. Am J Perinatol， 2016， 33（7）：665-670.

[6] 賴毓冕，曾慧倩，陳艷雯.第二產(chǎn)程可疑型胎心監(jiān)護(hù)與母兒近期結(jié)局的研究.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志， 2018，28（21）： 93-96.

[7] Naito Y， Ida M， Yamamoto R， Tachibana K， Kinouchi K. The effect of labor epidural analgesia on labor， delivery， and neonatal outcomes： a propensity score-matched analysis in a single Japanese institute. JA Clin Rep， 2019， 5（1）：40.

[8] Lipschuetz M， Nir EA， Cohen SM， Guedalia J， Hochler H， Amsalem H， Karavani G， Hochner-Celnikier D， Unger R， Yagel S. Cervical dilation at the time of epidural catheter insertion is not associated with the degree of prolongation of the first or second stages of labor， or the rate of instrumental vaginal delivery. Acta Obstet Gynecol Scand， 2020， 99（8）：1039-1049.

[9] Zeng H， Guo F， Lin B， Liu L， Wei W， He P， Lai Y. The effects of epidural analgesia using low-concentration local anesthetic during the entire labor on maternal and neonatal outcomes： a prospective group study. Arch Gynecol Obstet， 2020， 301（5）：1153-1158.

[10] Ganer Herman H， Tamayev L， Houli R， Miremberg H， Bar J， Kovo M. Risk factors for nonreassuring fetal heart rate tracings after artificial rupture of membranes in spontaneous labor. Birth， 2018， 45（4）：393-398.

[11] Sabol BA， Caughey AB. Acidemia in neonates with a 5-minute Apgar score of 7 or greater - What are the outcomes？ Am J Obstet Gynecol， 2016， 215（4）：486.e1-486.e4866.

（收稿日期：2021-03-16）

（本文編輯：林燕薇）